Indicaciones y Complicaciones de Amputaciones Mayores de Extremidades en Kano, Nigeria | Jiotower
Discusión
Los pacientes de este estudio eran predominantemente varones y menores de 40 años. Esto es similar a los hallazgos de otros estudios5,7,pero nuestra proporción de hombres a mujeres de 6,7:1 es mucho mayor. Esto puede deberse a que un gran número de pacientes atendidos en el centro de estudio son pacientes traumatizados.
Los hombres jóvenes están más involucrados en el trauma porque viajan con más frecuencia y tienen más probabilidades de tener un comportamiento de riesgo. La edad máxima de 30 a 39 años en este estudio es el grupo de edad productiva cuya contribución a la economía sería óptima sin la discapacidad física y psicosocial que acompaña a la amputación, particularmente en un país en desarrollo como Nigeria.
La indicación más común para la amputación en este estudio fue el trauma que condujo a un miembro mutilado o gangrena debido a lesión vascular. Otros informes nigerianos han demostrado conclusiones similares.2-4, 7 La presentación se retrasó en la mayoría de los pacientes. La distribución por edad y sexo podría explicar la posición de liderazgo del trauma. En una revisión de los datos nigerianos sobre amputaciones publicados a lo largo de un período de 15 años, se llegó a la conclusión de que el trauma era la indicación más común en el sur de Nigeria (zonas sudoccidental y Sur-Sur), mientras que las complicaciones de la intervención de TBS eran la principal indicación en el Norte y el sudeste de Nigeria.8
Nuestro hallazgo de un hospital ortopédico en el norte de Nigeria reveló el patrón regional del sur identificado en la revisión. Esto se debe probablemente al gran volumen de pacientes traumatizados ortopédicos que se ven en el centro de estudio, en lugar de un gran uso de vehículos de motor aducido por los revisores.8 Cabe señalar, sin embargo, que las proporciones de pacientes con traumatismo y con gangrena de TBS fueron cercanas en nuestro estudio.
La gangrena de TBS es bien reconocida como una indicación para la amputación en Nigeria.3 Esta indicación puede estar poco documentada porque algunos trabajadores la incluyen bajo trauma, indicando solo la proporción de pacientes con trauma que tuvieron intervención de TBS.2-4 También puede estar sobre-documentado cuando se considera como una indicación separada como en este estudio. Esto se debe a que algunos de los pacientes, debido a la gravedad de su lesión, habrían terminado con una amputación, ya sea que buscaran atención de TBS o no.
La gangrena del pie diabético no ocupó un lugar destacado en este estudio, siendo la indicación en solo el 4,5% de las amputaciones. Esto contrasta con los informes de hospitales universitarios nigerianos, donde el pie diabético representó del 14,1 al 29,3% de las amputaciones.2,7,9 El mayor número de pacientes diabéticos en estos hospitales de especialidades múltiples es una posible explicación. Los pacientes son manejados por endocrinólogos y remitidos a unidades quirúrgicas cuando está indicado. Es poco probable que un hospital altamente especializado como el centro de estudios tenga un grupo tan alto de pacientes diabéticos.
Encontramos que los miembros inferiores fueron amputados más comúnmente, un resultado que es similar al de la mayoría de las series. 3-5, 9 Los informes son variables y los valores a veces se acercan a la distribución relativa de las amputaciones por encima y por debajo de la rodilla. En este estudio hubo más amputaciones por debajo de la rodilla, según lo informado por otros.3-4 Se sabe que caminar con prótesis por debajo de la rodilla está asociado con un menor gasto de energía.10
Un estudio más reciente encontró que la amputación por debajo de la rodilla tuvo un mejor desempeño en la prueba cronometrada de velocidad de marcha (P=0.04), a pesar de que el resultado funcional determinado por el Perfil de Impacto de Enfermedad (una medida autoinformada del estado funcional) no difirió significativamente entre las amputaciones por debajo de la rodilla y por encima de la rodilla.11 En un entorno de escasos recursos, la amputación por encima de la rodilla a menudo se realiza en pacientes diabéticos cuando el pulso poplíteo está ausente para evitar la re amputación a un nivel más alto para la gangrena ascendente.
