Opciones de Tratamiento No Quirúrgico para Afecciones Ortopédicas Comunes

por John Watson, MD MS, ATC/L, RMSK

¿Qué es lo que hace de nuevo? Como fisiatra, esta es una pregunta que recibo con bastante frecuencia. Mi especialidad se llama Medicina Física y Rehabilitación (PM& R) y estamos especializados en restaurar la función y el movimiento y mejorar el dolor sin cirugía. Mi objetivo es maximizar el rendimiento sin importar la edad o las circunstancias. Los fisiatras son expertos en el diagnóstico y tratamiento de afecciones que afectan a las articulaciones, los nervios y los músculos en los que los síntomas son dolor, entumecimiento o debilidad. PM& R es una mezcla de ortopedia, neurología y medicina general y el campo ha crecido muy rápidamente en los últimos años. Mi área de enfoque específica se llama columna vertebral no quirúrgica y medicina deportiva. Al centrarse en la función y la atención no quirúrgica, un fisiatra tiene una gran demanda para el tratamiento de atletas, trabajadores lesionados, baby boomers y ancianos. Personalmente, he buscado capacitación adicional para utilizar la última tecnología tanto para diagnosticar como para tratar una amplia variedad de afecciones, como artritis, estenosis espinal, ciática, tendinitis, bursitis y síndrome del túnel carpiano, por nombrar algunos. Esta tecnología incluye electromiografía (EMG/NCV), interpretación de resonancia magnética, Ultrasonido de diagnóstico e inyecciones guiadas por rayos X y guiadas por ultrasonido.

Inyecciones en las articulaciones
Las afecciones de las articulaciones son un problema común en los pacientes que presentan OCI y, por supuesto, la mayoría de los pacientes preferirían evitar la cirugía si fuera posible. La mayoría de las personas con artritis pueden utilizar tratamientos no quirúrgicos hasta que sea necesario un reemplazo total de la articulación. Las inyecciones de esteroides se han utilizado durante mucho tiempo y son excelentes para brindar alivio a corto plazo. Los esteroides (también conocidos como cortisona) son un antiinflamatorio muy fuerte y se combinan con lidocaína, que es un medicamento anestésico de acción rápida. Esta inyección es excelente para el alivio inmediato del dolor y el objetivo es obtener varias semanas o varios meses de alivio terapéutico a largo plazo. Realizo personalmente todas mis inyecciones en las articulaciones con guía de ultrasonido que permite una colocación 100% precisa cada vez. También permite que la inyección sea menos dolorosa y más valiosa para el diagnóstico. La inyección intraarticular de cadera es una inyección muy importante, ya que los médicos no pueden inyectar este “ciego”. La articulación es bastante profunda y, por lo tanto, no podemos realizar esto sin guía de rayos X o ultrasonido. Con la guía de rayos X, puedo colocar con precisión la inyección en la articulación utilizando un fluoroscopio y un tinte de contraste (consulte la figura 1). Este es un procedimiento muy preciso, pero incluye el riesgo adicional y las molestias adicionales para el paciente. La guía de ultrasonido permite que el procedimiento se realice directamente en el consultorio, evitando tanto la radiación como el tinte de contraste. Existen algunas opciones a largo plazo para inyecciones en las articulaciones, incluida la viscosuplementación. Esto es a lo que algunos de mis pacientes se han referido como “chupitos de gallo” y “grasa de pollo”. El principal medicamento que se inyecta es un derivado de ácido hialurónico que puede provenir de peines de gallo o cultivarse de forma natural en un entorno controlado. El ácido hialurónico es una sustancia natural en el líquido articular y, por lo tanto, podemos inyectarlo cada seis meses para ayudar a las personas a mejorar su dolor y función. Uno de los medicamentos más nuevos en esta categoría se llama Gelsyn-3 y se deposita en la articulación de la rodilla una vez a la semana durante tres semanas para reponer la articulación artrítica e inflamada. Nuevas opciones están llegando a estar disponibles, incluyendo PRP (plasma rico en plaquetas) y células madre, que actualmente no están cubiertas por la mayoría de los planes de seguro. En los próximos años sospecho que habrá nuevas técnicas regenerativas que pueden ser más efectivas que nuestras opciones actuales y OCI continuará a la vanguardia de este movimiento.

