Dolor crónico en el talón: Podría ser tuberculosis | Jiotower

Discusión

La osteomielitis tuberculosa que afecta al pie es muy rara. Representa < 1% de la tuberculosis extrapulmonar3, siendo el calcáneo el tarso más frecuentemente afectado. La tuberculosis del calcáneo tiene la capacidad de imitar otras enfermedades como la artropatía de Charcot, la artritis psoriásica, la deformidad de Haglund y la tendinopatía de Aquiles debido a su rareza y su curso clínico insidioso.5,6 Con frecuencia, esto produjo retrasos en el diagnostico7, lo que puede provocar un colapso de la articulación subtalar y cambios degenerativos secundarios.6 Aunque nuestro paciente presentaba síntomas de tuberculosis esquelética, como dolor crónico inexplicable en el talón,sensibilidad ósea y rango de movimiento limitado, 6 estos síntomas eran inespecíficos. Además, basado en la localización del dolor, que estaba en el aspecto lateral, imitaba un diagnóstico de tendinitis peroneal.8 Otros síntomas que deberían haber aumentado la sospecha de tuberculosis esquelética incluyen síntomas constitucionales como fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso inexplicable y anorexia.6 Nuestro paciente no presentó ninguno de los síntomas y no tuvo contacto con personas afectadas por tuberculosis. Por lo tanto, en este caso en particular, encontramos que era difícil diferenciar la tuberculosis calcánea y la tendinitis peroneal con base en la historia y el examen físico. Por lo tanto, anecdóticamente, recomendamos imágenes para casos con dolor crónico de talón no resuelto. Los hallazgos radiográficos en la osteomielitis tuberculosa son inespecíficos, por lo que es difícil diferenciarse de la osteomielitis piogénica. Los hallazgos más comunes incluyen osteopenia, esclerosis subcondral e hinchazón de tejidos blandos.9 En su serie de 44 pacientes, Mittal et al10 identificaron cinco tipos de lesiones en la tuberculosis del pie en base a su patrón radiológico; quística, reumatoide, subperióstica, besos y espina ventosa. El tipo “quístico”, como se observa en nuestro paciente, se caracteriza por una lesión lucente bien definida sin secuestro (hueso esclerótico muerto). La lesión de tipo “reumatoide” es similar a los cambios observados en los carpales fusionados de los pacientes con artritis reumatoide. El tipo “subperióstico” es el festoneado o la hendidura de los huesos corticales. La lesión “subperióstica” implicada en ambas superficies articulares de una articulación da lugar a la lesión de tipo “besándose”. En los niños, la infección tuberculosa produce una expansión en forma de huso con capas de hueso periostial nuevo que denota la lesión de tipo “espina ventosa”. La identificación de los tipos radiológicos puede ayudar a predecir el pronóstico de la infección. A los pacientes con tipo quístico les va bien con el tratamiento adecuado, como es el caso de nuestro paciente, mientras que el tipo reumatoide tuvo el peor resultado. Inicialmente se omitieron cambios sutiles en las radiografías de nuestro paciente; por lo tanto, se realizó una resonancia magnética para proporcionar una imagen más detallada del calcáneo para reducir el espectro de diagnósticos diferenciales. Se ha demostrado que las imágenes de resonancia magnética (RM) no son específicas en los casos con infección.11 En nuestro paciente, los hallazgos de RM favorecieron el diagnóstico de osteomielitis piogénica con densidad medular aumentada, en contraste con la tuberculosis, que se presenta típicamente con lesión de márgenes lisos con intensidad medular normal. El diagnóstico de osteomielitis piogénica del calcáneo se realizó con base en los hallazgos clínicos de sensibilidad sobre la cara lateral del calcáneo, los resultados de laboratorio de aumento de los niveles de VSG y PCR y los hallazgos de RM. Para nuestra sorpresa, el resultado del examen histopatológico del tejido óseo obtenido durante el legrado quirúrgico del calcáneo reveló inflamación granulomatosa con áreas de necrosis, lo que era altamente sugestivo de tuberculosis.4 Posteriormente, su diagnóstico fue revisado a tuberculosis calcánea, basado en la endemicidad de la enfermedad en nuestro entorno, la presentación clínica y los hallazgos histológicos. Comenzó con un régimen de 2 meses de etambutol, isoniazida, rifampicina y pirazinamida, seguido de 7 meses de isoniazida y rifampicina. El antituberculoso es el pilar del tratamiento para la tuberculosis que afecta al pie, con una duración mínima sugerida de tratamiento de 9 meses.10 Es importante que el médico tratante sea consciente de que las características radiológicas van a la zaga del progreso de la curación; por lo tanto, las imágenes de seguimiento solo se recomiendan después de 6 a 7 meses después del inicio del antituberculoso.4 Las intervenciones quirúrgicas desempeñan un papel en el tratamiento de aquellos que no responden al antituberculoso y en la obtención de una biopsia de tejido confirmatoria. Los procedimientos quirúrgicos de rescate, como la fusión del tobillo y la articulación subtalar, también están indicados en pacientes con deformidades dolorosas del pie trasero.4 En conclusión, el dolor de talón “benigno” inexplicable que no responde a las medidas conservadoras podría ser un síntoma de presentación de osteomielitis tuberculosa calcánea y justifica una investigación adicional para evitar un retraso en el diagnóstico.