Sin embargo, se sabe que la curación de un muñón debajo de la rodilla depende de la adecuación de la circulación colateral (que fluye en gran medida, por debajo de la rodilla, a través del músculo de la porción proximal de la pantorrilla) y la ausencia de pulso poplíteo o demostración arteriográfica de bloqueo arterial no implica necesariamente el compromiso de la circulación colateral.12 En ausencia de investigaciones sofisticadas,creemos que se debe realizar una amputación por debajo de la rodilla en pacientes diabéticos, especialmente si el músculo de la pantorrilla sangra libremente, 12 porque es probable que solo una pequeña proporción de ellos requiera una revisión a un nivel superior.
La tasa de complicaciones del 31,1% es similar a la de Kidmas et al2, pero menor que la de Akiode et al.7 La complicación más común es a menudo la infección de heridas 2, 7 como también se demostró en este estudio. Observamos que la infección y la alteración de la cicatrización de heridas ocurrieron en pacientes que tenían algunos factores predisponentes como la lesión por aplastamiento. La amputación en una etapa también pareció estar asociada con un mayor riesgo de infección de la herida y dehiscencia de la herida. El dolor en el miembro fantasma representó el 14,6% de las complicaciones, en contraste con cerca del 80% reportado en la literatura.13
Esto puede deberse a una falta de documentación que es inevitable debido a la naturaleza retrospectiva de este estudio. También puede ser que solo se documentara dolor de extremidades fantasma de inicio temprano, ya que hubo una alta tasa de pérdida de seguimiento y un corto período de seguimiento.
Hay picos tempranos y tardíos de aparición de dolor en las extremidades fantasma al mes y al año de la amputación14, respectivamente, pero el período máximo de seguimiento en este estudio fue de unos siete meses. El motociclista comercial que manifestaba depresión severa había perdido sus medios de vida al haber tenido una amputación por encima de la rodilla sin la perspectiva de tener una prótesis moderna debajo de la rodilla. La colocación de prótesis a menudo no se realiza3, 2, 7, como también se demostró en este estudio. En el centro de estudios hay un Departamento de Ortopedia y Prótesis en funcionamiento. En consecuencia, el bajo número de pacientes a los que se les colocó prótesis podría deberse al uso de la discapacidad física como medio potencial de ingresos a través de la mendicidad, la no asequibilidad o la falta de documentación de la colocación de prótesis en las carpetas de los casos de los pacientes durante el seguimiento.
hubo tres muertes (tasa de mortalidad de 0,02%). Esto es menor que lo reportado en otros estudios nigerianos2, 7 en los que la mortalidad se debió a sepsis con una tasa de mortalidad específica relacionada con la diabetes de 34,8-50%. La pequeña proporción de amputaciones relacionadas con la diabetes en este estudio puede explicar la menor tasa de mortalidad. Sin embargo, también encontramos que la sepsis representó 2 (66,6%) de las muertes, mientras que una muerte se debió al tétanos severo y los tres pacientes presentaron gangrena por TBS.
Teniendo en cuenta la discapacidad física y psicológica que se asocia con la amputación, la prevención es primordial. La prevención de traumas, la capacitación de los especialistas tradicionales en colocación de huesos y la educación pública sobre los males de la colocación tradicional de huesos y la promoción de una presentación temprana en el hospital son medidas preventivas útiles. Para reducir las complicaciones de la infección de la herida o de la dehiscencia, debe considerarse la posibilidad de realizar una amputación por debajo de la rodilla en dos etapas en presencia de infección o gangrena del pie y una amputación por encima de la rodilla en dos etapas en presencia de afecciones similares que afecten a la pierna.