Procedimientos de columna vertebral
Como especialista en columna vertebral no quirúrgico, mi trabajo es encontrar con precisión lo que denominamos el “generador de dolor”. Se me conoce por decir, “No hay tal cosa como dolor de espalda”, lo que puede sonar confuso para alguien que ha sufrido dolor de espalda, pero escúchame. En mi especialidad, localizamos el área de la espalda que está causando el dolor para guiar el tratamiento adecuado de manera más efectiva. Las tres causas más comunes de dolor de espalda son la raíz nerviosa (L5, S1, etc.).), el disco y la articulación facetaria. La fisioterapia es un excelente primer paso en el tratamiento de todas estas cosas y la Rehabilitación del Medio Oeste hace un gran trabajo al enfocarse en el generador de dolor y adaptar un programa a las necesidades individuales de nuestros pacientes. La terapia acuática es

también el compañero perfecto para cualquier programa de rehabilitación que permita aumentar el movimiento, aumentar el golpe sanguíneo, mejorar el fortalecimiento y el acondicionamiento, todo lo cual permite que el agua disminuya la presión en todas estas estructuras dolorosas. La mayoría de las personas que tienen dolor de espalda, dolor de cadera o “ciática” están lidiando con una raíz nerviosa inflamada en la columna lumbar. Para diagnosticar esto y tratar el dolor, puedo emplear un procedimiento conocido como Inyección de esteroides Epidurales Transforaminales (TFESI). Este procedimiento me permite colocar con precisión el medicamento directamente en la fuente del dolor, en lugar de en un área general de la columna vertebral.

Este procedimiento ha demostrado prevenir la cirugía en ciertos pacientes y ha modernizado completamente la forma en que tratamos la estenosis y la ciática. Estas inyecciones i

son las mejores para el dolor de cadera y pierna y se usan mejor para aliviar el dolor a corto plazo junto con un programa de rehabilitación.

La causa más común de dolor de espalda en cualquier paciente mayor de 65 años es la artritis de las articulaciones facetarias. Estas son pequeñas articulaciones en la columna vertebral y hay dos a cada lado de nuestra espalda y se degeneran con el tiempo, especialmente en la población obesa y en aquellos que han sobrecargado su columna vertebral a causa del desgaste. Son articulaciones muy similares a las de las caderas y las rodillas, pero mucho más pequeñas. Por lo tanto, las inyecciones de esteroides en las articulaciones deben realizarse bajo la guía de rayos X para garantizar una colocación adecuada (consulte la figura 2). La última técnica de tratamiento para estas articulaciones se llama Neurotomía por radiofrecuencia (RF) (ver figura 2)y se conoce como “quemar los nervios”. Después de confirmar que las articulaciones facetarias están causando dolor, el procedimiento de RF implica colocar de forma segura una sonda junto a un nervio especial llamado rama medial. Un impulso eléctrico se utiliza para destruir estos nervios de la rama medial que pueden disminuir o eliminar el dolor de las articulaciones facetarias durante 1-2 años. Dado que la cirugía no es una buena opción para el “dolor de espalda”, estos procedimientos se pueden utilizar para mejorar el dolor, mientras se mantiene la función.

