Injertos compuestos para lesiones pediátricas en la punta de los dedos | Jiotower
Discusión
Las lesiones en la punta de los dedos son comunes en la población pediátrica. Los objetivos del tratamiento incluyen la provisión de una cobertura de tejido blando sensible y duradera y la preservación de la longitud . La decisión de proceder con el injerto compuesto se basa en muchos factores, incluido el nivel y el tipo de lesión, así como la calidad de la parte amputada. En este estudio, observamos una viabilidad modesta de injertos compuestos en la población pediátrica; solo 7.el 7% de los pacientes tuvieron una toma de injerto completa y más de 1/3 de los injertos compuestos colocados murieron.
El injerto compuesto ha encontrado un éxito limitado en adultos , con informes que demuestran aproximadamente un 50% de supervivencia al injerto o menos y el estado de tabaquismo se correlaciona negativamente con la toma del injerto. En los niños, sin embargo, la mejora de la capacidad de curación y la ausencia de tabaquismo y otras comorbilidades médicas pueden conducir a mejores resultados. El estudio de Moiemen y Elliott demostró una toma de injerto completa del 22% y una toma de injerto parcial del 52%. Su estudio investigó el tiempo desde la lesión hasta el injerto compuesto y mostró que los injertos tenían mayor viabilidad cuando se reemplazaban en 5 horas. El estudio no mencionó si los pacientes más jóvenes tenían una mejor toma de injerto. Al determinar el tiempo como factor de influencia, el estudio de Moiemen y Elliott no controló otros factores como la edad o el mecanismo de la lesión. En consecuencia, sus resultados estadísticos requerirían una corroboración adicional.
No se disponía de datos exactos del tiempo de lesión hasta la colocación del injerto. Sin embargo, 22 de los 39 pacientes tratados con injertos compuestos (56 %) fueron vistos inicialmente en un centro externo y luego transferidos a nuestro centro para recibir atención adicional. En consecuencia, la atención que recibieron estos pacientes se retrasó inevitablemente al menos unas horas en comparación con los pacientes que se presentaron directamente en nuestro hospital de emergencias (44 %). Utilizando la regresión logística ordinal, no encontramos diferencias significativas en las tasas de supervivencia de los injertos entre estos dos grupos de pacientes en nuestro estudio, lo que sugiere que el tiempo hasta el injerto compuesto no se correlacionó inversamente con la toma del injerto. Aunque los músculos sufren daño irreversible después de 6 horas de tiempo de isquemia, la piel y la grasa (como en un injerto compuesto de punta de dedo) pueden sobrevivir mucho más tiempo; por lo tanto, el límite de tiempo de 5 horas sugerido por Moiemen y Elliott parece arbitrario, especialmente porque otros factores no se controlaron en su análisis. Tal vez el mecanismo de lesión combinado con la calidad del injerto compuesto y el lecho de la herida (tras la inspección clínica) sería un mejor pronóstico de la supervivencia del injerto.
La supervivencia de los injertos compuestos en este estudio no se vio influida por la edad. De hecho, los pacientes de 6 años de edad o menos no parecían tener una mejor supervivencia en los injertos, incluso cuando se controlaban los posibles factores de confusión que podrían influir en el resultado. Este hallazgo desafía la idea generalizada de que los injertos compuestos sobreviven mejor en los niños más pequeños. Aunque el número de pacientes puede haber sido demasiado bajo para detectar una diferencia en este estudio, no pudimos encontrar otro estudio que comparara la supervivencia del injerto compuesto en diferentes grupos de edad. Esto sugiere que la edad del paciente no debe ser el único factor para determinar si se debe usar este enfoque.
A pesar de un número limitado de tomas de injerto compuesto completo, solo el 10% de los pacientes se habían sometido a procedimientos de revisión en el momento de esta revisión. Aunque no se midió directamente en este estudio, también es nuestra experiencia que la mayoría de los pacientes tienen una función y apariencia satisfactorias, incluso si el injerto no tiene toma. Las razones de esto no están claras; una hipótesis es que el injerto en sí puede funcionar como un vendaje biológico y promover la curación del tejido proximal nativo. Los niños tienden a sanar rápidamente, incluso con intención secundaria, en esta zona bien vascularizada. Además, el tejido del lecho ungueal en sí mismo puede contener componentes regenerativos y puede contribuir al desarrollo de la masa de tejido blando con el tiempo .
Se han descrito muchas estrategias para optimizar la toma de injertos compuestos en varias partes del cuerpo, incluyendo enfriamiento postoperatorio , oxigenoterapia hiperbárica , agentes farmacológicos y enterrar la pieza en un bolsillo subcutáneo , entre otras. Otros autores han propuesto el uso de un injerto compuesto de la región hipotenaria para la reconstrucción de lesiones en la punta de los dedos , y otros han abogado por un apósito expuesto a la humedad para maximizar la toma del injerto compuesto . Estas técnicas específicas no fueron utilizadas durante este estudio. En general, los buenos resultados y la recuperación rápida también se opondrían a la necesidad de costos adicionales y morbilidad en el lugar de los donantes con estos procedimientos complementarios.
Este estudio tiene limitaciones: es retrospectivo y fue diseñado específicamente para evaluar la viabilidad del injerto compuesto sin investigar los resultados funcionales o estéticos. Evaluar estos últimos parámetros en niños pequeños es bastante difícil porque las medidas disponibles actualmente del estado funcional son limitadas y es probable que sufran el efecto de límite máximo. La evaluación de la viabilidad del injerto se determinó en las visitas postoperatorias y se registró en la historia clínica y, por lo tanto, puede estar sujeta al sesgo del observador. Otros factores predictivos potenciales de la toma del injerto, como el tiempo exacto desde la lesión hasta el injerto y la calidad del injerto (por ejemplo, aplastado, magullado, lacerado), tampoco estaban disponibles y no pudieron analizarse. Es posible que las lesiones más graves se hayan sometido a una amputación de revisión o reimplantación; por lo tanto, los intentos de injerto compuesto pueden haber resultado en más cirugía de revisión en estos pacientes; esto no se abordó específicamente en este estudio. Por último, no se realizó un análisis de potencia a priori para determinar si el tamaño de la muestra es apropiado para minimizar la probabilidad de un error β. Sin embargo, a pesar de estas deficiencias, este es el segundo estudio más grande sobre injertos compuestos en niños y el primero en realizar un análisis estadístico intersubjeto exhaustivo.
Dada nuestra experiencia en este estudio, continuamos realizando injertos compuestos para lesiones apropiadas en la punta de los dedos y lo haremos en un niño o adolescente que presente una pérdida extensa de tejidos blandos por una lesión de la articulación interfalángica distal a la distal. En el peor de los casos, el injerto compuesto forma un vendaje biológico y evita cambios dolorosos en el vendaje y morbilidad adicional en el sitio donante en el niño pequeño; otras opciones reconstructivas siguen siendo posibles independientemente del grado de toma del injerto. Nuestros resultados demuestran que las tasas de viabilidad objetiva son modestas, pero que la mayoría de los pacientes se curan rápidamente y pocos pacientes se someten a cirugía de revisión. Se necesitan más estudios prospectivos, idealmente con participación de múltiples centros, para determinar las indicaciones y técnicas óptimas para el injerto compuesto en las poblaciones pediátricas y adultas; esto representa un desafío práctico. También se deben estudiar otros parámetros, como el tiempo transcurrido desde la lesión hasta el tratamiento, la cantidad de tejido lesionado y la técnica quirúrgica exacta.
