Complicaciones graves de la varicela en niños hospitalizados en el Reino Unido e Irlanda | Jiotower

Discusión

Este estudio confirma que las complicaciones graves de la varicela, incluida la muerte, continúan ocurriendo en el Reino Unido e Irlanda.

Mediante el uso de vigilancia activa entre todos los pediatras consultores, deberíamos haber captado la abrumadora mayoría de los casos de varicela grave que cumplían la definición de caso entre los niños hospitalizados. El uso de cuestionarios de seguimiento permitió clasificar mejor los casos como graves y capturar más información de la que se disponía anteriormente a través de registros de rutina. Sin embargo, las cifras obtenidas son estimaciones mínimas, ya que es posible que todavía no se haya determinado suficientemente en un grado desconocido, a pesar de una tasa de respuesta extremadamente alta para las tarjetas (92,3%) y los cuestionarios (92,5%).

Este estudio no podría haber incluido datos de todas las hospitalizaciones por varicela, ya que esto habría sido inmanejable con la metodología utilizada, para la cual la UEPB especifica un límite de alrededor de 300 casos por año. Por consiguiente, es necesario limitar la comprobación a los casos graves. Inicialmente, se consideró alcanzar ese límite restringiendo el estudio a los ingresos en UCI/UAD. Sin embargo, se decidió que, como los criterios de admisión en UCI/UAD varían según la ubicación y la disponibilidad de camas, esto podría terminar siendo un marcador de la práctica de manejo en lugar de la gravedad, y capturar solo algunos casos. De hecho, solo 27 (24%) de los casos comprobados fueron ingresados en UCI/UAD. Por lo tanto, decidimos especificar qué presentaciones clínicas se considerarían complicaciones graves. Esto dio criterios de inclusión claros, pero puede haber excluido otras presentaciones consideradas igual de severas. De hecho, 28 de los informes iniciales (15%), si bien informaron de verdaderas complicaciones de varicela, no cumplían con la definición de caso. Estas incluyeron presentaciones de celulitis, abscesos u osteomielitis en ausencia de bacteriemia, infarto cerebral, insuficiencia renal aguda, orquitis, púrpura trombocitopénica idiopática, ictus y ataxia que no requirieron hospitalización. Vale la pena enfatizar que la mayoría de los niños ingresados en hospitales en el Reino Unido e Irlanda como resultado de varicela no cumplirán con nuestra definición de caso. Estos niños a menudo parecen tener una infección bacteriana secundaria de lesiones cutáneas, que se manifiesta por fiebre y celulitis, pero con poca frecuencia tienen hemocultivos positivos o cumplen con los criterios para el síndrome de shock tóxico o fascitis necrosante.

Este fue el primer estudio epidemiológico prospectivo activo para varicela en el Reino Unido o Irlanda. Estudios previos en el Reino Unido han utilizado análisis retrospectivos de registros hospitalarios de rutina. El estudio más reciente encontró tasas globales de hospitalización de 16,17 por 100 000 niños de 0 a 14 años,3 con las tasas más altas entre los niños de 0 a 4 años (38.7/100 000), reduciéndose casi 10 veces en el caso de los niños de 5 a 14 años (4,6/100 000). Esto se compara con una tasa global de 0,82/100 000 de complicaciones graves en nuestro estudio para niños de 0 a 15 años, lo que destaca el hecho de que la mayoría de las hospitalizaciones por varicela no se captarían en nuestra definición de caso, principalmente porque eran menos graves. Las muertes por varicela en el Reino Unido se han reportado previamente, a partir de estadísticas de rutina, para ser un promedio de 4 (1991-2000),3 4.7 (1995-97),6 o 8,5 (1967-1985)8 defunciones anuales de niños de 0 a 14 años. Nuestra cifra de seis muertes, incluida una muerte intrauterina, está dentro de este rango. Las cifras más bajas corresponden a años más recientes, lo que puede reflejar el uso más amplio de la profilaxis en contactos de alto riesgo y/o el tratamiento más temprano de los casos de alto riesgo. Se citó la inmunosupresión para el 23% de las muertes infantiles en el estudio temprano8,en comparación con una (20%) de nuestras muertes postnatales.

