Práctica esencial de lentes de contacto 7-Ajuste de lentes de contacto blandas

Las lentes de contacto blandas continúan dominando el mercado mundial de lentes de contacto, representando alrededor del 90 por ciento de todos los ajustes en todo el mundo.1 Los materiales, los diseños ópticos y las características adicionales continúan evolucionando en un intento de alcanzar niveles cada vez mayores de comodidad, visión y salud para los pacientes. A medida que continúan los esfuerzos para mejorar el éxito de las lentes de contacto a largo plazo, no se debe ignorar la atención a la selección de lentes y la optimización del ajuste. Aunque hay menos parámetros a considerar al colocar una lente blanda en comparación con una lente rígida permeable a los gases, por ejemplo, sigue siendo de suma importancia evaluar el ajuste con precisión y monitorear la respuesta ocular al desgaste de las lentes de contacto.

Las lentes de contacto deben interferir mínimamente con el metabolismo corneal y proporcionar una visión nítida, clara y estable, a la vez que se sienten cómodas en todo momento. Prescribir el material, las dimensiones de la lente y la modalidad de uso adecuados para que coincidan con la superficie ocular y el estilo de vida del usuario, debe ser el objetivo de todo profesional de lentes de contacto. Un ajuste subóptimo o una selección de lentes inapropiada pueden causar molestias y / o tener un impacto fisiológico potencial. A su vez, esto ha demostrado contribuir significativamente a la interrupción del uso de lentes de contacto si no se aborda adecuadamente.2

Una lente de contacto suave de ajuste ideal comprende una lente de contacto bien centrada, que muestra un movimiento de 0,2 a 0,4 mm en parpadeo, cobertura corneal completa en todas las posiciones de la mirada, alineación regular de los bordes con la conjuntiva y movimiento fácil en flexiones. Además, el paciente debe informar de altos niveles de comodidad y visión nítida y estable. Aunque se puede argumentar que la habilidad de lograr un ajuste ideal es relativamente sencilla, su éxito depende en gran medida de tomar decisiones correctas basadas en juicios clínicos al monitorear la fisiología ocular del paciente a lo largo del tiempo. Además, un “ajuste aceptable” no es necesariamente el ajuste más óptimo para esa persona, por lo que la comunicación con su paciente sigue siendo primordial. Este artículo proporciona una descripción práctica de los aspectos y principios clave asociados con el ajuste de lentes de contacto blandas esféricas, y se puede aplicar tanto a lentes de contacto de hidrogel como de hidrogel de silicona. Los futuros artículos de esta serie abordarán el ajuste de lentes de contacto blandas tóricas y multifocales por separado.

Establecer una rutina

La buena práctica clínica no implica ver una observación de forma aislada. Por lo tanto, se anima a los médicos a seguir una rutina estructurada y actuar en los hallazgos subóptimos teniendo en cuenta todos los resultados. En la tabla 1 se muestra un resumen esquemático de una rutina de ajuste de lentes de contacto blandas. Cada elemento del proceso de ajuste se describe con más detalle en las siguientes secciones.

Tabla 1: Diagrama de flujo esquemático de los procedimientos de ajuste de lentes de contacto blandas

Selección inicial de lentes de prueba

Aunque los profesionales de lentes de contacto tienen relativamente poco control sobre los diseños de lentes disponibles, la primera lente de prueba debe seleccionarse utilizando los siguientes criterios lo más estrechamente posible. En orden de importancia, estos son:

