Diagnóstico y tratamiento de la bronquiolitis constrictiva | Jiotower
Avances recientes
En los últimos dos años se han publicado varios estudios recientes que examinan diversos aspectos de la bronquiolitis constrictiva y se describen a continuación. En particular, se siguen publicando informes intermitentes de bronquiolitis constrictiva por humos tóxicos; por ejemplo, como se mencionó anteriormente, recientemente se ha informado de la exposición al gas mostaza como causa .
También se ha revelado que la bronquiolitis constrictiva relacionada con la artritis reumatoide no es tan rara como se pensaba, pero sigue respondiendo mal al tratamiento y tiene un pronóstico precario. En un informe de 2009 de Francia de 25 individuos con artritis reumatoide y bronquiolitis obliterante, la mayoría tenía obstrucción severa al flujo de aire, a menudo con un FEV1 de menos de un litro, y no mejoró cuando se trató con corticosteroides . El pronóstico fue precario: se presentó insuficiencia respiratoria crónica en el 40% de los pacientes y cuatro fallecieron.
También se sigue notificando bronquiolitis constrictiva relacionada con la enfermedad inmunológica. En un informe de 2009 de la Clínica Mayo, otros tres pacientes con síndrome multiorgánico autoinmune paraneoplásico presentaron bronquiolitis constrictiva . Los tres individuos tenían obstrucción al flujo aéreo muy grave, con valores de FEV1 de mucho menos de un litro, y el pronóstico era pobre. Dos de ellos murieron y el tercero tiene insuficiencia respiratoria crónica estable.
El síndrome de Swyer-James-MacLeod con bronquiolitis constrictiva unilateral siempre se ha considerado raro, y ahora ya no se considera de origen congénito, sino causado por una infección respiratoria que ocurre durante la infancia y se diagnostica durante la adolescencia o después . Las infecciones respiratorias durante la infancia incluyen sarampión, tos ferina, tuberculosis, neumonía por Micoplasma, influenza A y adenovirus de los tipos 3, 7 y 21 .
Las exploraciones de TCAR siguen siendo importantes y valiosas para establecer el diagnóstico de bronquiolitis constrictiva en todos los entornos clínicos. En un informe de 2008 de la Clínica Mayo en el que se describían 29 pacientes, se observó perfusión con mosaico y captura de aire en las exploraciones de TCAR de todos los pacientes, mientras que las radiografías de tórax fueron normales en un tercio y mostraron hiperinsuflación en poco más de la mitad . Es importante obtener imágenes de TCAR inspiratorias y espiratorias para ayudar a visualizar estas anomalías características. En este grupo de 29 pacientes, se presentó dificultad para respirar en todos los pacientes y tos en menos del 20%. El pronóstico fue precario: un paciente mejoró, varios se estabilizaron y cuatro murieron.
Se siguen publicando informes sobre bronquiolitis constrictiva después de un trasplante de células madre hematopoyéticas . La EICH crónica, que se presenta en el 30-70% de los receptores de trasplantes alogénicos, es el principal factor de riesgo. El pronóstico es muy precario después del desarrollo de esta lesión fija de la vía aérea, con una tasa de supervivencia del 13% a los cinco años . El tratamiento de la bronquiolitis constrictiva es similar al de la EICH crónica: dosis altas de corticosteroides y aumento de la terapia inmunosupresora, que generalmente consiste en ciclosporina o tacrolimus. También se ha utilizado azatioprina. El tratamiento se continúa durante 3-12 meses, aunque 9 meses es probablemente suficiente . Los agentes antitumorales del factor de necrosis aún no han demostrado su eficacia. Los macrólidos en forma de azitromicina (250 mg tres veces por semana) pueden ser útiles para el componente inflamatorio bronquiolar. La terapia con corticosteroides inhalados a dosis altas puede ser útil; sin embargo, el agente está bloqueado por bronquiolos obliterados y la dosis alta requerida puede producir reacciones adversas sistémicas. Aún no se ha realizado un estudio aleatorizado. La terapia de fotoferesis extracorpórea para el tratamiento de la EICH y la bronquiolitis constrictiva puede ser útil en estos pacientes . El pronóstico sigue siendo precario, ya que menos del 20% de los pacientes mejoran y el 65% muere en los tres años siguientes al diagnóstico de bronquiolitis constrictiva, independientemente de las terapias instituidas, aunque se puede considerar el trasplante de pulmón en pacientes seleccionados .
La bronquiolitis constrictiva en los receptores de trasplantes pulmonares sigue afectando a cirujanos y pacientes, y es el principal obstáculo para la supervivencia a largo plazo. Los informes se publican mensualmente, la mayoría de los cuales confirman hallazgos previos y resultados del tratamiento. La enfermedad por reflujo gastroesofágico es un hallazgo común entre los receptores de trasplante de pulmón. De los 59 receptores pulmonares, 53 (90%) presentaron reflujo, de los cuales el 65% presentó reflujo ácido anormal y el 27% reflujo no ácido . Mediante el uso de impedancia esofágica, se encontró que el reflujo no ácido puede ser una causa de bronquiolitis constrictiva . Si el reflujo no ácido juega un papel en los receptores de trasplante de pulmón, puede ser que el reflujo conduzca a una respuesta aloinmune que cause el síndrome.