A nivel internacional, se han realizado dos estudios prospectivos activos recientes utilizando métodos similares a los nuestros. Un estudio de la Unidad de Vigilancia Pediátrica Alemana encontró una tasa equivalente de complicaciones graves (0.85/100. 000 niños) 9, aunque la definición de caso era diferente, ya que solo consideraba complicaciones neurológicas, sobreinfecciones bacterianas y hematológicas por encima de ciertos criterios de umbral y excluía a los niños inmunodeprimidos. Sorprendentemente, este estudio no registró muertes, a pesar de que se reportaron tres muertes a través de estadísticas de rutina en Alemania ese año.9 Sin embargo, es posible que estas muertes no hayan cumplido con la definición de caso de estudio. Los autores también reportaron una tasa mucho menor de secuelas al alta (4%), pero nuevamente esto puede deberse a diferencias en las definiciones. La Unidad Suiza de Vigilancia Pediátrica también llevó a cabo un estudio similar en el que se calculó que la hospitalización total por varicela era de 5,9/100 000 en niños de 0 a 16 años. Sin embargo, no fue posible determinar las tasas de complicaciones y muertes específicas, ya que las cifras de varicela y herpes zóster no estaban separadas.10

Además de lo anterior, hay muchos otros estudios, principalmente retrospectivos, que informan complicaciones de varicela, principalmente para todos los casos hospitalizados, independientemente de la gravedad. Los resultados de nuestro estudio son generalmente concordantes con estos informes, aunque, en cuanto a lo anterior, la comparación directa a menudo es difícil debido a la diferente determinación de los casos, las definiciones de los casos, los criterios de inclusión y exclusión, la clasificación de los tipos de complicaciones y la falta de tasas poblacionales. Sin embargo, una revisión de la literatura muestra que nuestra mediana de edad de 3 años está dentro del rango de mediana reportado de 2,8 a 4,3 años.11,12,13,14,15,16,17,18 Es difícil comparar la prevalencia de factores de riesgo en niños con complicaciones, por las razones expuestas anteriormente, en particular porque algunos estudios excluyeron a niños inmunodeprimidos. La comparación de las tasas de complicaciones específicas también es difícil, ya que casi todos los estudios adoptaron diferentes métodos de clasificación. Por ejemplo, la neumonía podría clasificarse como una complicación infecciosa o respiratoria. Además, algunos estudios reportaron cifras de neumonía bacteriana, viral y específicamente varicela por separado, mientras que otros, como nosotros, no las distinguieron entre sí. Sin embargo, fue posible comparar las tasas de encefalitis directamente con las de los estudios retrospectivos estadounidenses y prospectivos alemanes, cuyas cifras fueron similares.Otros 9,19 estudios de Turquía y Suiza notificaron tasas de encefalitis más altas (0,6/100 000 (IC del 95%: 0,37 a 0,97) y 0,54/100 000 (IC del 95%: 0,29 a 1,0) en niños menores de 16 años, respectivamente).13,20 También pudimos comparar las tasas de ataxia, que fueron aproximadamente cinco a siete veces más bajas en nuestro estudio en comparación con las notificadas anteriormente.13,19,20 Esto puede deberse a que solo se consideraron los casos hospitalizados y no se especificó una definición exacta de caso de ataxia. Las tasas de fascitis necrosante en nuestro estudio fueron aproximadamente el doble de las observadas en el reciente estudio prospectivo alemán.9 Tuvimos una tasa cero para el síndrome de Reye, consistente con otros cuatro estudios recientes.9,13,16,18,21 Esto contrasta con estudios anteriores para los que se notificaron casos,8,19,20,22,23,24,25,26 y bien puede reflejar el éxito de las estrategias de salud pública para prevenir el uso de aspirina en niños. Nuestro estudio identificó tres casos de varicela neonatal (0,40 / 100.000 nacidos vivos; IC del 95%: 0,12 a 1,13). Esta cifra parece muy baja en comparación con un estudio reciente de la Unidad Australiana de Vigilancia Pediátrica (5,8/100 000; IC del 95%: 4,3 a 7,8). Sin embargo, ese estudio consideró todos los casos en bebés menores de 1 mes, mientras que nuestro estudio especificó la infección perinatal. Sin embargo, incluso cuando solo se consideraron los bebés cuyas madres se infectaron en 1 semana antes o después del nacimiento, la tasa de Australia se mantuvo mucho más alta (3,9/100 000; IC del 95%: 2,7 a 5,6).27 Las razones de nuestras tasas más bajas no están claras, pero podrían incluir diferentes patrones epidemiológicos y climáticos, de práctica clínica y de notificación.