• Material; la selección del material de lente suave se considera el factor más importante para lograr una excelente comodidad de las lentes de contacto y la posterior satisfacción del paciente. También se puede argumentar que el material de la lente es el primer parámetro que se modifica cuando se intenta optimizar un ajuste de lente. Las propiedades de los materiales deben permitir una transmisión de oxígeno suficiente para mantener la salud ocular, ser resistentes a los depósitos y lograr una alta humectabilidad de la superficie. Las dos opciones principales de materiales son el hidrogel y el hidrogel de silicona,cada uno con sus propias ventajas y desventajas,3, 4 como se discutió en el artículo anterior de esta serie (consulte Óptico 06.03.2020).
• Potencia de vértice trasero (BVP); debe estar lo más cerca posible de la prescripción del paciente para permitirle juzgar correctamente los beneficios visuales del uso de lentes de contacto y facilitar la adaptación. Si la potencia exacta no está disponible, es preferible que el objetivo es elegido a la correcta en lugar de corregir, para evitar la innecesaria acomodaticia esfuerzo que habría de influir en la refracción. Si la potencia del espectáculo es superior a ±4,00 DS en cualquier meridiano, se deben realizar ajustes para tener en cuenta el cambio en la distancia del vértice trasero.
• Diámetro total; debe ser mayor que el diámetro horizontal visible del iris (HVID) en aproximadamente 2 a 3 mm para permitir una cobertura corneal completa. La mayoría de las lentes blandas esféricas se fabrican en diámetros entre 14,0 y 14,5 mm; en consecuencia, la elección depende en gran medida de la disponibilidad.
• Radio de la zona óptica posterior (BOZR); a veces conocida como curva de base (BC), la regla general histórica describe una elección de BOZR dentro del rango de lecturas de queratometría más planas más 0,7 a 1,0 mm, sin embargo, se ha visto poca correlación entre BOZR y el ajuste óptimo.5 La suposición subyacente de esta regla es que las córneas más empinadas tienen una altura sagital mayor, por lo que requieren una lente de mayor profundidad sagital, en forma de una curva de base más empinada. Sin embargo, la altura sagital es una función no solo de la curvatura corneal, sino también de la asfericidad corneal, el diámetro corneal y la curvatura de la esclerótica paralímbica.6 Como tal, cuando haya una opción de BC disponible dentro de la misma lente, siga las directrices del fabricante para decidir qué lente probar primero, sin tener en cuenta las lecturas de queratometría.

Período de adaptación

Una vez aplicadas las lentes, el ajuste debe evaluarse después de un período de sedimentación adecuado. Una vez colocadas en el ojo, las lentes de contacto blandas perderán agua, lo que causará un cambio posterior en los parámetros, incluidos el diámetro y la curva de base, que a su vez puede tener un efecto en las características del ajuste. Otros parámetros que se ha demostrado que cambian después de la aplicación de una lente de contacto son el pH, la temperatura y la osmolaridad.7 Por lo tanto, de forma intuitiva, es importante evaluar el ajuste una vez que la lente esté en equilibrio con la película lagrimal.

Se ha demostrado que el movimiento de la lente disminuye significativamente en los primeros 30 minutos de uso, independientemente del contenido de agua del material de la lente de contacto.8 El mismo estudio también informó que en el 75% de los pacientes, el tiempo más efectivo para predecir las características finales de ajuste es aproximadamente cinco minutos después de que se haya aplicado la lente. Otro estudio ha demostrado que las características de ajuste de lentes de contacto después de 10 a 20 minutos de uso inicial de lentes son predictivas de ocho horas de uso de lentes de contacto.9 Como tal, la práctica clínica común implicaría seleccionar una lente de ensayo alternativa si el ajuste de la lente de contacto es inaceptable después de un período de ajuste de 10 minutos.9

Si bien 10 minutos pueden ser suficientes para evaluar la estabilización del cristalino, es claramente insuficiente para juzgar la respuesta fisiológica ocular al cristalino, o para que el paciente aprecie lo que implica el uso de lentes de contacto y experimente un mundo más real más allá de la silla de consulta. En última instancia, este es el objetivo del cuidado posterior continuo, lo que permite al profesional monitorear no solo la respuesta fisiológica a los lentes, sino también cualquier cambio en la rutina de una persona, incluido el tiempo de uso, el entorno de trabajo y las actividades nocturnas y de fin de semana.

Respuestas subjetivas del paciente

Una vez aplicada la lente de contacto en el ojo, debe determinarse la respuesta del paciente a la lente de contacto con respecto a la comodidad y la visión. A diferencia de una lente de contacto rígida, una lente blanda debe sentirse prácticamente indiscernible en el ojo. Cualquier molestia inicial debido a diferencias entre la osmolaridad y el pH de la solución de almacenamiento de lentes y los desgarros del paciente debe resolverse rápidamente. La sensación de la lente debe ser consistente, sin diferencias significativas en las versiones o después del parpadeo. Como regla general, la comodidad debe ser reportada como ocho de 10, en una escala de 10 puntos, o mejor. En caso de que la comodidad se indique como inferior a esta, se debe considerar un material de lente alternativo y/o ajuste.

Suponiendo que se haya seleccionado la prescripción correcta, la visión se debe informar como estable y clara, aunque los pacientes con errores refractivos más altos pueden notar distorsión periférica y podrían encontrar alguna dificultad inicial para juzgar distancias debido a cambios de aumento. Sin embargo, estos problemas deberían resolverse pronto. Si se informa que la visión fluctúa entre parpadeos, esto podría indicar un lente mal ajustado y/o mal humectado.

