Revisión de Colostomía Mínimamente Invasiva para Paliar el Prolapso Estomal Grande y una Hernia Peristomal Deslizante Adherente | Jiotower

El quince por ciento de todos los pacientes que se someten a cirugía por cáncer colorrectal requieren paliación por obstrucción o perforación, lo que generalmente implica una colostomía con asa desviadora fecal.1 El riesgo notificado de hernia peristómica para todos los pacientes con colostomía oscila entre el 5% y el 50% y el prolapso entre el 2% y el 22%.1 El manejo de estas complicaciones en el entorno paliativo debe tener en cuenta la disminución de la esperanza de vida del paciente con enfermedad metastásica avanzada, el impacto de una recuperación mórbida en el entorno de longevidad reducida y el grado en que una operación puede reducir una calidad de vida ya limitada.2 Los pacientes con cáncer colorrectal avanzado tienen enfermedad peritoneal avanzada, desnutrición, compromiso inmunitario, dolor crónico y presiones abdominales y/o portales elevadas y, por lo tanto, tienen un mayor riesgo de morbilidad, recidiva y complicaciones posquirúrgicas. En consecuencia, el tratamiento del prolapso de la ostomía y las hernias peristómicas en esta población de pacientes se ha centrado generalmente en el tratamiento paliativo de los síntomas médicos en lugar de la cirugía, excepto en situaciones de obstrucción o estrangulación.1 Este informe describe una técnica que utilizamos para realizar la revisión de colostomía mediante un abordaje mínimamente invasivo en un paciente con prolapso grande y hernia peristómica concomitante que incorporaba el intestino delgado. Esto ocurrió en un paciente con cáncer de recto avanzado y proporcionó un alivio significativo de los síntomas sin la morbilidad de una laparotomía.

La paciente era una mujer de 56 años de edad a la que previamente se le había practicado una colostomía con asa desviadora como procedimiento paliativo para un adenocarcinoma obstructivo avanzado y perforado. Además de un prolapso de 20 cm del extremo proximal de su colostomía de asa, tenía carcinomatosis peritoneal y una tomografía computarizada en ese momento mostró metástasis hepáticas persistentes, nódulos pulmonares sospechosos, derrame pericárdico y trombosis de venas portal, mesentéricas superiores y esplénicas con várices y ascitis. El prolapso estomal grande contenía una hernia peristomal deslizante adherente de un asa de yeyuno que no parecía estar obstruida o estrangulada. No presentaba signos peritoneales en el examen físico ni leucocitosis. Requirió ingreso en el hospital para controlar el dolor y se nos consultó para considerar la revisión de la colostomía. Debido a su enfermedad avanzada y alto riesgo de morbilidad por una operación abierta, realizamos un enfoque mínimamente invasivo para paliar sus síntomas.

Después de la inducción de la anestesia general, la colostomía prolapsada se preparó y cubrió, y el orificio distal se cerró temporalmente con una sutura de seda corrida para limitar la contaminación fecal durante el procedimiento. La superficie mucosa de la extremidad prolapsada de la colostomía de asa se incisó mediante cauterización para exponer el contenido del prolapso en un punto opuesto al asa herniada yeyunal, como se muestra en la Figura 1. Esta incisión de espesor completo proporcionó exposición del contenido de la hernia sin laparotomía, incluido el mesenterio, las paredes del colon, el intestino delgado y las bandas adhesivas. Se utilizó una disección contundente y afilada para eliminar de forma segura las adherencias y liberar el intestino delgado, que luego se redujeron fácilmente a través de este enfoque mínimamente invasivo.

La demostración esquemática de exponer el contenido del prolapso a través de una incisión de espesor completo hecha en la mucosa contralateral a la hernia a través de la serosa.

Usando ocho cargas de grapas de la 63.Grapadora GIA de 8 mm, la colostomía se revisó de la siguiente manera. Accediendo a la luz estomal a través del orificio previamente cerrado de la extremidad prolapsada, al mismo tiempo que confirmaba la ausencia de hernia en el prolapso a través de la exposición de la incisión por visión directa y palpación, la grapadora avanzó longitudinalmente por la longitud de la extremidad prolapsada hacia la base hasta un nivel de 2 cm por encima de la pared abdominal (Fig. 2). Luego, se dispararon grapas de forma transversal al nivel de la base de 2 cm a lo largo de la circunferencia del estoma prolapsado para mantener esa nueva altura de 2 cm de la base por encima de la pared abdominal y, al mismo tiempo, confirmar bajo visión directa que no se lesionarían estructuras. La colostomía se maduró de la manera habitual. La ostomía de doble cañón era rosada, viable, permeable y productiva sin obstrucción, prolapso ni hernia. El paciente tuvo un curso postoperatorio sin complicaciones. Su síntoma de dolor abdominal debilitante mejoró notablemente. Fue dada de alta después de un ciclo de antibióticos profilácticos de cinco días con una reanudación inmediata de su dieta preoperatoria y logró una alta satisfacción del paciente. El paciente murió cinco meses después como resultado de la progresión del cáncer sin recurrencia de prolapso.

La grapadora se aplicó por la extremidad prolapsada y luego a través de la base 2 cm por encima de la pared abdominal con visualización directa del contenido reducido de la hernia.

En los informes de la literatura sobre prolapso de colostomía paliadora sin laparotomía en pacientes de cáncer terminal, se describe el grapado ciego del segmento prolapso.1-4 Todos estos autores informaron paliación sin complicaciones, pero tuvieron un seguimiento limitado como resultado de la muerte de los pacientes por su enfermedad. Nuestro enfoque con mucosa de espesor completo a través de una incisión serosa para proporcionar exposición transluminal del contenido del prolapso antes del grapado proporciona el beneficio de la paliación sin la morbilidad de la laparotomía, pero lo hace al proporcionar una mayor exposición y control que los métodos de grapado ciego.

Cabe señalar que hay varios puntos interesantes a considerar. La primera es si cinco días de antibióticos postoperatorios para prevenir complicaciones infecciosas es cuestionable con un argumento válido para solo la profilaxis antimicrobiana preoperatoria. En segundo lugar, el uso de una sutura de purgado para controlar la contaminación fecal4 proporciona un acceso más eficiente al lumen que el cierre de carrera que describimos. En tercer lugar, la crítica potencial de que este enfoque probablemente produzca una alta tasa de recurrencia si el paciente sobrevive el tiempo suficiente es válida porque no reparamos el defecto, aunque sí palió los síntomas del paciente con una morbilidad mínima. Aunque se puede considerar el uso de mallas para prevenir la recurrencia, creemos que los riesgos de infección son demasiado altos a través de un abordaje transluminal en esta población de pacientes de alto riesgo. Hay ensayos aleatorizados prospectivos en curso que investigan la función de la malla biológica para prevenir y tratar las hernias peristómicas. Aunque este enfoque mínimamente invasivo no reemplaza la laparotomía en pacientes tratados con intención curativa, sí tiene un papel en la paliación de los síntomas.