La competencia en el Cuidado de la Salud: ¿Bueno, Malo o Feo? | Jiotower

La organización de la asistencia sanitaria ha sido objeto de debate durante mucho tiempo. Hay muchas facetas en el debate, pero una de las más discutidas es el papel apropiado de la competencia en los mercados de la salud. Se hacen afirmaciones en cada extremo del espectro: algunos ven que la competencia no tiene cabida en los servicios destinados a proteger a los enfermos1; y otros que la competencia es el antídoto para los servicios inflados e ineficientes e incluso “salva vidas”.”2,3 Dada la variedad de modelos que operan entre países y también los cambios regulares que ocurren dentro de países donde las fuerzas competitivas a veces están a favor y otras veces no, tal vez sea sorprendente que no parezcamos tener pruebas suficientes de la comparación de diferentes prácticas para resolver este debate. Hay al menos 2 razones para esto: primero, “competencia en el cuidado de la salud” es un término amplio que no capta adecuadamente las muchas variaciones y significados del término; en segundo lugar, incluso cuando se define cuidadosamente, la evaluación del impacto de la competencia dista mucho de ser sencilla. Consideraré estos puntos más adelante.

Desde una perspectiva económica simple, un mercado competitivo es aquel en el que compradores y vendedores se unen en una relación de intercambio y si este fuera un mercado “perfecto”, que exhiba ciertas características, la teoría predeciría que esto ofrecería los mejores resultados posibles tanto para compradores como para vendedores. En realidad, es poco probable que incluso los defensores más entusiastas de la competencia argumenten que las condiciones restrictivas bajo las cuales se logran tales resultados existirán en los mercados de atención médica que se caracterizan por graves imperfecciones o “fallas” (como la incapacidad de los compradores para determinar la calidad), y por lo tanto, se ha mantenido durante mucho tiempo4 que la atención médica en casi todas partes se proporciona en el contexto de mercados regulados, a veces llamados “cuasimercados”.”Por lo tanto, el debate es sobre el grado de competencia, así como el grado de regulación (de los gobiernos central, federal, regional o local), que producirá los mejores resultados, en lugar de entre la competencia y la ausencia de competencia.

Con demasiada frecuencia, los argumentos se desdibujan por la tendencia a equiparar la competencia con el sector privado/privatización y la falta de competencia con el sector público. Las cosas se complican aún más cuando la financiación y la prestación de asistencia sanitaria no se consideran por separado. Hay muchas maneras de analizar el papel de la competencia, pero empezando por la financiación, mientras que muchos sistemas tienen cobertura de seguro proporcionada por un asegurador nacional, local o común (sistema de pagador único), algunos sistemas de asistencia sanitaria operan con aseguradoras múltiples y competidoras, incluso cuando dicho seguro es obligatorio. En algunos casos, por ejemplo en los Países Bajos y Suiza, el grado de competencia real se ve atenuado por la regulación gubernamental; y en otros, aunque hay varias aseguradoras en funcionamiento, la afiliación a una de ellas no es una cuestión de elección individual, sino que está determinada por otros factores, como el estatus profesional. Los Estados Unidos son notables en términos de operar un mercado de seguros competitivo (fuera de Medicare y Medicaid), pero también hay un pequeño número de otros países que permiten a las aseguradoras competir por el negocio de los ciudadanos, y algunos países tienen más de 5 opciones entre las que los ciudadanos pueden elegir. Algunos países (por ejemplo, Irlanda) pueden estar adoptando sistemas de pago múltiple.5 En los países de ingresos bajos y medianos, el debate sobre la financiación se centra más en la protección financiera y en la búsqueda de la cobertura universal hay muchas configuraciones posibles que implican competencia en un grado u otro.6

Los beneficios potenciales de tener aseguradoras competidoras dependen de las características clave del mercado de la atención médica, incluido el grado en que las aseguradoras compiten por los clientes – lo que en principio puede reducir las primas; y también el grado en que pueden influir en el lado de la oferta del mercado, lo que puede reducir los precios y mejorar la calidad si la estructura del mercado incentiva la presión de los compradores sobre los proveedores. Sin embargo, incluso entre los mercados menos regulados, por lo general se ejerce cierto grado de control y regulación sobre: a) el nivel de la prima que puede cobrarse (o los factores que rigen las tarifas diferenciales aplicadas a grupos específicos); y b) el contenido del paquete de prestaciones (generalmente en términos de un conjunto mínimo de prestaciones).7 La regulación tiene por objeto prevenir las deficiencias del mercado y, en el mercado de los aseguradores, los factores relacionados con la información imperfecta, el riesgo moral y la selección adversa son cuestiones particularmente pertinentes.