La prueba de caminata de seis minutos puede ser una herramienta útil para evaluar el pronóstico en receptores de trasplante de pulmón que han desarrollado síndrome de bronquiolitis obliterante. En un estudio de 2009, los pacientes que caminaron más de 330 metros tuvieron una mediana de supervivencia de 1178 días en comparación con los 263 días de los receptores pulmonares que caminaron menos .
Tacrolimus es un medicamento inmunosupresor importante para los receptores de trasplante de pulmón. En comparación con ciclosporina, los pacientes tratados con tacrolimus parecen tener una supervivencia similar y menos episodios de rechazo agudo . Este estudio también reveló que los pacientes tratados con tacrolimus pueden tener un menor riesgo de bronquiolitis constrictiva, ya que este agente puede disminuir la aparición de rechazo crónico . Sin embargo, algunos datos sobre tacrolimus y ciclosporina son contradictorios, y no hay consenso sobre cuál es mejor. Los estudios que mostraron la inferioridad de la ciclosporina no utilizaron el método preferido de monitorización de los niveles valle. Además, algunos informes han sugerido que el cumplimiento con tacrolimus parecía ser mejor que con ciclosporina. Tanto tacrolimus como ciclosporina tienen una toxicidad significativa y se asocian con un mayor riesgo de infecciones oportunistas, hipertensión e insuficiencia renal. La diabetes de nueva aparición después del trasplante parece ser más frecuente en los receptores de trasplante pulmonar tratados con tacrolimus.
En un estudio de inmunosupresión con 120 receptores consecutivos de trasplante de pulmón, la combinación de tacrolimus y azatioprina fue similar a la ciclosporina y micofenolato mofetilo en cuanto a eficacia y frecuencia de reacciones adversas. . La supervivencia y la tasa de bronquiolitis obliterante no difirieron entre los dos regímenes cuando se combinaron con la terapia de inducción con interleucina-2. En general, los estudios en receptores pulmonares no han identificado consistentemente que un régimen de inmunosupresión sea superior a otro y no está claro que ninguno tenga un impacto significativo en el desarrollo a largo plazo de bronquiolitis constrictiva.
La fotoferesis extracorpórea es la extracción de la sangre de un paciente y su separación en componentes sanguíneos enriquecidos con leucocitos y agotados con leucocitos. La capa buffy de los leucocitos se expone a la luz ultravioleta en presencia de 8-metoxipsoraleno en una cámara de fotoactivación. Varios eventos tienen lugar en la cámara, incluida la apoptosis leucocitaria, cambios en las poblaciones de células dendríticas, producción de citoquinas e inducción de células T reguladoras . La fotoferesis extracorpórea es una terapia aceptada para la profilaxis y el tratamiento del rechazo celular agudo en el trasplante de corazón. En un estudio de 2009 de 60 receptores de trasplante de pulmón, se observó que el tratamiento con fotoferesis extracorpórea disminuyó la tasa de disminución del VEF1 y el VEF1 mejoró en el 25% de los pacientes . La fotoféresis extracorpórea se asoció con una reducción significativa de la tasa de deterioro de la función pulmonar, que se mantuvo durante períodos de 6 y 12 meses . Se necesitan estudios clínicos aleatorizados grandes para confirmar estos resultados.
Los antibióticos macrólidos, como la azitromicina (250 mg, tres veces a la semana), pueden ser un tratamiento eficaz para las enfermedades pulmonares inflamatorias crónicas, como la bronquiectasia, la fibrosis quística y el BOOP. Un estudio de BOS relacionado con trasplante de pulmón indicó que los pacientes se pueden clasificar como uno de dos fenotipos, uno que muestra neutrófilos de lavado temprano y puede ser sensible a la azitromicina, y otro sin inflamación de neutrófilos que no responde . Esto es consistente con el conocimiento de que la bronquiolitis constrictiva es un proceso fibrótico que no responde a los macrólidos, mientras que las lesiones bronquiolares inflamatorias responden a los macrólidos. Como este fue un estudio de BOS y no un diagnóstico histológico, los pacientes con respuesta a macrólidos pueden haber tenido bronquiolitis inflamatoria, mientras que los pacientes sin respuesta pueden haber tenido bronquiolitis constrictiva fibrótica. Un hallazgo importante adicional sobre la azitromicina es que puede reducir el reflujo gastroesofágico en los receptores de trasplante de pulmón, disminuyendo aún más el riesgo de bronquiolitis constrictiva .
