Polipectomía colonoscópica asistida por laparoscopia: una revisión

Introducción

Los adenomas colorrectales son precursores de adenocarcinoma invasivo y se definen como neoplasia intraepitelial de grado bajo o alto. La colonoscopia es el estándar de oro para la detección de adenomas. La endoscopia revela el tamaño y la morfología de los pólipos, como planos, sésiles o pedunculados. El análisis microscópico diferencia tubular, velloso, túbulo o pólipos aserrados. El tamaño de la lesión, la morfología del tumor y los hallazgos histológicos se correlacionan con la progresión a neoplasia intraepitelial de grado alto o carcinoma invasivo (1). La extracción de pólipos adenomatosos previene la transformación del adenoma en adenocarcinoma (2). La mayoría de los pólipos de colon encontrados en la endoscopia se resecan a través de una caja de diatermia, la intervención terapéutica más común en la colonoscopia. La polipectomía endoscópica puede considerarse insegura en el entorno de pólipos más grandes o en lugares difíciles debido al alto riesgo de perforación, la dificultad para obtener márgenes claros o el riesgo de resección fragmentaria con muestreo incompleto. También hay un mayor riesgo de recurrencia y de diagnóstico erróneo histológico. Cuando la polipectomía por endoscopio no es técnica o segura, se puede derivar a estos pacientes para la resección del colon. La resección quirúrgica del colon expone al paciente a un riesgo inherente de resección importante del colon.

La polipectomía colonoscópica asistida por laparoscopia (LACP) es una alternativa bien descrita a la colectomía parcial para la resección de pólipos difíciles (3,4), pero la resección formal del colon sigue siendo el estándar de atención. LACP es una técnica híbrida que utiliza las características invasivas mínimas de la endoscopia con la visualización superior y la maleabilidad de la laparoscopia. Hay muchas ventajas de LACP. La laparoscopia proporciona la capacidad de movilizar el colon, lo que mejora el acceso o el posicionamiento para la resección colonoscópica. La laparoscopia también facilita la inspección completa de las paredes del colon para detectar perforaciones, así como la capacidad de repararlas. La LACP permite la conversión a una resección laparoscópica del colon para lesiones que son sospechosas de malignidad o no susceptibles a la resección endoscópica. Se trata de una revisión de la literatura sobre las indicaciones, la técnica, los beneficios e inconvenientes, la atención postoperatoria y las complicaciones de la LAC.

Indicación

LACP está indicado para pólipos grandes, endoscópicamente inaccesibles o sésiles que no son susceptibles de resección colonoscópica a través de trampa caliente o resección endoscópica de la mucosa (REM). Las características de morfología de pólipos difíciles incluyen: pólipos sésiles > 2 cm o pólipos pedunculados > 3 cm; pólipos que ocupan > 1/3 de la circunferencia luminal colónica y pólipos que cruzan 2 pliegues haustrales. Las características de la ubicación de pólipo difícil incluyen: pólipos peri diverticulares, pólipos que recubren o adyacentes a la válvula ileocecal o al orificio apendicular, pólipos rectales cercanos a la línea dentada y pólipos envueltos alrededor de un pliegue (pólipos de concha) (5). La técnica laparoscópica facilita la polipectomía al mejorar el posicionamiento endoscópico a través de la movilización y manipulación del colon. Estas lesiones difíciles tradicionalmente justifican la remisión quirúrgica y la colectomía parcial.

Técnica

Las biopsias realizadas en la colonoscopia preoperatoria inicial deben demostrar patología benigna para proceder con la LAC. Los pacientes con pólipos displásicos de alto grado no están completamente excluidos. Los pacientes con un diagnóstico maligno conocido no deben someterse a LACP. La discrepancia en la patología debe inducir a un patólogo a revisar las láminas adicionales para garantizar el consenso. Si la colonoscopia preoperatoria inicial se realizó en una institución externa, el informe completo debe incluir imágenes del pólipo para su revisión a fin de garantizar que el pólipo sea aceptable para la LAC (6) o que la endoscopia se pueda repetir. Un diagnóstico patológico preoperatorio de adenocarcinoma invasivo es una contraindicación absoluta para la LAC.

