El tiempo de preparación del intestino antes de la colonoscopia determina la calidad de la limpieza, y es un factor significativo que contribuye a la detección de lesiones planas: Un estudio aleatorizado | Jiotower

DISCUSIÓN

Se ha demostrado que se obtiene una calidad superior de limpieza cuando la PEG-ELS se administra total o parcialmente el mismo día de la colonoscopia. De hecho, en muchas instituciones japonesas, los pacientes toman los PEG-ELS en la sala de espera de endoscopia y el examen se inicia cuando las excreciones se vuelven líquidas y transparentes. De manera similar, se han reportado puntajes de limpieza significativamente mejores cuando la segunda dosis de SIESTA se administra el mismo día de la colonoscopia. Aunque en muchos estudios se comparó la eficacia de la limpieza entre PEG-ELS y NaP, en esos estudios se administró PEG-ELS el día anterior a la colonoscopia. A nuestro leal saber y entender, este es el primer estudio en comparar los PEG-EL orales y los NaP administrados en sus respectivos horarios óptimos, y nuestros resultados confirman la importancia de la sincronización. En el estudio actual, cuando el agente se administró el mismo día de la colonoscopia (el agente completo para los GEP-EL o parcial para la SIESTA), la calidad de la limpieza fue significativamente mejor a nivel mundial y por segmento que cuando se administró toda la preparación el día anterior. Además, la detección de lesiones planas mejoró notablemente en los pacientes con una mejor calidad de limpieza, ya que el número de lesiones planas fue significativamente mayor en los pacientes que recibieron los agentes limpiadores intestinales el mismo día que en los preparados el día anterior.

En nuestro estudio, los grupos que recibieron preparación el mismo día de la colonoscopia alcanzaron una calidad de limpieza de buena a excelente para todos los segmentos del colon. Es importante señalar que más del 75% de los pacientes preparados el mismo día tenían una puntuación global de ≥ 4 (bueno-excelente). Sin embargo, en los grupos preparados el día anterior, los segmentos intestinales proximales estaban especialmente mal preparados. Esto indicaría que después de haber obtenido un colon limpio, el material que viene más tarde del intestino delgado podría hacer que el colon se ensucie de nuevo, comenzando con el colon derecho. Hay al menos dos posibles explicaciones para este hecho. En primer lugar, las secreciones gástricas, intestinales y biliares podrían explicar el material que tiñe el colon. En segundo lugar, aunque los métodos de preparación intestinal limpian el colon de manera eficiente, su efecto en el intestino delgado podría ser más modesto. En ambos casos, un intervalo de tiempo más largo entre la administración del agente de preparación intestinal y la colonoscopia podría explicar un colon sucio. Los estudios con videocápsulas o enteroscopia podrían ser útiles para determinar la calidad de la limpieza del intestino delgado y grueso con diferentes tiempos de administración de los agentes de preparación.

En España se emplean para la colonoscopia tanto PEG-EL como NaP. La NaP se suele administrar de la misma manera que en nuestro estudio; sin embargo, la mayoría de las instituciones administran PEG-ELS el día antes de la colonoscopia, probablemente debido a la preocupación por la duración de la diarrea después de su ingestión. En el presente estudio, las colonoscopias se programaron de 09:00 a 14:00, y esta es la regla para la mayoría de los hospitales públicos de nuestro país. Aunque no se encontraron diferencias significativas entre los diferentes grupos, encontramos que el 16,3% de los del grupo 1 (PEG-ELS el mismo día) tuvieron deposiciones de camino al hospital. Por lo tanto, podría ser razonable administrar PEG-EL al menos una hora antes de lo que hicimos en nuestro estudio. Aunque una administración tan temprana interfiere con el sueño del paciente, creemos que el esfuerzo vale la pena, proporcionando una buena calidad de limpieza y rendimiento diagnóstico, y evitando la repetición de exámenes. Aunque se podría argumentar que, desde la perspectiva del paciente, podría ser más difícil ingerir un gran volumen de líquidos unas horas antes del examen (el mismo día), que el día anterior, no se encontraron diferencias en las variables de tolerancia entre los grupos. Por el contrario, se podría decir que beber la preparación intestinal unas horas antes del examen, en lugar del día anterior, impactaría en las actividades del paciente durante un período de tiempo más corto. Además, en el presente estudio se utilizó bisacodilo para reducir el volumen total de PEG-EL, ya que ha demostrado ser eficaz para ese propósito. En nuestra opinión, la calidad de preparación notablemente superior observada en pacientes preparados el mismo día parece justificar esa elección. Una estrategia alternativa podría ser administrar la preparación intestinal en la unidad de endoscopia, que es una práctica común en muchas instituciones japonesas.

Una limitación potencial del presente estudio es el uso de una escala no validada para evaluar la adecuación de la preparación intestinal. No hay un sistema estandarizado para describir la preparación intestinal y, de hecho, la mayoría de los estudios que comparan diferentes métodos de limpieza intestinal han utilizado escalas no validadas. Se utilizó una escala similar a otras empleadas en informes anteriores, pero con un valor numérico (90%) para describir el promedio de la superficie mucosa cubierta por contenido líquido o fecal. Además, la evaluación de la calidad fue realizada por dos examinadores. Por lo tanto, aunque el empleo de una escala validada hubiera proporcionado datos más confiables, no creemos que esto haya afectado significativamente a nuestro estudio.