La competencia en la prestación de servicios sanitarios es relevante para una gama mucho más amplia de sistemas sanitarios en todo el mundo, pero tampoco siempre está claro lo que significa. En primer lugar, no es sinónimo de provisión del sector privado, ya que es posible crear condiciones competitivas entre los proveedores del sector público, de ahí el “mercado interno” creado en el Servicio Nacional de Salud de Inglaterra (NHS).8 En tales sistemas, se pretendía que algunos de los beneficios potenciales de la competencia (por ejemplo, una mayor atención a los costes y la calidad) se derivaran del hecho de que los proveedores competían por contratos de compradores/comisionados. En segundo lugar, los proveedores de propiedad privada pueden estar financiados con fondos públicos y pueden operar en competencia con proveedores de propiedad pública. En tercer lugar, la competencia no siempre se basa exclusivamente en los precios; por ejemplo, la introducción de tarifas/precios fijos en el Servicio Nacional de Salud todavía permitía la competencia en aspectos no relacionados con el precio de la atención, así como otorgaba un papel más importante a los consumidores para estimular la competencia mediante el ejercicio de la elección sobre el proveedor al que acudían para algunos tipos de atención. En cuarto lugar, las características de muchos sistemas de salud a menudo inhiben el grado en que puede haber competencia en el mercado, es decir, con proveedores que compiten por los pacientes; y en su lugar, a menudo se trata más de proveedores que compiten por el mercado (o que hacen que los mercados sean contestables), es decir, tratando de ganar el negocio de un comisionado donde es factible tener solo uno o muy pocos proveedores de un servicio operando. En todos estos mercados, la regulación de los proveedores existirá de una u otra forma y, en el mercado de proveedores, son especialmente pertinentes las cuestiones relacionadas con la protección de los ciudadanos (por ejemplo, contra el aumento de precios o la reducción de la calidad), así como la protección contra el costoso exceso de capacidad o la duplicación de servicios.

Una simple dicotomía entre mercados competitivos y no competitivos obstaculiza la comprensión de los matices de la realidad de la mayoría de los sistemas de salud que tienden a no estar en ninguno de estos extremos. La complejidad y diversidad de los mercados competitivos puede ser una de las razones por las que las pruebas sobre su impacto, aunque abundantes, son a menudo contradictorias y no generalizables más allá del contexto específico en el que se ha llevado a cabo la evaluación, lo que tal vez explique por qué existen opiniones tan diversas sobre el papel de la competencia. Además, la recopilación de datos fiables sobre los efectos de la competencia se ve obstaculizada por la falta de marcos de evaluación sólidos cuando se aplican las políticas. Por lo tanto, las pruebas relativas al sistema nacional de Salud inglés, que en varias ocasiones ha visto introducidos elementos principalmente de competencia por el lado de la oferta, son mixtas, impugnadas y probablemente aplicables solo en aquellos países con sistemas sanitarios similares. Por ejemplo, las pruebas relativas a las últimas fases de las reformas (posteriores a 2000) son pertinentes para los mercados en los que los precios son fijados por el regulador, y el principal objetivo ha sido determinar si la competencia en estas circunstancias ha impulsado la calidad. Los estudios con fuertes diseños metodológicos muestran que las áreas con mayor competencia tuvieron menos muertes por infarto de miocardio y, por lo tanto, se interpretan como una señal de mejora de la calidad.9,10 Revisiones de la evidencia del período en el que hubo competencia de precio y calidad en el SNS, han sugerido que hay evidencia sustancial de que hubo poco efecto en la calidad, o incluso que, aunque la calidad observable medida por indicadores como los tiempos de espera, las medidas mejoradas y no observables, como las tasas de mortalidad hospitalaria, se vieron afectadas negativamente.11 Gran parte de las pruebas relativas a la competencia en materia de precios proceden de los Estados Unidos y, si bien hay pruebas que sugieren que la calidad puede verse afectada de hecho en un régimen de ese tipo, de ahí la opinión a menudo sostenida de que la competencia es “mala”, las revisiones detalladas de la bibliografía revelan una vez más un panorama bastante heterogéneo.12,13 Es particularmente difícil generalizar a los LMIC a partir de la experiencia de los mercados de asistencia sanitaria competitivos en Europa y Estados Unidos, por la misma razón de que la implementación es tan específica para los sistemas de asistencia sanitaria. De todos modos, en los países en desarrollo de gran escala, el debate se ha centrado a menudo en el papel de la propiedad privada de los proveedores, más que en la competencia per se, ya que la prestación privada es muy común en muchas partes de África y Asia.14 Una vez más, la evidencia sobre los beneficios – en términos de una serie de factores que reflejan el desempeño – de los proveedores privados frente a los públicos es bastante mixta, sin conclusiones firmes 15,16 ; y con evidencia que sugiere que hay pros y contras de sistemas con sistemas predominantemente públicos frente a privados,en los PIM.17 Sin embargo, aunque la propiedad privada a menudo va de la mano de un entorno más competitivo y basado en el mercado, no es sinónimo de competencia, ya que dichos mercados pueden estar muy regulados. En muchos PBI y PBI, en particular, la regulación es a menudo irregular en la práctica y ha llevado a algunos comentaristas a concluir que muchas de las deficiencias del mercado que pueden limitar el papel de la competencia en la asistencia sanitaria – más concretamente, la falta de disponibilidad de información sobre la calidad y la falta de habilidades de gestión requeridas – son a menudo particularmente evidentes en los PBI y PBI.Otros 18 son más optimistas y consideran que los mecanismos de mercado pueden desempeñar un papel más importante en la mejora de la eficiencia en las economías desarrolladas y emergentes, incluida la competencia entre aseguradores y entre proveedores.19