Una discusión preoperatoria exhaustiva con el paciente es crucial. Existe un riesgo de 15-35% de que el pólipo resecado sea maligno, lo que requeriría cirugía adicional para una resección oncológica. Será necesaria una vigilancia endoscópica de seguimiento continuo (7). La reparación laparoscópica de la pared intestinal puede ser necesaria para cualquier lesión endoscópica. Una resección intestinal segmentaria puede ser necesaria si la extirpación endoscópica de pólipos no fue posible (7). La LAC tiene un menor riesgo de recidiva en comparación con la resección endoscópica primaria de lesiones de tamaño equivalente debido a la resección incompleta (6,7).

El paciente debe someterse a una preparación mecánica y antibiótica antes del procedimiento (6,7). Se debe colocar al paciente en posición de litotomía para facilitar la endoscopia. Se debe realizar una colonoscopia antes de la inserción del puerto. Algunos pólipos considerados inicialmente irresecables pueden ser susceptibles de resección mediante polipectomía colonoscópica tradicional por varias razones (6,7). La colonoscopia preoperatoria permitirá la localización de la lesión con solución de carmín índigo. Se prefiere la insuflación con CO2 para minimizar el exceso de distensión intestinal y mejorar la visualización durante la laparoscopia, ya que el CO2 es absorbido por el intestino 150 veces más rápido que el aire de la habitación (8).

Una vez localizada la lesión, el abdomen se prepara y cubre para permitir la colocación ideal del puerto laparoscópico. Inicialmente se coloca un puerto supraumbilical y se insufló el abdomen. Los puertos auxiliares se colocan en función de la ubicación de las lesiones. La movilización de las lesiones del lado derecho se ve facilitada por los puertos colocados en el cuadrante superior izquierdo e inferior izquierdo, mientras que las lesiones del lado izquierdo se movilizan más fácilmente utilizando los puertos del cuadrante superior derecho e inferior derecho (6,7). La movilización laparoscópica del colon con división de aditamentos laterales, omentales o retroperitoneales permite una visualización adecuada y manipulación externa de la pared intestinal. Una vez que el intestino se ha movilizado adecuadamente, la polipectomía endoscópica se puede realizar utilizando polipectomía con trampa y técnicas de elevación salina. Una prueba de fugas implica insuflación del colon con CO2 con el colonoscopio e inmersión del segmento intestinal bajo solución salina (9). A menudo se realiza una prueba de fugas antes de completar el procedimiento para evaluar la lesión o perforación en los sitios de la biopsia y requiere manipulación laparoscópica para la visualización de la superficie serosa de la pared del colon (6,7). También se ha demostrado que el uso de pinza laparoscópica de bulldog para ocluir elleumeon terminal ayuda a facilitar la realización de la endoscopia. El dominio de la sutura laparoscópica es crucial para el éxito de la LACP, ya que la sobre costura de la serosa puede ser necesaria

El uso de LACP está limitado por la necesidad de anestesia general y la disponibilidad de quirófanos. Además, la LACP requiere la participación de dos médicos para realizar endoscopia y laparoscopia simultáneamente (9).

Cuidados postoperatorios y complicaciones:

Los pacientes ingresan en el hospital para observación. Después de la operación, la mayoría de los pacientes se colocan en una vía de Recuperación Mejorada después de la Cirugía que incluye minimizar los narcóticos, la movilidad temprana y el avance temprano de la dieta (10). Los pacientes deben cumplir con criterios específicos antes del alta, que incluyen: tolerar una dieta regular, controlar el dolor con medicamentos orales y regresar a la función intestinal (9-11). En estos estudios pequeños, la mediana de la duración de la hospitalización fue de 2 días (9,11). La observación en un piso médico / quirúrgico es importante para la detección temprana de complicaciones.

