Identificación de grupos convulsivos en pacientes con epilepsia | Jiotower

Muchos trastornos neurológicos se caracterizan por ataques recurrentes y una predisposición duradera a los ataques. Para estos trastornos crónicos con manifestaciones episódicas (EMCD) que incluyen epilepsia, migraña y esclerosis múltiple, los médicos y los pacientes buscan explicaciones sobre la aparición y los patrones de los ataques con la esperanza de poder predecirlos y prevenirlos. La pregunta fundamental es si la ocurrencia de ataques en estos trastornos es aleatoria o con patrones. La epilepsia es especialmente adecuada para abordar el problema de la agrupación, ya que parece que para algunos individuos (agrupadores), la probabilidad de una convulsión es mayor en el entorno de convulsiones recientes. Además, muchos pacientes con epilepsia tienen una frecuencia de episodios suficiente para permitir una evaluación de los patrones temporales.

Si el agrupamiento realmente existe, en un agrupador de convulsiones, por ejemplo, el inicio de un agrupamiento requiere una intervención agresiva para prevenir la recurrencia a corto plazo de convulsiones adicionales o estado epiléptico. Además, la identificación de los agrupadores crea una oportunidad para buscar factores de riesgo ambientales o genéticos que predisponen a la agrupación.

Utilizamos un estudio diario diario para probar la hipótesis de que el agrupamiento es un fenómeno verdadero en la epilepsia y que puede identificarse en el entorno clínico. Examinamos una definición clínica simple de agrupamiento (tres o más convulsiones en un plazo de 24 horas1,2) que un paciente puede autoinformar y es fácil de aplicar, y la comparamos con la definición estadística de agrupamiento como una desviación significativa de una distribución temporal aleatoria.3-6 Este enfoque servirá de base para nuestras investigaciones sobre el fenómeno de la aglomeración en la epilepsia y puede aplicarse a otros trastornos crónicos con manifestaciones episódicas.

Métodos. Se ha descrito el reclutamiento y consentimiento del sujeto.2 sujetos elegibles tenían ≥18 años de edad, tenían epilepsia relacionada con la localización; ≥1 crisis durante los 12 meses previos y eran capaces de mantener un diario independiente de crisis. Se excluyeron los sujetos que notificaron ≥3 crisis epilépticas al día, ya que la definición de agrupamiento supone un aumento con respecto a la frecuencia media diaria de crisis epilépticas.

Recogida de datos. Los sujetos fueron entrenados para mantener diarios, incluyendo tiempos y características de todas las convulsiones, horas de sueño, cumplimiento de medicamentos, consumo de alcohol, mediciones de estrés y estado menstrual (figura E-1 en el sitio Web de Neurología en www.neurology.org Se pidió a los sujetos que no cumplían con los diarios que mantuvieran calendarios mensuales de convulsiones.

De 134 sujetos reclutados entre noviembre de 2002 y septiembre de 2004, 35 (26%) no devolvieron diarios, 12 (9%) devolvieron un diario y 87 (65%) devolvieron más de un diario y se incluyeron en estos análisis; de estos, 16 (18%) no presentaron convulsiones.

La clasificación de la epilepsia y la localización de las crisis fueron asignadas por un único epileptólogo (H. S.) de acuerdo con los criterios de ILAE.7 La localización se consideró desconocida en sujetos con datos de EEG y RMN normales o no localizables y sin monitorización de epilepsia hospitalaria / no localizable. Se disponía de datos de pacientes para IRM (100%), EEG interictal (87%) e EEG ictal (65%).

La agrupación de convulsiones se definió utilizando una definición clínica estándar (tres o más convulsiones en 24 horas) y una definición estadística que probó la hipótesis de que las convulsiones se distribuían aleatoriamente en el tiempo, siguiendo una distribución de Poisson caracterizada por una media y varianza iguales. La agrupación o el patrón periódico regular serían desviaciones de este modelo. La varianza del número de convulsiones por día se comparó con la tasa media de convulsiones por día utilizando un estadístico de prueba t.8 Una estimación media mayor que la varianza indicó un patrón periódico regular, mientras que una varianza mayor indicó un patrón agrupado.

Resultados. Se presentan los datos demográficos y de convulsiones de 87 sujetos que cumplían con el diario y de 47 sujetos que no cumplían (tabla 1). Los grupos no se diferenciaron significativamente por edad, sexo, clasificación/localización de la epilepsia, etiología de la epilepsia o lugar de atención. La media / mediana de seguimiento fue de 233 días diarios (ver tabla E-1 en el sitio Web de Neurología en www.neurology.org).

La incautación de distribución para el 87 diario compatible con los sujetos que se presenta (tabla 2). Treinta y siete sujetos (43%) cumplían cualquiera de las definiciones de agrupamiento, mientras que 50 sujetos (57%) no eran agrupadores. Los 37 sujetos agrupados cumplieron la definición clínica y 19 (22%) también cumplieron la definición estadística. Dieciocho sujetos (21%) cumplían la definición clínica, pero no la estadística.

