Efecto del Tratamiento Prolongado con Azitromicina, Claritromicina o Levofloxacino sobre Chlamydia pneumoniae en un Modelo de Infección Continua | Jiotower
DISCUSIÓN
Los métodos utilizados actualmente para el cultivo de C. pneumoniae y en estudios de sensibilidad in vitro no son análogos a la infección, ya que ocurre in vivo. Se estableció un modelo in vitro de infección continua por C. pneumoniae con células HEp-2 que habían permanecido infectadas persistentemente durante más de 4 años sin adición de clamidia fresca o células huésped, adición de cicloheximida o centrifugación (23). Los estudios ultraestructurales de las células continuamente infectadas revelaron la presencia de una subpoblación de inclusiones anormales, que eran muy similares en apariencia a las formas persistentes inducidas después del tratamiento con interferón gamma (22). Por lo tanto, este modelo puede reflejar con mayor precisión las interacciones entre la clamidia y las células huésped y, por lo tanto, ser un mejor modelo para los estudios de susceptibilidad in vitro de C. pneumoniae.
Los resultados de este estudio demostraron que el tratamiento prolongado con azitromicina, claritromicina y levofloxacino a las concentraciones alcanzadas en el líquido del revestimiento epitelial redujo pero no eliminó C. pneumoniae de las células huésped continuamente infectadas.
Galasso y Manire (7) fueron los primeros investigadores en emplear un modelo de infección continua para las pruebas de actividad antibiótica. Utilizaron células HeLa continuamente infectadas con Chlamydia psittaci para determinar el efecto de la penicilina, la tetraciclina y el cloranfenicol. Encontraron que 500 U de penicilina / ml suprimieron el crecimiento de la clamidia, pero incluso el tratamiento prolongado durante 100 días no logró eliminar el organismo. Se necesitaron más de 14 días de tratamiento con 10 µg de tetraciclina/ml o 21 días con 25 y 100 µg de cloranfenicol/ml para suprimir el crecimiento de la clamidia a niveles indetectables. Dreses-Werringloer et al. (6) recientemente informaron observaciones similares sobre el efecto de ciprofloxacino y ofloxacino en la infección por C. trachomatis establecida (2 a 3 días después de la inoculación). Encontraron que ambos fármacos, a concentraciones que excedían la concentración bactericida mínima (0,5 µg de ciprofloxacina/ml, 1,0 y 2,0 µg de ofloxacina/ml), no lograron erradicar C. trachomatis de células HEp-2 infectadas y también indujeron una infección persistente caracterizada por un bajo número de pequeñas inclusiones aberrantes presentes durante 20 días de cultivo. Después de la eliminación de ciprofloxacino del medio 10 ó 14 días después de la infección, la clamidia persistente volvió a crecer abiertamente.
Los resultados de este estudio plantean algunas cuestiones importantes en relación con el uso de antibióticos, incluida la azitromicina, para la prevención secundaria de la morbilidad cardíaca (1, 10, 13). Las dosis de azitromicina que se utilizan son de 500 o 600 mg / día durante 3 y 6 días, seguidas de dosis semanales de 500 a 600 mg por períodos de 3 meses a 1 año. En base a los datos presentados aquí, parece poco probable que estos regímenes posológicos eliminen a C. pneumoniae de un foco intravascular. La dosis respiratoria estándar de 1.5 g de azitromicina durante 5 días tuvieron una eficacia de solo 70 y 83% en la erradicación de C. pneumoniae de la nasofaringe de adultos y niños con cultivo positivo, respectivamente, con neumonía adquirida en la comunidad (28). Los datos son similares para otros antibióticos. Block et al. (3) encontraron que un tratamiento de 10 días con eritromicina o claritromicina en suspensión erradicó la C. pneumoniae de la nasofaringe de 86 y 79% de los niños con cultivo positivo con neumonía adquirida en la comunidad, respectivamente, a pesar de que la claritromicina era cuatro veces más activa in vitro (15). Los resultados de dos estudios de tratamiento de la neumonía en adultos, que evaluaron levofloxacino y moxifloxacino, encontraron tasas de erradicación del 70 al 80% (16, 17). Dessus-Babus et al. recientemente se describió la inducción de resistencia a la ofloxacina y la esparfloxacina en Chlamydia trachomatis tras el paso en serie del organismo en concentraciones subinhibitorias de estos fármacos (5). La resistencia a los antibióticos aún no se ha descrito para C. pneumoniae. Sin embargo, los MICs de tres aislados de C. la pneumoniae, obtenida de dos pacientes con neumonía adquirida en la comunidad tratados con azitromicina, se cuadruplicó después del tratamiento, aunque todavía estaban dentro del rango considerado susceptibles al fármaco (28). No está claro si fue un evento aislado o sugestivo de un posible desarrollo de persistencia. Además, la administración de azitromicina una vez a la semana puede dar lugar a una exposición prolongada a niveles de fármacos subinhibitorios, lo que lleva al desarrollo de resistencia en otras bacterias respiratorias, especialmente Streptococcus pneumoniae (24, 26).
La existencia de persistencia también plantea un problema importante separado para el tratamiento de las enfermedades asociadas a C. pneumoniae. Las formas persistentes generalmente no se replican o tienen una actividad reducida y, por lo tanto, pueden no ser susceptibles a los antibióticos. Es muy posible que la tasa de fallas microbiológicas del 20 al 30% en los estudios de tratamiento de C. pneumoniae reportados (3, 16, 17, 18) y la capacidad de C. pneumoniae para sobrevivir al tratamiento antibiótico en nuestros experimentos estén directamente relacionadas con el estado persistente.
C. pneumoniae puede estimular la producción de citocinas, quimiocinas y moléculas de adhesión en varias líneas celulares endoteliales y epiteliales(8, 9, 20, 25, 27). Estas moléculas inmunológicamente activas son capaces de inducir y sostener procesos inflamatorios que pueden desempeñar un papel esencial en la patogénesis de la aterosclerosis (30). Los datos preliminares demostraron una mayor producción de algunas citocinas en el modelo de infección continua en comparación con los cultivos primarios (27). En este estudio, C. pneumoniae estimuló la producción significativa de IL-6 e IL-8 en las células HEp-2 continuamente infectadas. Estas citocinas se han detectado en placas fibrosas que sugieren su implicación en el desarrollo de aterosclerosis (31).
Se ha demostrado que los macrólidos y las tetraciclinas poseen propiedades antiinflamatorias independientes de su actividad antimicrobiana (19, 21, 32). Se ha demostrado que la azitromicina y la claritromicina a concentraciones de 1, 5 y 10 µg/ml afectan en diversos grados la producción de IL-1α, IL-1β, IL-6, IL-10, el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos y el TNF-α por los monocitos humanos (21). Lo más notable es que la azitromicina produjo una disminución significativa de IL-1a y TNF-α en 100% de los individuos, y el tratamiento con claritromicina produjo una disminución significativa de IL-6 y TNF-α en 60 y 86% de los individuos, respectivamente. De manera similar, se ha observado una reducción de los niveles de 6-ceto-prostaglandina F1a, NO2, TNF-α, IL-1β e IL-6 en macrófagos murinos tratados con 5 a 80 µM de azitromicina, claritromicina, roxitromicina y eritromicina (19). Aunque en este estudio el tratamiento con los tres antibióticos disminuyó los niveles de IL-6 e IL-8 en los cultivos continuos, este efecto pareció ser principalmente secundario a la actividad anticlamídica, ya que los niveles de citoquinas se correlacionaron con los títulos de C. pneumoniae.