La perforación es la complicación más grave de la polipectomía. Los factores de riesgo de perforación incluyen pólipos grandes o sésiles, ubicación del lado derecho, tiempo de electrocauterización más largo, pólipos más grandes y ubicación del lado derecho. Los pólipos grandes o sésiles son más difíciles de resecar y pueden llevar a biopsias inadvertidas de espesor total (1,4,5). Las tasas de perforación son más altas en los pólipos del lado derecho debido a la naturaleza de paredes delgadas del colon derecho. La biopsia caliente no se recomienda en el colon derecho debido al riesgo de perforación retardada (5). La corriente preferida para la cauterización es el corte mezclado sobre la coagulación (6). Otros factores que contribuyen al riesgo de perforación incluyen el esfuerzo mecánico del endoscopio, el barotrauma y la profundidad de la resección del pólipo (1). Los pacientes con perforación a menudo presentan primero taquicardia, seguido de dolor abdominal que progresa a peritonitis, fiebre, incapacidad para tolerar una dieta, distensión abdominal y otros signos de sepsis (1,2). La monitorización por telemetría puede ser útil para la detección temprana de taquicardia sinusal. La laparoscopia simultánea proporciona la capacidad de monitorear la serosa para detectar lesiones de espesor completo y realizar reparaciones quirúrgicas inmediatas según sea necesario. Si hay una alta sospecha de malignidad, la resección segmentaria se puede realizar al mismo tiempo (5,6,12).

Debido a los tamaños de muestra pequeños, las tasas de complicaciones en la LACP no son consistentes. Lee et al. (7)no reportaron complicaciones en el LACP, mientras que Wilhelm et al. (13) reportaron una tasa de complicaciones del 4,2%. La mayoría de las complicaciones reportadas fueron menores, reportadas como: ieo postoperatorio, infección del sitio quirúrgico, retención urinaria, seroma, atelectasia, hematoma de la herida y sangrado por recto que requirió reapertura (6,7,11). Se pueden observar pequeñas cantidades de hematoquecia con la polipectomía, pero se debe vigilar a los pacientes para detectar pérdida de sangre continua o anemia sintomática. Estas complicaciones se pueden observar con la colectomía laparoscópica.

Discusión

La LACP es una alternativa segura a las resecciones de colon tradicionales y un método infrautilizado de polipectomía para pólipos benignos de colon difíciles. La técnica fue descrita por primera vez en 1993 por Beck y sus colegas como una alternativa a la colectomía (3). Unos pocos estudios pequeños han revisado la eficacia de LACP (3,4,10,11). La polipectomía endoscópica depende de la habilidad técnica y la experiencia del endoscopista. La derivación de pacientes con pólipos difíciles a centros especializados puede aumentar la tasa de éxito de la resección colonoscópica. Debido al mayor riesgo de perforación en el colon derecho de paredes delgadas o sangrado de lesiones de base ancha, es probable que muchos endoscopistas sean menos agresivos con pólipos grandes y sésiles en el ciego o el colon derecho. La laparoscopia por sí sola no es suficiente para localizar pólipos pequeños ni para proporcionar verificación intraluminal de la escisión completa. Tatuar el pólipo con carmín índigo puede ayudar a la localización, pero esta técnica no siempre es precisa ni fiable (2). Los tatuajes excesivos pueden dificultar la visualización y la identificación. Se ha informado que la tasa de conversión de LACP a resección de colon oscila entre el 3 y el 26% debido a lesiones sospechosas y dificultades técnicas (7,12).

