Mujer de 54 años con Clitoromegalia | Jiotower
Discusión del autor
Este caso probablemente generaría un debate apasionado entre urólogos, académicos y no académicos por igual, con cada uno seguro de la superioridad de su elección de manejo preferida. Además, a pesar de esta falta de consenso, el escenario anterior afecta a más de 30.000 hombres al año,1 cada uno de los cuales se enfrenta a una serie de opciones, opiniones y consejos contradictorios.
Las concentraciones séricas de PSA deben volverse rápidamente indetectables y permanecer así después de la cirugía. Es probable que el nivel real que determina un nivel “indetectable” esté influenciado tanto por la técnica de prostatectomía utilizada como por el propio ensayo. A medida que la calidad de los ensayos de PSA utilizados en los laboratorios clínicos ha mejorado con el paso de los años, el nivel que indica PSA indetectable después de la cirugía ha disminuido de manera constante de menos de 0,4 a menos de 0,2 a menos de 0,1 ng/ml, un nivel que ahora se usa comúnmente en muchos centros académicos para indicar PSA indetectable después de la cirugía.
En el Baylor Prostate Center (BPC), hemos estado utilizando el ensayo de PSA Inmulítico (DPC) de Tercera Generación de forma rutinaria después de la cirugía durante más de 4 años. Entre los pacientes que se sometieron a cirugía en el CPB, la abrumadora mayoría alcanza un nivel de PSA por debajo de 0,03 ng/ml dentro de las 6 semanas posteriores a la cirugía. Las concentraciones de PSA pueden fluctuar de visita en visita por debajo de este punto de corte de 0,03 ng/ml, pero la mayoría de los pacientes tienen una concentración de PSA superior a 0.03 ng / ml, ya sea en la visita de 6 semanas o en cualquier momento posterior, experimentará un aumento inexorable de los niveles de PSA, aunque a menudo a tasas variables, como demuestra este paciente.
Otros también han demostrado la utilidad de medir los valores de APE ultrasensible (uPSA) en hombres después de una prostatectomía radical.2 Yu y colleages3 demostraron que un aumento de la AUP en el rango de 0,001 a 0,1 ng/ml se correlacionó con factores relacionados con un pronóstico más precario, como grado de Gleason más alto, márgenes positivos, invasión de vesículas seminales y concentración de APE preoperatoria elevada. En un estudio separado, Yu y colegas 4 mostraron que el uso de tiempos de duplicación de la concentración de uPSA en el rango inferior a 0,1 ng/ml detectó una recaída después de una prostatectomía radical antes. Haese y sus compañeros5 también demostraron una detección temprana de recidiva, lo que estableció una ventaja de casi 300 días sobre los ensayos convencionales de PSA con el uso de ensayos uPSA.
Sin embargo, reducir el punto de corte para el PSA indetectable a un nivel ultrasensible de 0.03 ng / ml sin realizar primero una validación análoga en otros centros puede llevar a que un número significativo de pacientes sin recidiva de cáncer de próstata reciban un diagnóstico falso de recidiva. Por ejemplo, un informe reciente de una institución diferente demostró que una sola elevación del PSA de menos de 0,4 ng/ml después de una prostatectomía radical se relaciona con una enfermedad posterior estable y sin progresión en hasta 50% de los pacientes.6
¿Cuál es la ventaja de detectar un aumento del PSA después de la cirugía tan temprano en el curso de la enfermedad? Las razones son cada vez más convincentes a medida que nuestro conocimiento de la historia natural de un aumento del PSA después de la cirugía y los factores que determinan la respuesta a la radioterapia de rescate son cada vez más claros. Se estima que 65% de los hombres con fracaso bioquímico después de una prostatectomía radical tendrán metástasis óseas en un plazo de 10 años en ausencia de terapia de rescate.7 Además, numerosos estudios han demostrado que un nivel alto de PSA antes del tratamiento afecta negativamente la eficacia de la radioterapia de rescate. Los mejores resultados con la radioterapia de rescate se producen cuando se administra en la evidencia más temprana de recurrencia bioquímica.
