Interpretación de las Pruebas Cuantitativas de ADN de Citomegalovirus: Comprensión de la perspectiva de Laboratorio | Jiotower
Características de las pruebas analíticas
Hay características de rendimiento de las pruebas de carga viral que deben entenderse para usar e interpretar adecuadamente los resultados de las pruebas. Estos incluyen el límite de detección( LOD), LOQ inferior y superior, rango lineal, precisión (reproducibilidad) y precisión. El LOD, definido como la concentración más baja de ADN que se puede detectar en el 95% de las réplicas, se usa típicamente para pruebas moleculares cualitativas; sin embargo, el término también se puede aplicar a las pruebas de carga viral cuantitativa. Los LOQs superior e inferior son las concentraciones más altas y más bajas de ADN que se pueden cuantificar con “precisión aceptable” . En la actualidad, no existe una definición acordada de “precisión aceptable”; por lo tanto, los laboratorios individuales la definen localmente. La forma en la que se define la” precisión aceptable ” puede influir en gran medida en el LDC. El LD puede ser equivalente al LDC inferior o puede ser inferior al LDC inferior. En esta última situación, la prueba puede detectar ADN del CMV, pero el valor no se puede cuantificar con precisión. En estos casos, el laboratorio podría reportar el resultado como “detectado pero por debajo del LDC”; algunos laboratorios reportan esto como “positivo bajo.”El laboratorio debe ser capaz de proporcionar tanto el LOD como el LOQ; por ejemplo, en nuestro laboratorio, el LOD de la prueba de carga viral por CMV es de 100 copias/ml, mientras que el LQ es de 300 copias/ml. Después de consultar con los médicos, se tomó la decisión de reportar valores de 100-300 copias/ml como resultados “positivos bajos”, mientras que aquellos >300 copias/ml se reportan como un valor entero.
Aunque las pruebas moleculares muy sensibles a menudo son importantes para la detección de patógenos infecciosos, este puede no ser el caso de las pruebas de ADN del CMV. La importancia clínica de los bajos niveles de ADN del CMV (<100-500 copias/ml) puede ser difícil de interpretar, en particular si se analizan muestras de sangre total, porque los bajos niveles de ADN del CMV en sangre total o plasma no siempre se correlacionan con el desarrollo de la enfermedad. Se han realizado algunos estudios para determinar el umbral para el tratamiento, incluido un estudio de historia natural de la enfermedad por CMV en receptores de trasplante de hígado . Utilizando la prueba de Monitor COBAS Amplicor (Roche Molecular Diagnostics), los autores mostraron que un valor de carga viral de 2000-5000 copias/ml se correlacionaba con el desarrollo de enfermedad de órganos terminales. Este valor de corte depende de la prueba y puede ser mayor o menor para otros LDT. Los estudios también han demostrado que tanto el valor de la carga viral como la tasa de cambio en la carga viral son predictores importantes del desarrollo de la enfermedad activa . Cuanto más rápido sea la tasa de aumento en el valor de la carga viral, mayor será el riesgo de desarrollar la enfermedad por CMV. Una vez que las pruebas se recalibran con el estándar internacional, se puede identificar un LOD clínicamente relevante universal y un LDC inferior. De acuerdo con los datos y la experiencia disponibles actualmente, 250-500 UI/ml puede ser un LOD adecuado y/o un LDC inferior.
Dado que la mayoría de los LDT utilizan tecnologías de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real, el rango lineal de las pruebas de carga viral del CMV suele ser de al menos 6 log10; por ejemplo, la prueba puede detectar de 2,0 log10 copias/mL (100 copias/mL) a 7,0 log10 copias/mL (10 millones de copias/mL). Una revisión de las pruebas de carga viral del CMV realizadas en 2009 en Emory Medical Laboratories mostró que de las aproximadamente 8.500 pruebas de carga viral del ADN del CMV realizadas en muestras de plasma, 671 (7,9%) fueron positivas. De ellos, 394 (58,7%) fueron <1000 copias/ml, 169 (25,2%) entre 1000 y 10 000 copias/ml y 63 (9,4%) entre 10 000 y 100 000 copias/ml. Además, 45 (6,7%) tenían una carga viral del ADN del CMV de >100 000 copias/ml. Aunque los valores bajos de carga viral son comunes, su significado clínico no está claro. Los valores de carga viral muy altos son poco frecuentes y, cuando ocurren, generalmente se observan en pacientes inmunodeprimidos con infección primaria por CMV o en aquellos con enfermedad muy grave. Debido a que los valores de carga viral de hasta 10 millones pueden estar presentes en algunos individuos, el límite superior de cuantificación de una prueba debe estar en este rango.