Esto plantea otra cuestión importante en el debate, que es el mecanismo por el cual la competencia puede producir beneficios en el contexto de la asistencia sanitaria. Gran parte de la atención se ha centrado en el papel de los pacientes que eligen dónde reciben la atención, por lo que el argumento es que, cuando no pagan un precio directo, responden a señales sobre aspectos no relacionados con el precio de los servicios ofrecidos y, por lo tanto, su comportamiento puede aumentar la calidad general.20 Esto solo puede aplicarse cuando los pacientes tienen una opción directa de proveedor y donde hay competencia en el mercado, por ejemplo, la atención electiva en el sistema NHS. Aunque algunos han argumentado que elevar la calidad de un aspecto de la atención ofrecida por un proveedor también puede tener un impacto positivo en la calidad del proveedor en general, 21 y de hecho otros han investigado las mejoras en la “calidad de la gestión” que surgen debido a presiones competitivas,que potencialmente impactan en toda la actividad hospitalaria.22 De lo contrario, el mecanismo funciona a través de los agentes de los pacientes (comisionados, aseguradores) que ejercen la opción en su nombre y dirigen el negocio (en el mercado o para el mercado) solo a aquellos que ofrecen un servicio que es rentable en términos de precio (cuando los precios no son fijos) y/o calidad.

Es notable que la mayor parte de la discusión y la evidencia sobre la competencia de la oferta de atención médica gira en torno al sector hospitalario.13 Aunque este tipo de asistencia es obviamente un elemento importante de la prestación de asistencia sanitaria, puede darse el caso de que las condiciones más propicias para los mercados competitivos existan con mayor frecuencia en otros sectores, como la asistencia comunitaria, en los que existen potencialmente menos preocupaciones sobre cuestiones como las economías de escala y los elevados costes de entrada. De hecho, esto pone de relieve la cuestión clave al considerar el papel de la competencia: el debate debería centrarse menos en discutir interminablemente si es “bueno” o “malo” y más en definir las circunstancias en las que puede funcionar bien y la naturaleza de las barreras que surgen en otros contextos. Los factores que influyen son complejos y variados, incluidos los problemas relacionados con el lado de la demanda, como si los pacientes están dispuestos a viajar para recibir un servicio; cuestiones técnicas relacionadas con los costos de la prestación de servicios, como la existencia de economías de escala y de alcance y el grado de capacidad excedentaria que puede tolerarse, y la facilidad con que los pacientes o sus agentes pueden acceder e interpretar la información sobre los servicios y la calidad. Algunas investigaciones se han centrado en la definición de un “marco de viabilidad de la competencia” con el que se pueda probar el potencial de competencia para un servicio específico.23 Por lo tanto, un servicio como la atención de la salud mental basada en la comunidad puede presentar características que lo hacen mucho más propenso a obtener beneficios en un entorno competitivo que la prestación de servicios de trauma mayor, por ejemplo.

La posición adoptada sobre la conveniencia de la competencia en la asistencia sanitaria es también una cuestión política y cultural vinculada a los valores inherentes a los sistemas sanitarios de los distintos países. En algunos contextos, cualquier cantidad de competencia puede verse como “demasiada” y como una señal de “privatización” progresiva y del desmantelamiento de sistemas públicos muy queridos. En otros, se acoge con satisfacción la introducción de la competencia como mecanismo potencial para mejorar la eficiencia y la productividad y la salud de la población. El hecho de que la competencia pueda considerarse tanto como el “problema” como la “solución” es una indicación del papel crucial del contexto en la comprensión del potencial de las fuerzas del mercado para mejorar el sistema sanitario.