La mediana global de la tasa de convulsiones fue de 0,07 convulsiones/día (DE 0,5). La mediana de la tasa para las personas que no estaban en suspensión según cualquier definición fue de 0,03 convulsiones/día (DE 0,05), en comparación con 0,3 convulsiones/día (DE 0,68) para las que tenían cualquier agrupación (p = 0,0001). La mediana de la tasa de crisis para los agrupadores estadísticos fue de 0,37 crisis/día (DE 0,80) y para los agrupadores clínicos (no estadísticos) fue de 0,14 crisis/día (DE 0,48) (p = 0,007).

Nueve agrupadores estadísticos (47%) experimentaron > 50% de las crisis en grupos clínicos, en contraste con cuatro agrupadores clínicos (no estadísticos) (22%). Ningún sujeto experimentó todas sus convulsiones en grupos clínicos. El sujeto que se aproximaba más a un agrupador puro tuvo 11/12 convulsiones (92%) que ocurrieron en agrupamientos (111 días de seguimiento), y cumplió ambas definiciones de agrupamiento.

Discusión. En muchas personas con epilepsia, la frecuencia de las convulsiones permite una evaluación cuantitativa de los patrones temporales, incluida la agrupación. En este estudio, examinamos la distribución de las convulsiones en una gran cohorte de sujetos seguidos de diarios de convulsiones, para evaluar la prevalencia de agrupamientos y refinar un método para identificar agrupadores de convulsiones. Definimos la agrupación de crisis desde el punto de vista clínico (tres crisis en 24 horas) o estadístico (desviación de una distribución de Poisson).

Concluimos que el agrupamiento en epilepsia es común. Casi la mitad de nuestros sujetos experimentaron algunas convulsiones en grupos clínicos, y aproximadamente el 20% cumplió con la definición más conservadora de agrupamiento estadístico. Sorprendentemente, sin embargo, la agrupación pura es rara; ningún sujeto experimentó todas sus convulsiones en grupos clínicos.

La prevalencia notificada de agrupamiento de crisis por criterio clínico ha oscilado entre el 14% y el 61%.1,2,9 Aunque sesgada hacia la epilepsia intratable, la población de nuestro estudio tuvo una tasa media baja de convulsiones diarias de 0,07, lo que probablemente representa un rango más amplio de control de las convulsiones que en estudios anteriores. De manera similar, nuestra prevalencia de agrupamiento estadístico (20%) es menor que los informes estadísticos anteriores con tamaños de muestra más pequeños, en los que entre el 45% y el 92% de los sujetos tenían patrones de convulsiones que se desviaban de un proceso de Poisson.3-6

Todos los sujetos que cumplieron la definición estadística de agrupamiento también cumplieron la definición clínica, lo que sugiere que la definición estadística es altamente específica para agrupamiento. Sin embargo, incluso con la definición estadística, pueden surgir falsos negativos, relacionados con bajas tasas de convulsiones o seguimiento corto. Alternativamente, el método clínico probablemente produce falsos positivos o grupos de convulsiones que ocurren por casualidad. La tasa de convulsiones más alta se relacionó de manera significativa con el agrupamiento según cualquiera de las definiciones.

Nuestro estudio incluye una muestra grande, un amplio rango de control de las convulsiones y un seguimiento de mediana larga. Las limitaciones del estudio incluyen el reclutamiento en un centro de epilepsia, con un sesgo hacia la epilepsia intratable, y el incumplimiento del sujeto con los diarios. Sin embargo, la agrupación de convulsiones en la población bien controlada parece ser poco frecuente, y las características basales de los sujetos no conformes no difieren significativamente de los sujetos conformes, lo que hace menos probable el sesgo de participación.

En la práctica clínica, es importante identificar posibles agrupadores de crisis, ya que estos pacientes pueden requerir tratamientos abortivos (es decir, benzodiacepinas parenterales) y pueden tener un mayor riesgo de estado epiléptico.10 Demostramos aquí que la agrupación de convulsiones autoinformadas, definida como tres o más convulsiones en 24 horas, debe identificar a todos los agrupadores verdaderos, pero también identificará agrupadores falsos positivos con tasas altas de convulsiones. El uso clínico de diarios de convulsiones puede ayudar a identificar a esos sujetos.

También demostramos que la agrupación pura de convulsiones es poco frecuente. En lugar de examinar los factores de riesgo para ser un “agrupador”, planeamos explorar los factores de riesgo para entrar en un “período de vulnerabilidad” a los agrupamientos. Los posibles factores de riesgo incluyen cambios en el sueño o los medicamentos, trastornos metabólicos, estrés o menstruación. El beneficio de identificar riesgos modificables para grupos de convulsiones es considerable.

De manera similar, en otros trastornos neurológicos crónicos (particularmente la migraña), la agrupación de ataques puede no ser una característica individual tanto como un fenómeno relacionado con períodos de vulnerabilidad. La investigación en curso de las variables relacionadas con el agrupamiento en epilepsia puede servir para refinar las estrategias de evaluación de la aparición de episodios para otros trastornos crónicos con manifestaciones episódicas.