La interpretación de diferencias importantes en los valores longitudinales de carga viral en un paciente individual requiere una comprensión de la precisión o reproducibilidad de la prueba. Por lo general, la variabilidad de las pruebas de carga viral es mayor cerca del LDC inferior y superior y la más baja en el rango medio del ensayo. Como resultado, los pequeños cambios en los valores bajos de carga viral no son significativos; por ejemplo, no existe una diferencia clara entre los resultados en un paciente en el que el valor de carga viral ha aumentado de 200 copias/ml a 500 copias/ml porque esta diferencia está dentro de la variabilidad del ensayo. Los datos más útiles con respecto a los cambios clínicamente importantes en los valores de carga viral provienen de la experiencia con el VIH-1. Para estas pruebas aprobadas por la FDA, la variabilidad de la prueba varía de 0,1 log10 copias/ml a 0,2 log10 copias/mL, en comparación con la variabilidad biológica observada en individuos no tratados con infección crónica, que es de aproximadamente 0,3 log10 copias/ml. Por lo tanto, se cree que los cambios en la carga viral de >0,5 log10 copias/ml representan cambios biológicamente importantes en la replicación viral. Aunque el valor de 0,5-log10 copias / ml se ha adoptado ampliamente para su uso con muchos otros patógenos virales, puede que no sea preciso para el CMV. Debido a que no se conoce la variación biológica del CMV, históricamente se han evaluado cambios importantes en los valores de carga viral basados únicamente en la variabilidad de la prueba. Otros trabajos con el VIH-1 mostraron que la DE de la prueba necesitaba ser ≤0,15 log10 copias/ml para discernir cambios de 5 veces en los valores de carga viral . Para los LDT del CMV, se espera que la variabilidad del ensayo no sea mejor que la observada en las pruebas de carga viral del VIH-1 aprobadas por la FDA y bien puede ser mayor, particularmente cerca del LDC inferior . Por lo tanto, al detectar valores de carga viral del CMV de <1000 copias/ml, cambios de <5 veces (0.7 log10) raramente reflejará cambios clínicamente importantes en la replicación viral. Para valores > 1000 copias / ml, los cambios de 3 veces (0,5 log10) en la carga viral pueden ser significativos, aunque esto puede diferir entre los LDT. Algunos centros notifican cargas virales como copias / mL y como log10 copias/mL porque es menos probable que los médicos sobreinterpreten pequeños cambios en los valores de carga viral cuando se expresan como valores log10.
Se debe recoger una muestra basal para la prueba de carga viral el día que se inicie el tratamiento con CMV, incluso si la prueba de carga viral para CMV se realizó unos días antes. Los aumentos rápidos de la carga viral del CMV pueden ocurrir en unos pocos días en pacientes con enfermedad no tratada, por lo que es importante tener el valor de la carga viral del CMV en el momento del tratamiento. Si los valores de carga viral superan el límite máximo de carga viral, se recomienda que el laboratorio diluya la muestra para determinar el valor real de carga viral. Una vez iniciada la terapia, el intervalo ideal para la monitorización es semanal, ya que la semivida del ADN del CMV en plasma es de 3 a 8 días . Otra razón para usar este intervalo es que no es raro que la carga viral del ADN del CMV aumente en un paciente unos días después del inicio de la terapia, y esto puede malinterpretarse como fracaso del tratamiento. Debido a que los pacientes con ADN persistente en plasma o sangre total tienen un mayor riesgo de recaída , las pautas actuales recomiendan continuar con el tratamiento antiviral hasta que los valores de carga viral sean indetectables. Algunos pacientes tienen concentraciones bajas persistentes de ADN del CMV en plasma o sangre completa y nunca presentan enfermedad por CMV ni recaída. En estos individuos, es más útil seguir las tendencias de los valores de carga viral a lo largo del tiempo que evaluar la importancia de cualquier valor de carga viral dado. Los patrones de carga viral que son preocupantes para los virus resistentes a los medicamentos incluyen aquellos que no disminuyen después de 2 semanas de terapia adecuada , aquellos con una meseta en la tasa de disminución de la carga viral y aquellos que tienen una caída inicial y luego un aumento posterior de la carga viral mientras están en terapia. Se debe evaluar la presencia de virus resistentes en estos pacientes secuenciando los genes UL97 y/o UL54 (polimerasa) directamente a partir de una muestra de plasma.
Las pruebas de carga viral del ADN del CMV están diseñadas para que no reaccionen de forma cruzada con otros virus herpéticos. En un paciente inmunocomprometido, la detección de 2 herpesvirus, por ejemplo, el virus CMV y el virus de Epstein-Barr, refleja la reactivación de ambos virus y no se debe a reactividad cruzada.