Una vez establecida la recidiva bioquímica, el cálculo del tiempo de duplicación del PSA (PSADT) puede ayudar en el tratamiento del cáncer de próstata recidivante. Se ha demostrado que el PSADT más corto es un signo ominoso de recidiva de la enfermedad rápidamente agresiva que es más probable que conduzca a metástasis a distancia y muerte por cáncer de próstata. D’Amico y sus colaboradores8 demostraron que el PSADT postratamiento se relaciona de manera significativa con el tiempo hasta la mortalidad específica por cáncer de próstata (P > .001) en un estudio de más de 8000 hombres sometidos a prostatectomía radical o radioterapia para el cáncer de próstata. Específicamente, se encontró que un PSADT postratamiento de menos de 3 meses y el valor real del PSADT postratamiento cuando era de 3 meses o más eran criterios de valoración indirectos para la mortalidad específica por cáncer de próstata después de cirugía o radioterapia.
El PSA post prostatectomía de nuestro paciente aumentó de 0,034 a 0.se produjeron 068 ng / ml en un intervalo de 5 meses, durante el cual se calculó que el PSADT era de 4,63 meses. A pesar de esta característica agresiva, un ensayo convencional con un límite inferior de detección de 0,1 ng/ml habría dado como resultado niveles “indetectables” de PSA.
Curiosamente, el corto período de tiempo hasta una concentración detectable de APE en el entorno de márgenes quirúrgicos negativos se ha relacionado tradicionalmente con la enfermedad metastásica en lugar de una recidiva local. Con esto en mente, nuestra administración a menudo se ha centrado en un enfoque sistémico que utiliza terapia hormonal. Partin y sus colaboraciones9 encontraron que 65% de todos los pacientes con enfermedad metastásica tuvieron recidiva del PSA dentro de los 12 meses posteriores a la cirugía. Los pacientes con recidivas locales, biopsiadas y sin evidencia de metástasis en la gammagrafía ósea, por lo general, tuvieron recidiva después de 1 año. Sin embargo, no se utilizaron ensayos ultrasensibles en este estudio, y no está claro si los mismos resultados se aplicarían a la detección de un aumento en el nivel de uPSA.
Los estudios de imagen adicionales en este entorno parecen tener poco o ningún valor, ya que el volumen presunto de enfermedad recurrente o persistente es demasiado bajo y está por debajo de la sensibilidad de estas modalidades. Raj y colegas investigaron la capacidad de ProstaScint para detectar carcinoma de próstata bioquímicamente recidivante con concentraciones séricas bajas de APE (media, 1,1 ng/ml; intervalo, 0,1 a 4 ng/ml). Casi el 75% de los pacientes demostraron captación del anticuerpo. Casi un tercio de las personas con captación tuvieron recidiva solo en la fosa prostática. Los pacientes que tuvieron recidiva dentro de 1 año de prostatectomía radical tuvieron tasas significativamente más bajas de captación local del anticuerpo ProstaScint, lo que indica que es más probable que la recidiva temprana sea metastásica.