El cáncer colorrectal es la segunda causa principal de muerte por cáncer en la mayoría de los países occidentales, y se ha demostrado que la detección y la extirpación endoscópica de pólipos colónicos reduce la incidencia de cáncer colorrectal. La tasa de pérdida de pólipo parece ser especialmente alta para lesiones < 10 mm, según lo determinado por estudios de colonoscopia en tándem. Las lesiones planas representan aproximadamente una cuarta parte de todos los pólipos del colon y pueden ser difíciles de detectar en la colonoscopia. En el presente estudio, las lesiones planas se detectaron con mayor frecuencia en pacientes que recibieron PEG-EL o SIESTA oral el mismo día de la colonoscopia, que alcanzaron tasas más altas de limpieza intestinal buena a excelente. El impacto de la limpieza del colon en la detección de pólipos solo se había evaluado en dos estudios anteriores. Harewood et al, en un estudio retrospectivo que incluyó más de 90 000 procedimientos colonoscópicos, encontraron que una preparación adecuada se asoció con la detección de pólipos pequeños (≤ 9 mm), pero no de pólipos más grandes. En un estudio europeo multicéntrico prospectivo, la detección de pólipos de cualquier tamaño, pero no de cáncer, dependía de la calidad de la limpieza. El presente estudio representa la primera evidencia de que la detección de lesiones planas se asocia con la calidad de la limpieza. Aunque las lesiones planas fueron más frecuentes en los pacientes preparados el mismo día, no se detectó diferencia significativa cuando se evaluó la neoplasia plana; de hecho, la falta de diagnóstico histológico en el 17% de los pólipos es una limitación potencial de nuestro estudio. Sin embargo, el 74% de las lesiones planas con diagnóstico histológico disponible fueron neoplásicas, lo que es similar a lo reportado anteriormente. Aunque se puede esperar una mayor detección de lesiones hiperplásicas planas pequeñas con una limpieza de alta calidad, es bien sabido que los adenomas planos diminutos pueden soportar displasia de alto grado e incluso cáncer invasivo; por lo tanto, parece deseable una limpieza excelente para mejorar la detección de tales lesiones.

La aplicación más frecuente de índigo carmín en los grupos que recibieron preparación el mismo día podría interpretarse como otra limitación de nuestro estudio, ya que se ha demostrado que la aplicación pancolónica de índigo carmín con catéter de pulverización aumenta la tasa de detección de pólipos pequeños. Sin embargo, como se explicó en la sección de materiales y métodos, el índigo carmín se aplicó solo cuando se sospechaba una lesión plana, y solo en una pequeña cantidad en el área sospechosa. Por otro lado, la aplicación más frecuente de índigo carmín en pacientes bien preparados (los de los grupos 1 y 2) no es sorprendente, ya que la cromoendoscopia se usa solo cuando la mucosa del colon está suficientemente limpia. Por lo tanto, creemos que el efecto del índigo carmín no desempeñó un papel significativo en el aumento de la detección de lesiones planas en los grupos 1 y 2 de nuestro estudio.

Sin embargo, el resultado de interés real sería la detección de adenomas planos, en lugar de lesiones planas en general. El impacto de la sincronización de la preparación intestinal y la calidad de la limpieza del colon en la detección de neoplasias planas debe evaluarse en futuros estudios aleatorizados a gran escala, con la potencia adecuada para ese propósito. Se debe determinar la importancia de otros factores presuntamente involucrados en la detección de lesiones planas, como la experiencia del endoscopista y el uso de la cromoendoscopia.

Además de una excelente preparación intestinal, la detección de lesiones planas requiere un alto índice de sospecha por parte del endoscopista, incluyendo entrenamiento específico en su detección. De hecho, esta afirmación también fue comprobada en nuestro estudio. Aunque los cuatro endoscopistas participantes compartieron un número similar de pacientes explorados en cada grupo de estudio, el endoscopista 1, que tenía capacitación adicional en cromoendoscopia y detección de lesiones planas, identificó significativamente más lesiones planas que los demás. Las técnicas básicas para la detección, interpretación y tratamiento de lesiones planas deben formar parte del entrenamiento en colonoscopia. En el presente estudio, ambos métodos de preparación fueron bien tolerados, y no encontramos diferencia en este aspecto, aunque otros estudios indicaron que la NaP se tolera mejor debido a su menor volumen. Sin embargo, en estudios recientes, se ha aumentado la cantidad de líquidos orales con siesta (hasta 3,8 litros) para evitar alteraciones hidroelectrolíticas.

En conclusión, el presente estudio demuestra que la calidad de la limpieza del colon mejora significativamente cuando la preparación (ya sea PEG-ELS o NaP) se administra unas horas antes de la colonoscopia. Aunque no hubo diferencia general en el número de pólipos detectados, las lesiones planas fueron más frecuentes en los pacientes que recibieron preparación el mismo día. La formación del endoscopista en la detección de lesiones planas parece influir en su detección. Se necesitan estudios prospectivos más amplios para determinar el impacto de la calidad de la preparación colónica en la detección de neoplasias planas y sobresalientes.