Tratamientos de ultrasonido
El ultrasonido musculoesquelético ha sido mi pasión
durante muchos años y las aplicaciones solo están creciendo. Mi máquina de ultrasonido es muy móvil y se puede llevar de una habitación a otra en la clínica, a la sala de entrenamiento e incluso a un campo de juego atlético. Está revolucionando la medicina deportiva y la ortopedia no quirúrgica debido al diagnóstico rápido y a los tratamientos disponibles en el punto de atención. En el hombro, puedo evaluar el manguito rotador de forma rápida e indolora para ver si alguien está lidiando con bursitis, tendinitis o un desgarro quirúrgico (consulte la figura 3). Es especialmente conveniente para aquellos pacientes que son claustrofóbicos de las máquinas de resonancia magnética y aquellos que no pueden tener una resonancia magnética por varias razones (marcapasos, clips metálicos, etc.) El ultrasonido de diagnóstico también es significativamente más barato, más rápido y es mucho más amigable para el paciente que una resonancia magnética. Mis pacientes son capaces de ver las estructuras en tiempo real a medida que evalúo la anatomía y se les incluye activamente en todo el proceso. Soy capaz de diagnosticar el problema y guiar una inyección en el generador de dolor en la misma visita, lo que puede ser bastante eficiente para el paciente. También tiene una utilidad diagnóstica fantástica en condiciones como el síndrome del túnel carpiano y el síndrome del túnel cubital (ver figura 4). Algunos pacientes pueden querer retrasar una cirugía del túnel carpiano por varias razones y una inyección guiada por ultrasonido colocada de forma segura puede permitir mejoras a corto plazo.

Varios procedimientos han comenzado a surgir desde que la tecnología de ultrasonido ha florecido. La tenotomía guiada por ultrasonido es un tratamiento nuevo que ha demostrado prevenir la cirugía o ser una alternativa no quirúrgica para pacientes con tendinopatías y codo de tenista graves que afectan la rodilla, la cadera y el hombro. Hemos utilizado inyecciones de esteroides en estas áreas durante una generación y ahora nos estamos dando cuenta de que esto puede causar más daño a largo plazo. Algunos tendones que son dolorosos no están inflamados, sino que están engrosados y tienen un flujo sanguíneo restringido que disminuye su capacidad de sanar. Para ayudar con este proceso de curación, se introduce una aguja en el tendón anormal de forma segura y fácil bajo la guía de ultrasonido y se utilizan varias pasadas para fenestrar el tendón engrosado. Esto permite que el cuerpo inicie de forma natural una respuesta inflamatoria que introducirá factores de crecimiento y células curativas en un tendón que ha sido lesionado crónicamente.

También puede inyectar PRP en el tendón, lo que también puede mejorar las posibilidades de un resultado positivo y una mejor función. Otro procedimiento que ha ayudado a las personas a evitar la cirugía se llama aspiración y tenotomía calcificada. Los tendones del manguito rotador pueden formar calcificaciones muy dolorosas que se pueden romper y aspirar por el cuerpo utilizando guía de ultrasonido en lugar de descompresión quirúrgica. Algunas de las otras afecciones ortopédicas en las que la guía por ultrasonido es útil incluyen la articulación del pulgar, la bolsa alrededor de la cadera y la aspiración/inyección de un quiste de Baker. Un quiste de Baker se forma a partir de líquido articular que escapó de la rodilla y se posicionó detrás de la rodilla cerca de la pantorrilla. Esto puede causar dolor significativo y se puede drenar para aliviar el dolor y mejorar la función.

El alcance y la profundidad de la atención prestada por un fisiatra dan como resultado una estrategia exhaustiva e integral para que los pacientes de todas las edades vuelvan a un nivel aceptable de funcionamiento a través de tratamientos no quirúrgicos. Siempre es importante comprender a fondo la afección que tiene para implementar estrategias de prevención que puedan ayudar a evitar el dolor y la disfunción en el futuro. Siempre he sido un firme creyente de que “el ejercicio es medicina” y animo a todos a aumentar su nivel de actividad. Si el dolor lo está ralentizando, ¡esperamos que una de estas opciones de tratamiento no quirúrgico lo ayude a disminuir el dolor, mejorar su función y aumentar su calidad de vida en general!