Sin embargo, existen ciertas limitaciones a la ProstaScint. La interpretación de los escaneos depende en gran medida del operador. El anticuerpo monoclonal que se usa actualmente es específico para el antígeno de membrana intracelular específico de próstata (PSMA) en las células cancerosas de próstata, lo que reduce su eficacia. Los estudios de investigación han demostrado que las imágenes de exploración de ProstaScint principalmente células moribundas, lo que permite el acceso intracelular del anticuerpo de imagen.11 Otros investigadores han cuestionado la utilidad de ProstaScint. Por ejemplo, Ponsky y sus colaboraciones12 investigaron la capacidad de ProstaScint para predecir la enfermedad metastásica de los ganglios linfáticos en el preoperatorio y encontraron una tasa alta de falsos positivos y un valor predictivo bajo. Aunque los datos recientes sobre un nuevo anticuerpo experimental de diagnóstico por imágenes dirigido a la porción extracelular del anticuerpo PSMA parecen prometedores, esta técnica aún no está disponible clínicamente.13
El uso de marcadores tumorales, factor de crecimiento transformador ß (TGF-ß) y receptor soluble en interleucina-6 (IL-6sR), medidos en sangre obtenida en el preoperatorio, ha demostrado su utilidad para calcular el riesgo de recidiva después de una prostatectomía radical y para distinguir entre enfermedad local o metastásica.14-16 Las concentraciones elevadas de IL-6sR se relacionaron con un aumento del volumen tumoral local y la puntuación de Gleason, mientras que las concentraciones elevadas de TGF-ß se relacionaron con enfermedad invasiva y metastásica. Este paciente tenía un nivel elevado de IL-6sR pero un nivel bajo de TGF-ß antes de la cirugía, lo que sugiere que el aumento del nivel de uPSA después de la cirugía podría deberse a una enfermedad local persistente o recurrente.
Los datos recientes sugieren que pacientes como este pueden beneficiarse de la radioterapia de rescate. Una evaluación multicéntrica de más de 500 pacientes que recibieron tratamiento en 5 centros académicos identificó factores predictivos de respuesta a la radioterapia de rescate. Por ejemplo, en pacientes que reciben radioterapia de rescate temprana (PSA pretratamiento ≤2.0 ng / ml), aquellos con enfermedad de grado moderado y un PSADT rápido tuvieron probabilidades sin progresión (PFPs) a 4 años de 64% y 22% cuando los márgenes quirúrgicos fueron positivos y negativos, respectivamente. Los pacientes con enfermedad de alto grado con márgenes positivos que recibieron radioterapia de rescate precoz tuvieron una PFP a 4 años del 81% cuando el PSADT fue mayor de 10 meses y del 37% cuando fue de 10 meses o menos. Los pacientes que recibieron radioterapia de rescate tardía (PSA pretratamiento > 2,0 ng / ml) tuvieron una PFP global a 4 años del 20%.17
En un estudio de seguimiento presentado recientemente, se desarrolló y validó internamente un nomograma para predecir una respuesta duradera a la radioterapia de rescate (datos no publicados). Con base en este nomograma, se le dijo al paciente actual que podía esperar una tasa de progresión bioquímica libre de 40% y una tasa de supervivencia libre de metástasis a 5 años de 85%. Después de discutir esta y otras opciones con el paciente, incluida la terapia hormonal inmediata o diferida, el paciente optó por continuar con radioterapia de rescate local, que se inició 7 meses después de su cirugía inicial. Su nivel de uPSA cayó a 0,065 ng/ml cuando se midió 2 meses después de completar la terapia, y su nivel de uPSA más reciente fue de 0,072 ng/ml, 4 meses después de su tratamiento de radiación.
El PSADT después de la terapia de rescate con radiación de haz externo se calculó para 15,81 meses, lo que indica una marcada reducción de este importante marcador sustituto para la progresión del cáncer de próstata y la morbimortalidad futura específica del cáncer de próstata. Aunque esta reducción marcada del PSADT puede indicar una reducción del riesgo de aparición de metástasis futuras, no se ha demostrado y sigue siendo un área de investigación.
Presentamos a un paciente con recidiva temprana detectada mediante un ensayo ultrasensible. Las recidivas detectadas tan pronto como en este caso, con concentraciones tan bajas de APE sérico, son difíciles de detectar para detectar la presencia de enfermedad local o metastásica. Convencionalmente, se ha asumido que las recidivas tempranas son metastásicas, especialmente en presencia de márgenes quirúrgicos negativos. Sin embargo, el tratamiento de la enfermedad metastásica sería la terapia hormonal, que no se ha demostrado que proporcione cura. La radioterapia de rescate ofrece al paciente la oportunidad de controlar localmente su enfermedad. Investigaciones recientes demuestran que los pacientes que se cree que están destinados al desarrollo de enfermedad metastásica progresiva pueden lograr una respuesta duradera a la radioterapia de rescate.
