Complicaciones cardíacas después de la reparación laparoscópica de una hernia de hiato grande. ¿Está relacionado con la fijación de grapas de la malla? -Informe de tres casos | Jiotower

5. Discusión

Las hernias de hiato ocurren en aproximadamente el 10% de la población. La hernia paraesofágica, o tipo II, representa del 5 al 10% de todas las hernias hiatales. El tipo III (combinado) y el tipo IV (cuando una víscera abdominal diferente del estómago se encuentra dentro del saco de la hernia) son formas progresivas de estos tipos de hernias. El término “hernia hiatal paraesofágica gigante” se refiere a defectos en los que al menos la mitad del estómago se encuentra dentro del tórax en la radiografía de contraste, la hernia mide al menos 6 cm de longitud en la endoscopia preoperatoria o una distancia entre la crura es de al menos 5 cm en la inspección intraoperatoria .

El tratamiento de las hernias hiatales gigantes es importante debido a sus posibles complicaciones, como vólvulo gástrico, anemia, obstrucción, estrangulación o perforación. Por lo tanto, se recomienda el tratamiento quirúrgico en todos los casos, aunque algunos autores abogan por un manejo conservador en casos seleccionados .

El enfoque mínimamente invasivo para la reparación de hernia de hiato se ha convertido en el estándar de atención en el manejo quirúrgico de este problema. La reparación laparoscópica de la hernia hiatal también se asocia con una menor incidencia de morbilidad, un período de recuperación más corto y una estadía hospitalaria más corta en comparación con la reparación abierta .

Tanto la reparación laparoscópica como la abierta reportan altas tasas de recurrencia . La hiatoplastia de malla ha demostrado reducir la tasa de recurrencia en comparación con la reparación de sutura primaria del hiato . Sin embargo, existen complicaciones relacionadas con el uso de mallas protésicas. Se ha descrito la posibilidad de migración de la malla a través del hiato con respiración que sobresale hacia el esófago, infección, adherencias de la malla o el desarrollo de estenosis fibróticas que causan estenosis y disfagia . La reparación laparoscópica de la hernia hiatal se ha asociado con otras complicaciones como neumotórax, tromboembolismo pulmonar, fuga postoperatoria o lesión cardíaca .

Las complicaciones cardíacas relacionadas con la funduplicatura laparoscópica han sido reportadas en la literatura. Se han descrito casos inusuales de arritmias y taponamiento cardíaco con expresión clínica intraoperatoria secundarios a contusiones miocárdicas después de trauma cardíaco directo , . La pericarditis tiende a aparecer como una complicación tardía, aunque hay casos con presentación temprana relacionados con maniobras técnicas durante la cirugía . Cuando se produce miopericarditis , generalmente se presenta un derrame pericárdico secundario a esta inflamación del pericardio. Cuando el líquido (generalmente sangre) se acumula rápidamente, incluso pequeñas cantidades, puede causar taponamiento, como en nuestro primer caso.

Boccara et al. se evaluó el riesgo de lesión cardíaca durante la funduplicatura laparoscópica sin identificar una asociación entre la técnica laparoscópica y la incidencia de complicaciones cardíacas .

La revisión de la literatura revela que las complicaciones cardíacas pueden aparecer después de la cirugía de funduplicatura, y con mayor frecuencia si se ha realizado una reparación de hernia diafragmática. Entre las complicaciones cardíacas, el taponamiento es el más grave. Existen casos graves reportados en la literatura asociados a la reparación laparoscópica de hernia hiatal, en los que el taponamiento se desarrolló desde el período intraoperatorio hasta los 14 días postoperatorios . La etiología puede ser consecuencia de restricciones anatómicas. La mayoría de los casos de taponamiento cardíaco se deben a una lesión directa de los tejidos cardíacos o pericardio con las grapas o suturas utilizadas durante la fundofrenicopexia o durante la colocación de una malla si se realiza un refuerzo protésico , . Hay diferentes dispositivos de anclaje. Hemos utilizado Securestrap® que tiene una correa de aproximadamente 7.2 mm de longitud. En consecuencia, el control de la profundidad de penetración se vuelve difícil y, a continuación, los tejidos circundantes pueden verse afectados negativamente. A diferencia de otros informes , no tenemos complicaciones cuando se usó una correa helicoidal. Proponemos que la malla debe anclarse solo en la crura cuando se utilizan grapas no helicoidales y no en el diafragma para evitar lesiones cardíacas.

Nuestros casos ilustran una complicación rara y apenas relatada en la literatura que puede ser potencialmente mortal en el curso postoperatorio. El diagnóstico en los casos de sangrado tardío puede retrasarse porque el ritmo de la hemorragia es lento y la formación de un coágulo intrapericárdico complica el diagnóstico y el tratamiento, como ocurrió en nuestro segundo caso . Es necesario pensar en la posibilidad de una causa extrapericárdica de taponamiento cardíaco después de esta cirugía, como un hematoma ubicado dentro del saco de la hernia, como ocurrió en el tercer caso, o una recurrencia postoperatoria inmediata de la hernia hiatal . Finalmente, los casos reportados ilustran las diferentes opciones de manejo en caso de taponamiento cardíaco: tratamiento conservador, drenaje percutáneo y cirugía.