Se ha descrito un amplio rango de tasas de complicaciones en la literatura para el intento de LAC, probablemente debido a pequeñas muestras de pacientes. Lee et al. (7) no reportaron complicaciones, mientras que Wilhelm et al. (13) reportaron una tasa de complicaciones del 4,2%. La mayoría de las complicaciones reportadas fueron menores. En un estudio en el que se comparó la colectomía para pólipos benignos y malignos, la tasa general de complicaciones de la colectomía estándar realizada para el tratamiento de pólipos complejos benignos fue de 46% (1). Los pólipos difíciles se definieron como pólipos sésiles y pedunculados mayores de 2 cm. El tamaño mayor de 3 cm es un factor de riesgo importante de sangrado o perforación durante la polipectomía y se considera el más desafiante (14,15). La mediana de tamaño de pólipo notificada en la serie LACP ha sido de 2-4 cm (7,12). Se notificó que el riesgo de cáncer en un pólipo de más de 2 cm es de hasta 35 a 50% (16). La literatura de LACP informa que solo el 10-15% de los pólipos colónicos grandes albergan cáncer (17-20). Existe un amplio rango en la tasa de neoplasias malignas identificadas en la patología final para pólipos considerados benignos en el preoperatorio, que varía de 1,6% según Lee et al. (7) hasta el 11% por Wilhelm et al. (13). Esto pone de relieve la importancia de una selección adecuada de los pacientes, incluida una evaluación completa de los factores de riesgo de cáncer colorrectal, que es crucial para llevar a cabo con éxito la LACP, ya que el riesgo subyacente de neoplasia maligna es elevado en pólipos complejos/difíciles (Tabla 1).

Tabla 1 Comparación de estudios previos de LACP
Tabla completa

Actualmente, solo hay un ensayo de control aleatorizado (11) que compara la hemicolectomía derecha laparoscópica con LACP. Lascarides et al. reporta que ambas técnicas tienen tasas de complicaciones similares, pero la LOS fue más corta después de la LACP; sin embargo, solo se incluyeron pólipos del lado derecho en el estudio. Aunque bien diseñado, este fue un estudio pequeño con 17 pacientes en cada grupo de tratamiento (11). Otra limitación es que se realizaba en una sola institución. La mayoría de los estudios que describen o investigan esta técnica son estudios de casos o series de casos que demuestran resultados excelentes (3,4,7,9). Se necesitarán ensayos de control aleatorizados, prospectivos y grandes para determinar la superioridad de esta técnica sobre la resección de colon tradicional en pólipos de colon difíciles.

La preocupación por la recidiva después de la polipectomía colonoscópica de rutina de pólipos difíciles ha llevado a abordajes más agresivos como LACP o EMR. Se notificó que las tasas de recidiva de pólipos de cualquier tamaño extirpados por colonoscopia sola son de hasta 33-40% (21,22). En particular, Binmoeller et al. (17) reportaron una tasa de recurrencia del 16% para la extirpación endoscópica de pólipos de más de 3 cm. Los estudios han reportado una tasa de recurrencia tan baja como de 3,3% para pólipos extirpados por LACP (12).

LACP proporciona una técnica híbrida complementaria que combina las fortalezas de la laparoscopia y la endoscopia para una técnica quirúrgica mínimamente invasiva con buenos resultados que reduce la tasa de resección de lesiones benignas probables. Si se sospecha de malignidad, se debe realizar una resección segmentaria oncológica. Al igual que con la polipectomía colonoscópica tradicional, se debe realizar una colectomía parcial si la patología final revela malignidad. Esta técnica está infrautilizada; sin embargo, se necesitarán ensayos de control aleatorizados prospectivos, multicéntricos y grandes para demostrar superioridad o al menos no inferioridad en comparación con el estándar de atención.

Agradecimientos

Ninguno.

Nota al pie de página

Conflictos de intereses: Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.

Declaración ética: Los autores son responsables de todos los aspectos del trabajo para garantizar que las preguntas relacionadas con la exactitud o integridad de cualquier parte del trabajo se investiguen y resuelvan adecuadamente.

