Reporte de caso: Coleo biliar colónico: the rolling stones | Jiotower

Discusión

La ISG es una entidad inusual que se presenta en el 0,3–0,5% de todos los pacientes con hemostones3 y es responsable del 1-4% de todos los casos de obstrucción intestinal.1 La impactación colónica de un cálculo biliar es aún más rara y ocurre en solo el 4% de todos los casos de GSI.2 El sitio de impactación más común es elleumeon terminal y la válvula ileocecal debido al estrechamiento luminal en este sitio.2 Los cálculos biliares que obstruyen el colon tienden a hacerlo a nivel del colon sigmoide, más comúnmente debido a un estrechamiento patológico como, por ejemplo, diverticulitis.4

Las fístulas biliar-entéricas ocurren en el entorno de la inflamación, generalmente un episodio de colecistitis aguda, y son el resultado de la formación de adherencias entre la vesícula biliar y una parte cercana del intestino. Los cálculos causan un efecto de presión y erosionan a través de la pared de la vesícula biliar, entrando en el tracto gastrointestinal adherente.56 Si bien se han documentado fístulas que involucran el colon y el estómago, la mayoría de los casos de IGG involucran fístulas en el intestino delgado y predominantemente en el duodeno (60% de los casos).125 El cálculo biliar debe tener un diámetro mínimo de 2-2, 5 cm para causar obstrucción.La mayoría de la ICG colónica ocurre en presencia de una fístula biliar-cólica y rara vez una fístula biliar-duodenal como colelito que pasa libremente a través delleumeon terminal y la válvula ileocecal es poco probable que obstruya el rectosigmoide.9

La presentación de la ISG tiende a ser insípida con los síntomas de obstrucción intestinal que incluyen dolor y distensión abdominal, vómitos y estreñimiento, prevaleciendo y ocurriendo de forma intermitente a medida que el cálculo biliar se aloja y se desaloja a medida que pasa a través de la luz del intestino. Esto se conoce como el “fenómeno de caída” y con frecuencia conduce a un diagnóstico retrasado o perdido.2 Se identifica un episodio previo de enfermedad de las vías biliares en menos del 50% de los casos y la presencia de síntomas inmediatamente anteriores al diagnóstico es atípica.1 La tríada radiológica clásica descrita por Rigler et al10 de neumobilia, intestino delgado dilatado y un cálculo biliar generalmente localizado en la fosa ilíaca derecha, se observa en la película plana del abdomen en menos del 50% de los casos.11 La sensibilidad de las películas lisas y el ultrasonido por sí solos es de 40-70% y 74%, respectivamente, y esto aumenta a 78-90% en la combinación de estos dos enfoques.3 La TC de abdomen y pelvis sigue siendo el estándar de oro con tasas de sensibilidad y especificidad de 93% y 100%, respectivamente.12 A pesar de estos avances en radiología, el diagnóstico se hace con frecuencia al descubrir el cálculo biliar durante una laparotomía por obstrucción intestinal de etiología desconocida.

El manejo de GSI sigue siendo controvertido. Por lo general, no se recomienda un enfoque conservador, ya que la evacuación espontánea del cálculo es rara y se produce en aproximadamente el 7% de los casos.8 Sin embargo, puede ser razonable adoptar tal enfoque, al menos inicialmente, si el cálculo biliar es menor de 2 cm en la TC.1213 La recuperación endoscópica del cálculo se intenta generalmente, pero rara vez tiene éxito. Es técnicamente difícil, ya que hay poca diferencia entre el tamaño de la piedra y el lumen dentro del cual se impacta, lo que hace prácticamente imposible pasar el visor más allá de la piedra o desplegar con éxito una canasta.1415 Encontrar una canasta lo suficientemente grande para llevar la piedra es otro obstáculo.16 En nuestro caso, dos intentos separados de colonoscopia por dos endoscopistas diferentes no lograron extraer el cálculo. La combinación de endoscopia con litotricia ha tenido éxito en varios casos. Bourke et al16 fragmentaron con éxito a 2.cálculo de 8 cm en 130 min utilizando litotricia electrohidráulica y recomendar su uso en pacientes ancianos que, debido a enfermedades concomitantes, pueden no ser aptos para anestesia general. Dado el tamaño de la piedra y la duración de la terapia documentada aquí, esta modalidad de tratamiento no se aplicó en nuestro caso.

La cirugía sigue siendo el pilar del tratamiento. La controversia surge sobre los diversos enfoques, que incluyen una enterolitotomía, colecistectomía y reparación de fístulas como un procedimiento de una sola etapa o enterolitotomía sola con o sin colecistectomía de intervalo. En una revisión de 1001 casos, Reisner et al2 reportaron una tasa de mortalidad de 16,9% para el procedimiento en una etapa versus 11,7% para la enterolitotomía sola, con solo una diferencia marginal en la ICG recurrente; 5,3% versus 6%, respectivamente. En una serie croata, Doko et al17 documentaron tasas de morbilidad de 61,1% y 27,3% para el procedimiento en una etapa y la enterolitotomía sola, respectivamente, con una tasa de mortalidad mínima de 1,5% más alta para el procedimiento en una etapa. La opinión general es que una enterolitotomía sola es el tratamiento de elección, excepto en casos de colecistitis aguda, gangrena de la vesícula biliar o para aquellos que son candidatos quirúrgicos de bajo riesgo. La enterolitotomía asistida por laparoscopia se asocia con menos traumatismos quirúrgicos, un alta hospitalaria más temprana y una reducción de las tasas de morbilidad y mortalidad postoperatorias.1819 En nuestro caso, si la fístula hubiera sido identificada intraoperativamente o si el colon sigmoide no hubiera sido susceptible de movilización laparoscópica, probablemente se habría adoptado un enfoque abierto. Desafortunadamente, dada su rara aparición, dificultades diagnósticas y prevalencia en ancianos y, por lo tanto, en el grupo de pacientes de mayor riesgo, es inverosímil que se implemente un ensayo aleatorizado que compare los diversos abordajes quirúrgicos.