Cierre de colostomía: cómo evitar complicaciones | Jiotower

Discusión

El cierre de colostomía es un procedimiento de rutina realizado con frecuencia por cirujanos pediátricos de todo el mundo. Es un procedimiento electivo que se supone que es fácil, reproducible y con morbilidad mínima o nula. Sin embargo, la literatura indica que este procedimiento todavía puede ser la fuente de complicaciones significativas, incluida la muerte. Debido a estos hechos, así como a los muy buenos resultados encontrados en nuestra serie, decidimos compartir nuestras rutinas y la técnica quirúrgica que utilizamos durante el procedimiento de cierre de colostomía.

De todas las rutinas y pasos técnicos que seguimos, no sabemos cuáles son fundamentales y cuáles no son tan vitales. Solo sabemos que al seguir estas rutinas, no tuvimos un solo caso de infección de la herida, absceso, hematoma, seroma, dehiscencia de la herida o anastomosis.

La irrigación del estoma proximal el día anterior a la cirugía, así como la administración de solo líquidos claros por vía oral, pueden o no contribuir a nuestros resultados; a veces, durante la operación, encontramos un estoma proximal completamente limpio, mientras que otras veces encontramos heces, pero los resultados han sido igualmente buenos en ambas circunstancias.

Durante los primeros años, administramos eritromicina por vía oral a nuestros pacientes, como se describe en la literatura como un complemento para preparaciones intestinales . Provocó vómitos frecuentes y, por lo tanto, dejamos de usarlo.

Algo similar ocurrió con el uso de antibióticos profilácticos. Temprano en nuestra serie, se administra ampicilina, gentamicina y clindamicina; posteriormente, se cambió a la ampicilina, gentamicina y Flagyl; y últimamente, podemos utilizar una cefalosporina y Flagyl. Todos estos cambios fueron el resultado de la recomendación del departamento de enfermedades infecciosas de los Hospitales donde trabajamos. Sin embargo, no observamos ninguna diferencia en nuestra tasa de infección.

Por otro lado, creemos que nuestras rutinas operativas son muy importantes para lograr nuestros resultados.

Preparamos la piel con Betadina y alcohol, y empaquetamos el estoma proximal con una gasa impregnada con Betadina. El campo quirúrgico está inmovilizado con una cortina de plástico. Creemos que esta última maniobra es muy importante. Nos ha impresionado la alta frecuencia de contaminación bruta del campo operativo que se produce cuando las toallas que rodean el área operativa no están fijas. Hemos visto esto repetidamente al observar operaciones realizadas por otros o incluso en las diapositivas presentadas en las reuniones. La contaminación bruta se ve fácilmente, pero a pesar de ello, algunos cirujanos la ignoran.

Recomendamos encarecidamente usar coagulación para coagular y corriente de corte para cortar, puede parecer innecesario mencionarlo, pero muchos cirujanos usan corriente de coagulación o mezcla todo el tiempo. Esto, creemos, causa ardor excesivo que puede dejar tejido dañado, lo que contribuye a la proliferación bacteriana. Dedicamos un tiempo considerable a realizar una hemostasia selectiva meticulosa, lo que resulta en pérdidas de sangre difíciles de cuantificar, ya que son mínimas.

Hay varios artículos que indican que una anastomosis intestinal de una capa es tan buena como una de dos capas . Sin embargo, hemos hecho observaciones interesantes: durante las reuniones de morbilidad y mortalidad, cuando escuchamos sobre una fuga anastomótica o dehiscencia que ocurrió en pacientes sometidos a una anastomosis intestinal de una capa; a menudo, al describir la operación secundaria, se utilizó una anastomosis de dos capas.

El riego profuso de la cavidad peritoneal, así como de cada una de las capas de la herida, creemos, también es importante.

Un cierre de pared abdominal de una sola capa con una sutura para correr está de moda, es rápido y fácil. Sin embargo, sentimos que produce más dolor; es cosméticamente indeseable y más propenso a terminar en evisceración. De nuevo en las sesiones de morbimortalidad, siempre que hay una dehiscencia de la herida, parece que durante la operación secundaria se utilizan puntos interrumpidos.

Además de cerrar cada una de las capas de la pared abdominal por separado, ponemos especial énfasis en borrar todos los espacios; cerramos la fascia de la Escarpa con puntos interrumpidos y usamos otra capa de suturas para la dermis para disminuir la tensión entre los bordes de la piel, lo que permite un cierre más seguro y lograr una mejor cicatriz estética.

Ahora estamos convencidos y estamos de acuerdo con otros en que una sonda nasogástrica es innecesaria la mayoría de las veces, cuando se ha realizado una operación limpia con una manipulación intestinal mínima y un campo sin sangre .

El problema de una hernia incisional se detectó meses después de la operación, y representan una falta de cierre de una de las capas de la herida. Se trata de una complicación evitable y reforzó nuestra convicción de la necesidad de prestar atención a todos los pasos y detalles de la operación.

La mayoría de las veces cuando cerramos una colostomía, encontramos una discrepancia de tamaño entre el intestino proximal y distal. Cuanto mayor sea la discrepancia, más exigente técnicamente el procedimiento. Intentamos, en la mayoría de los casos, realizar una anastomosis de extremo a extremo, sin embargo, cuando la discrepancia de tamaño es mayor de 4:1, preferimos hacer una anastomosis de extremo a lado, que funciona igual de bien y es técnicamente más fácil de realizar (Fig. 6).

Es bien sabido que la discrepancia de tamaño es más dramática cuanto más largo es el tiempo de espera con la colostomía abierta. Operamos a algunos pacientes que se sometieron a una colostomía abierta durante diez años. La discrepancia de tamaño en ese tipo de caso puede ser de hasta 10:1, con el microcolón distal. En uno de esos casos, la anastomosis funcionó, pero tardó más tiempo en abrirse de lo que suele hacerlo.

Más recientemente, cuando nos enfrentamos a ese tipo de desafío técnico, hemos estado utilizando una técnica que encontramos útil en casos de atresia colónica, en la que la discrepancia de tamaño es dramática. La técnica consiste en realizar una anastomosis de extremo a lado más un estoma tipo ventana creado unos 5-10 cm proximales a la anastomosis (Fig. 6). Durante los primeros días postoperatorios, se puede ver una gran salida fecal a través de la ventana; eventualmente, la salida disminuye y la cantidad de heces que pasan por el intestino aguas abajo aumenta, hasta que la ventana se cierra, la anastomosis es eficiente y el microcolón crece.