1. Meier B, Caca K, Fischer A, et al. Manejo endoscópico de adenomas colorrectales. Ann Gastroenterol 2017; 30: 592-7.
2. Placek SB, Nelson J. Procedimientos Combinados de Cirugía Laparoscópica Endoscópica para Cirugía Colorrectal. Clin Colon Rectal Surg 2017; 30: 145-50.
3. Beck DE, Karulf RE. Polipectomía endoscópica de espesor completo asistida por laparoscopia. Dis Colon Rectum 1993; 36: 693-5.
4. Franklin ME, Díaz-E JA, Abrego D, et al. Polipectomía colonoscópica asistida por laparoscopia. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1246-9.
5. Tholoor S, Tsagkournis O, Basford P, et al. Manejo de pólipos difíciles: técnicas y trampas. Ann Gastroenterol 2013; 26: 114-21.
6. Garrett KA, Lee SW. Cirugía Combinada Endoscópica y Laparoscópica. Clin Colon Rectal Surg 2015; 28:140-5.
7. Lee MK, Chen F, Esrailian E, et al. La cirugía combinada endoscópica y laparoscópica puede ser una alternativa a la resección intestinal para el manejo de pólipos de colon no extraíbles mediante colonoscopia estándar. Surg Endosc 2013; 27:2082-6.
8. Solouki A, Khalaj A, Pazouki A. Cirugía Laparoscópica Combinada (CELS): Una Mini Revisión. J Minim Invasive Surg Sci 2017; 6: e57142.
9. Wood JJ, Lord AC, Wheeler JM, et al. Resección laparoendoscópica para pólipos colorrectales extensos e inaccesibles: un procedimiento factible y seguro. Ann R Coll Surg Engl 2011;93:241-5.
10. Fitzgerald TL, Mosquera C, Koutlas NJ, et al. Recuperación Mejorada después de la Cirugía en una Sola Unidad de Oncología Quirúrgica de Gran Volumen: Los Detalles Importan. Surg Res Pract 2016; 2016: 6830260.
11. Lascarides C, Buscaglia JM, Denoya PI, et al. Colectomía derecha laparoscópica vs polipectomía colonoscópica asistida por laparoscopia para pólipos endoscópicos irresecables: un ensayo controlado aleatorizado. Dis Colorrectal 2016;18: 1050-6.
12. Crawford AB, Yang I, Wu RC, et al. Artículo dinámico: cirugía combinada endoscópica-laparoscópica para pólipos colónicos complejos: resultados postoperatorios y demostración en video de 3 técnicas quirúrgicas clave. Dis Colon Rectum 2015; 58: 363-9.
13. Wilhelm D, von Delius S, Weber L, et al. Resecciones laparoscópicas-endoscópicas combinadas de pólipos colorrectales: experiencia de 10 años y seguimiento. Surg Endosc 2009; 23:688-93.
14. Brigic A, Cahill RA, Bassett P, et al. Estudio prospectivo de casos controlados del desenlace a corto plazo después de la hemicolectomía para pólipos de colon benignos en comparación con pólipos malignos. Colorrectal Dis 2014;16: 179-85.
15. Gallegos-Orozco JF, Gurudu SR. Polipectomía compleja de colon. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2010; 6: 375-82.
16. Bullard KM, Rothenberger DA. Colon, Recto y Ano. En: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al. Principios de Cirugía de Schwartz. 8ª edición. Nueva York: McGraw-Hill, 2005: 1055-117.
17. Binmoeller KF, Bohnacker S, Seifert H, et al. Escisión endoscópica de pólipos colorrectales “gigantes”. Gastrointest Endosc 1996; 43: 183-8.
18. Ahlawat SK, Gupta N, Benjamin SB, et al. Pólipos colorrectales grandes: manejo endoscópico y tasa de malignidad. J Clin Gastroenterol 2011; 45: 347-54.
19. Conio M, Repici A, Demarquay JF, et al. EMR de pólipos colorrectales sésiles grandes. Gastrointest Endosc 2004; 60: 234-41.
20. Stergiou N, Riphaus A, Lange P, et al. Resección endoscópica de pólipos colónicos grandes: ¿hasta dónde podemos llegar? Int J Colorectal Dis 2003; 18: 131-5.
21. Viel JF, Studer JM, Ottignon Y, et al. Grupo de Estudio de Vigilancia de Pólipos. Predictores de recurrencia de pólipos colorrectales después de la primera polipectomía en consultorios privados: un estudio conjunto. PLoS One 2012; 7: e50990.
22. Laiyemo AO, Doubeni C, Pinsky PF, et al. Factores relacionados con el riesgo de recurrencia de adenoma en el colon distal y proximal. Digestion 2013; 87: 141-6.