Diverticulitis sigmoidea complicante de fístula colocutánea | Jiotower
3. Discusión
La enfermedad diverticular del colon es una entidad clínica común. Aproximadamente el 60% de la población de las sociedades occidentales mayores de 60 años desarrollará diverticulosis del intestino grueso.1 La incidencia de la enfermedad diverticular aumenta con la edad. En consecuencia, a medida que la población de una sociedad determinada sigue envejeciendo, el riesgo general de complicaciones asociadas sigue aumentando. De hecho, el 4-25% de los pacientes con diverticulosis desarrollarán una complicación que requerirá hospitalización y el 30-50% de estos requerirán intervención quirúrgica.2
La evolución de la enfermedad diverticular se puede dividir en dos etapas: (i) formación diverticular y (ii) diverticulitis con pericolitis (microabsceso), flemón pericólico o absceso, absceso intraabdominal o pélvico y perforación que conduce a obstrucción intestinal, o bacteriemia y septicemia.2 Además, la extensión o ruptura de un flemón diverticular o absceso en un órgano adyacente puede dar lugar a fístulas, más comúnmente colovesicales. Se han identificado otras fístulas poco frecuentes de diverticulitis, como colouterina, colosalpíngeo, coleseminal y ureterocólica.3
Los sistemas de clasificación actuales distinguen los estadios clínicos de la enfermedad diverticular. La clasificación Hinchey, que se utiliza para describir los estadios de la enfermedad diverticular perforada, ha sido utilizada por muchos autores. Una clasificación clínica de Hensen y Stock es probablemente aún más adecuada, debido a su descripción de los estadios quiescentes y agudos de la enfermedad. En este sistema, la diverticulitis con formación de fístulas se clasifica como grupo IIb.4
Las fístulas colocutáneas ocurren en aproximadamente el 1% de los casos1,2 y la mayoría de ellas surgen casi exclusivamente como una complicación de la resección intestinal previa por divericulitis.5 La incidencia de fistulización es mayor en pacientes en los que se realiza una operación en presencia de perforación aguda o absceso. En tales casos, una fístula colocutánea puede coexistir con una fístula colovaginal o colovesical.5 Se ha encontrado que la obstrucción distal debida a estenosis inflamatoria del sigmoide o a una anastomosis anterior de calibre estrecho al sigmoide es responsable de fístulas persistentes.5 Los ataques recurrentes de diverticulitis crean adherencias intraabdominales que predisponen a la formación de fístulas.1 Además, las fístulas colocutáneas pueden ser el resultado del drenaje percutáneo de abscesos diverticulares sin resección posterior.6 Sin embargo, las fístulas colocutáneas espontáneas, como fue el caso actual, son muy raras.
El drenaje guiado por tomografía computarizada es el manejo inicial de elección en pacientes que presentan absceso intraabdominal espontáneo o postoperatorio.6 Esto puede posponer la reintervención postoperatoria temprana. Si una fístula se desarrolla después del drenaje, como ocurrió en nuestro caso, un procedimiento definitivo se puede aplazar por unas semanas, dejando el drenaje en la cavidad del absceso.6 Se puede administrar nutrición parenteral total en fístulas de alto rendimiento para disminuir el rendimiento y mantener el estado nutricional.
Durante el período inicial después de la formación de abscesos, la cirugía se realiza solo si se produce sangrado, gangrena o peritonitis, y en ese caso debe limitarse al control de la sepsis y la formación de estoma proximal. La cirugía definitiva generalmente se retrasa durante varias semanas o meses, hasta que se hayan restablecido los déficits fisiológicos y la afección intraabdominal haya mejorado.4 La cirugía exitosa implica la resección de la fístula enterocutánea y el intestino enfermo asociado hasta un área libre de inflamación y edema. La resección intestinal y de fístula en una sola etapa es factible en la mayoría de los pacientes.2,3 Además, la anastomosis debe estar libre del sitio de la fístula y de la cavidad del absceso. Un cierre exitoso de la fístula generalmente se obtiene después de este enfoque.6 Las pautas emitidas por la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto ahora recomiendan la colectomía electiva después de un único ataque de diverticulitis aguda o después del manejo no quirúrgico de diverticulitis complicada.7 Anteriormente, se había recomendado la resección electiva después de dos episodios de diverticulitis sin complicaciones. Esto se basó en datos históricos que indicaban que era menos probable que los ataques recurrentes respondieran al tratamiento no quirúrgico.8 Sin embargo, estudios recientes no han encontrado ninguna evidencia de que los pacientes que tienen ataques posteriores sin complicaciones tengan menos probabilidades de responder a la terapia no operativa.9 Esto ha reducido el apoyo para la resección electiva de rutina. Los avances en cuidados intensivos, antibióticos y la aplicación de procedimientos de drenaje guiados por TC pueden explicar el tratamiento exitoso de la mayoría de los pacientes en los últimos años. En una revisión de 10 estudios sobre la historia natural de la enfermedad diverticular, Janes et al. concluyó que la probabilidad de reingreso con cada ataque posterior disminuye y que hay evidencia limitada para sugerir que los pacientes son más propensos a sufrir complicaciones.10 Después de recuperarse de un episodio de diverticulitis, el riesgo de que una persona requiera un procedimiento de Hartmann urgente es de 1 de cada 2.000 pacientes-año de seguimiento.10 La evidencia reciente también ha demostrado que las resecciones profilácticas son de poco beneficio para prevenir complicaciones posteriores.10 En los últimos años en nuestra institución no seguimos el viejo “dogma” de dos episodios de diverticulitis necesarios para realizar una sigmoidectomía electiva y la decisión de tratamiento quirúrgico es individualizada. Ahora hay una tendencia hacia el manejo no quirúrgico.
Al mismo tiempo, especialmente durante la última década, hay una tendencia hacia la sigmoidectomía laparoscópica para el tratamiento de diverticulitis tanto complicada como sin complicaciones. En la literatura muchos informes describen series de colectomías laparoscópicas. La mayoría de estos estudios generalmente excluyeron casos complicados como abscesos o fístulas. Hoy en día, la cirugía laparoscópica para la enfermedad diverticular es segura, factible y efectiva, pero los datos para los casos complicados son pequeños en la literatura de habla inglesa y ciertamente la cirugía para estos casos requiere manos más experimentadas.11 La colectomía laparoscópica ha reemplazado a la resección abierta como cirugía estándar para la diverticulitis recurrente y complicada en muchas instituciones.11 En nuestra institución no hemos comenzado a realizar sigmoidectomías laparoscópicas para pacientes con diverticulitis y fístula, por lo que debido a la inexperiencia con estos casos y la renuencia del paciente a someterse a una operación que requiere mucho tiempo, elegimos el enfoque abierto. Nuestro caso representa una fístula colocutánea espontánea, un incidente muy poco frecuente tras el drenaje guiado por tomografía computarizada de un absceso subcutáneo-pericólico debido a diverticulitis sigmoidea. La intervención quirúrgica incluyó la escisión del colon sigmoide enfermo, el drenaje del absceso y la escisión del tracto fistuloso, y ofreció la curación del paciente.