Una de las muertes reportadas en nuestro estudio fue en un niño con VIH. Las altas tasas de mortalidad por varicela en pacientes con VIH no son típicas, y otros estudios reportan pocas muertes.28,29 Sin embargo, la varicela fulminante con citomegalovirus concomitante se presentó con VIH en este individuo.

Nuestro hallazgo de una alta proporción de casos con complicaciones infecciosas es similar a otros estudios.9,10,11,12,13,16,18,19,20,21,22,23 En particular, ha habido preocupación reciente por el número relativamente alto de infecciones invasivas por estreptococos del Grupo A30,como se encontró en nuestro estudio.

Para la mayoría de los niños en este estudio, no está claro por qué la varicela se presentó tan severamente. Una gran mayoría no tenía condiciones médicas subyacentes. Es posible que la variación de la cepa pudiera haber jugado un papel, pero el mecanismo de estudio no permitió la recolección de material viral para el análisis genético para probar esta hipótesis. En estudios realizados en otros lugares, incluidos América del Norte, Europa y Australia, se han recogido, o se pretende recoger, muestras virológicas para abordar cuestiones relacionadas con la variabilidad del virus y el escape de la vacuna, en relación con la gravedad de la enfermedad.31,32

La mayoría de los casos fueron potencialmente prevenibles por vacunación de los individuos involucrados, es decir, ocurrieron en niños inmunocompetentes mayores de 12 meses. Además, estudios en otros lugares han demostrado que, incluso con una absorción parcial de la vacuna contra la varicela por parte de la población, se puede lograr una inmunidad grupal sustancial, extendiendo la protección a los niños menores de 1 año no vacunados.33 No identificamos ningún grupo adicional de alto riesgo que pudiera ser candidato para la inmunización selectiva. Por lo tanto, la vacunación universal sería la única opción realista para prevenir complicaciones y muertes graves, ya que pocas, si es que hay alguna, podrían identificarse como potencialmente prevenibles con la política actual del Reino Unido. Sin embargo, las decisiones en torno a la vacunación universal contra la varicela son complejas, y en el Reino Unido se han expresado dos preocupaciones teóricas particulares.34 En primer lugar, existe la preocupación de que la introducción de la vacunación universal contra la varicela podría causar un cambio epidemiológico con el aumento de la edad de los casos de varicela, lo que llevaría a un aumento general de la tasa de complicaciones. En segundo lugar, dado que la transmisión del virus en la comunidad disminuiría tras la introducción de la vacuna, esto podría causar un aumento del herpes zóster en las personas de edad avanzada debido a la disminución de los niveles de inmunidad. Se esperan datos a largo plazo de países que ya se han embarcado en la vacunación universal para abordar estas preocupaciones. Algunos datos preliminares de un estudio estadounidense indican un aumento muy significativo (90%) del zóster tras una disminución de la varicela asociada a la vacuna,35 aunque esto está en conflicto con otro gran estudio estadounidense que no indica un aumento.También están surgiendo datos positivos de eficacia y seguridad de la vacuna zóster para ancianos.37 La vacuna Zóster podría mejorar las preocupaciones anteriores, en caso de que ocurrieran, además de ofrecer protección contra la infección por varicela zóster reactivada.