Peritonitis por Clostridium tertium y Bacteremia Concurrente en un Paciente Con Antecedentes de Cirrosis Alcohólica | Jiotower

Discusión

Clostridium tertium es un bacilo grampositivo ubicuo aislado en el suelo y el tracto gastrointestinal. C tertium se distingue entre los clostridios como una especie no productora de toxinas y aerotolerante.5 Típicamente, el C tercio no tiene potencial patógeno, y su papel como patógeno humano es incierto.6,7 La infección con el organismo ha sido rara después de la descripción inicial en 1917. Sin embargo, C tertium ha documentado casos de PAS, infección intraabdominal, enterocolitis, meningitis, artritis séptica, neumonía y fascitis necrotizante.En los informes de 5 a 13 casos se ha identificado la neutropenia, la lesión de la mucosa, los antibióticos β-lactámicos (cefalosporinas de tercera generación), la quimioterapia citotóxica y la enfermedad hepática grave como factores predisponentes para la infección por C tertio.5 Aunque asustan, los informes de casos documentan que el C tercio es una causa de PAS. Nuestro reporte de caso de un paciente con cirrosis alcohólica se suma a la literatura con respecto a la PAS de C tertio. Los informes de casos publicados anteriormente incluyen lo siguiente:

• Butler y Pitt reportaron un caso de PAS de C tertium en una mujer de 42 años con antecedentes de cirrosis.8 El paciente fue ingresado para manejo de encefalopatía hepática con posterior desarrollo de peritonitis. La curación clínica y microbiológica se logró con el antibiótico cefoxitina de la cefamicina.

• Miller et al reportaron 32 casos de bacteriemia de ctertio en un lapso de 7 años.5 Los 32 pacientes presentaron fiebre, el 59% tuvo uno o más síntomas abdominales, 9 tuvieron diarrea (incluyendo 5 con una prueba positiva para la toxina de Clostridium difficile), 9 tuvieron dolor abdominal, 5 tuvieron náuseas y 1 tuvo estreñimiento. Veintinueve de los 32 casos correspondieron a pacientes neutropénicos, todos los cuales se encontraban en estado post-quimioterapia entre 9 y 21 días antes del inicio de la bacteriemia ctertial. Los 3 pacientes no autotropénicos tenían factores de huésped subyacentes que los eliminaban a la infección por C tertio: (1) alcoholismo crónico y enfermedad hepática terminal, (2) lupus eritematoso sistémico que recibe dosis altas de corticosteroides y colocación reciente de una sonda de gastrostomía percutánea, y (3) enfermedad de Crohn. Cuatro pacientes murieron dentro de 1 semana después del aislamiento del C tercio, incluido el paciente con PAS. El paciente con PAS era un paciente de 43 años con enfermedad hepática terminal con bacteriemia concurrente.

• Victor y Opal notificaron 43 pacientes con PAS durante un período de 5 años.10 La enfermedad hepática alcohólica fue la causa subyacente en el 72% de los casos, y las enterobacteriáceas representaron el 66% de los casos. Hubo 2 casos de infecciones anaeróbicas (un paciente tenía PAS de ctertio con bacteriemia concurrente). La tasa de mortalidad global fue del 65% (no se discutieron las tasas de mortalidad en los casos individuales).

Estos informes de casos demuestran que el C tercio es una causa rara de PAS. Sin embargo, el C tercio a menudo se confunde con especies de Bacilos o Lactobacilos debido a su micromorfología y patrón de crecimiento (Figura 1), lo que podría llevar a diagnósticos insuficientes.14-16 Por lo tanto, la identificación exhaustiva de esta especie es crítica. Desafortunadamente, la identificación tradicional de anaerobios consume mucho tiempo y es engorrosa. Los nuevos métodos basados en la espectrometría de masas, como la espectrometría de masas MALDI-TOF, que se han desarrollado para la rápida identificación de cepas bacterianas, pueden ofrecer nuevas posibilidades de identificación.15,16 Nuestro reporte de caso es único, ya que identificamos C tertio por MALDI-TOF. La identificación adecuada del organismo permitió ordenar pruebas de identificación y sensibilidad tempranas. En última instancia, la identificación bacteriana permitió la terapia antibiótica dirigida. La terapia dirigida es crítica para el C tercio porque, a diferencia de otras especies clostridiales, el tratamiento puede ser un desafío.5,15,16 Aunque faltan estudios que evalúen un número suficiente de cepas, el C tercio exhibe resistencia a varios antibióticos, incluidas las cefalosporinas de tercera y cuarta generación. Además, nuestro artículo es único en el sentido de que realizamos pruebas electrónicas para evaluar la susceptibilidad del C tercio a seleccionar antibióticos. El organismo era susceptible a vancomicina, ciprofloxacino, sulfametoxazol/trimetoprima, meropenem y clindamicina (Figura 2).

Tinción de gram de Clostridium tertium, que es una bacteria anaeróbica, móvil y gram positiva. Se decolora fácilmente en frotis con manchas de gram y se puede confundir con un organismo gram negativo.

La presencia esporádica de Clostridium tertium como patógeno infeccioso en la PAS puede dificultar las decisiones de tratamiento y llevar a antibióticos inapropiados. Cuatro características del C tercio lo convierten en una bacteria clínicamente importante digna de consideración en la evaluación de pacientes con PAS: (1) resistencia a los antibióticos, (2) naturaleza aerotolerante y dificultad en la identificación, (3) comensales humanos, y (4) potencial para causar mortalidad. C tertium muestra resistencia a varios antibióticos incluidos los antibióticos recomendados para la terapia empírica para la PAS.El tercio 5C a menudo es resistente a la clindamicina, metronidazol y cefalosporinas; sin embargo, el tercio identificado en nuestro informe de caso fue susceptible a la clindamicina. Para los pacientes con PAS tratados empíricamente con antibióticos recomendados por las guías, se recomienda encarecidamente la monitorización clínica para sospechar organismos etiológicos alternativos.17 En nuestro paciente, los antibióticos se seleccionaron en función de la etiología esperada (por ejemplo, Escherichia coli); sin embargo, una vez que nuestro paciente no respondió clínicamente, se ajustaron los antibióticos. En segundo lugar, el C tercio es aerotolerante, lo que permite que la bacteria sobreviva al ambiente rico en oxígeno del fluido ascítico.5,10 También proporciona al C tercio la capacidad de crecer características morfológicamente distintas en condiciones aeróbicas versus anaeróbicas.15,16 Cuando se cultivó en condiciones aeróbicas, el C tercio se identificó inicialmente como una especie de Lactobacilo en un informe de caso, y solo en condiciones anaeróbicas cuidadosas se identificó la bacteria adecuada.14 Esto a menudo conduce a una identificación falsa y demora en el tratamiento antibiótico adecuado. La introducción de MALDI-TOF para la rápida identificación de patógenos bacterianos puede ser particularmente útil en este grupo de organismos. La tercera es la presencia de C tercio como comensal normal del tracto gastrointestinal. Esto, junto con anomalías gastrointestinales o inmunosupresión, puede preparar el escenario para un posible crecimiento excesivo e infección.5 Finalmente, el C tercio se asocia con la mortalidad. De los 4 informes de casos existentes de PAS de C tertium, un paciente había fallecido, dos respondieron al tratamiento y uno es desconocido. El C tercio que causa otros tipos de infecciones también ha demostrado un potencial de mortalidad. Si bien la mayoría de los casos de C tertium se relacionan con pacientes con neutropenia, hay casos que demuestran que el C tertium es una causa importante en un paciente no neutropénico.5,8,10,13