Evaluación de la visión

Ahora se debe evaluar la agudeza visual a distancia y cercana, y se debe realizar una sobre refracción estándar, incluido el equilibrio binocular, según corresponda. Para lentes esféricas de visión única, se puede usar una montura de prueba de phoropter. La refracción debe tener un punto final claro y la agudeza visual debe ser estable y nítida. Las fluctuaciones en la agudeza podrían indicar un ajuste deficiente de la lente. La visión inestable tiende a indicar un ajuste holgado; sin embargo, si esto se vuelve más claro después de un parpadeo, puede indicar un ajuste apretado. Se recomienda el uso del retinoscopio para excluir el poder refractivo no corregido y confirmar que la zona óptica cubre la pupila, especialmente en lentes de alta potencia.

Examen con lámpara de hendidura

El ajuste de la lente debe evaluarse utilizando el biomicroscopio con lámpara de hendidura para permitir un aumento suficiente, y la evaluación debe basarse en pasar de la técnica menos invasiva a la más invasiva. Se recomienda una iluminación directa difusa y un aumento medio a alto para visualizar la totalidad de la lente de contacto a los ojos.

Deben realizarse las siguientes evaluaciones:

• Calidad de la superficie de la lente
  Antes de evaluar cualquiera de las características de ajuste, se debe registrar la calidad de la superficie de la lente. Escanee la superficie de la lente utilizando un haz paralelepípedo con un aumento medio (16x) u observe la 1a imagen de Purkinje para evaluar la humectabilidad inicial de la lente (figura 1). Alternativamente, se puede utilizar un topógrafo de anillo Plácido (figura 2) o un queratómetro de una posición. Se espera que la superficie de la lente sea excelente después del período de adaptación inicial, aunque esto depende de la calidad y la composición de la película lagrimal, así como de la compatibilidad con el material de la lente de contacto.
• Cobertura corneal y centración
  Con el ojo en posición primaria, el cristalino debe mostrar una cobertura corneal completa antes, durante y después del parpadeo (figura 3) e idealmente mostrar alrededor de 1 mm de solapamiento limbal. La cobertura corneal incompleta puede llevar a una mayor conciencia del cristalino, manchas de desecación corneal (figura 4) y estrés mecánico en la córnea periférica.
• Movimiento en las excursiones
  Además de evaluar la cobertura en la posición principal, la cobertura y el movimiento también deben evaluarse en las excursiones, para garantizar una cobertura total en todas las direcciones de la mirada. Aunque las guías de entrenamiento y ajuste tradicionales recomiendan evaluar el movimiento de la lente en la mirada derecha e izquierda (conocido como lag, figura 5) y en la mirada hacia arriba (conocido como sag, figura 6), los estudios indican que estas medidas tienen poco valor predictivo para decidir si un ajuste de la lente es ideal o no,8,10 aunque el movimiento en la mirada horizontal puede ser más útil de las dos.11 El movimiento debe cuantificarse en milímetros y puede evaluarse comparando la cantidad de movimiento con el solapamiento del limbo, que “se espera que sea” de alrededor de 1 mm. Alternativamente, el movimiento puede cuantificarse comparándolo con una anchura de haz conocida medida por el retículo de la lámpara de hendidura.
• Alineación de bordes
  El borde de la lente de contacto debe estar alineado con la conjuntiva y no sangrar los vasos conjuntivales. Si no se logra una transición suave, se podría producir hiperemia limbal o conjuntival local y/o mordedura limbal. La hendidura indicaría estancamiento de desgarros en esta región y reducción del suministro de oxígeno al limbo. Si está disponible, se puede probar una curva de base más plana o un diseño de lente diferente con un perfil de borde diferente. Los signos de hendidura se observan más comúnmente con lentes de hidrogel de silicona de alto módulo. Del mismo modo, la lente tampoco debe mostrar ningún borde separado (pandeo o estriado de la lente, figura 7), lo que podría provocar molestias. Este aspecto del ajuste de la lente a menudo se pasa por alto, ya que se necesita un aumento más alto para observar este hallazgo. Incluso un ligero distanciamiento de los bordes en un ajuste óptimo de la lente puede causar molestias debido a su interacción con el párpado ocular. Si está disponible, debe probarse y evaluarse una curva de base más pronunciada. De lo contrario, se requerirá un diseño o material de lente diferente.
• Movimiento posterior al parpadeo de la mirada primaria
  Lo ideal es medirlo con una rejilla, mirando la parte inferior de la lente durante el parpadeo o, si el párpado inferior oculta el borde inferior de la lente, a las cuatro u ocho en punto. En ausencia de una rejilla, el movimiento se puede medir en relación con una altura de viga fija, de 1 a 3 mm, por ejemplo. Además, es útil observar el movimiento del borde del cristalino en relación con un vaso sanguíneo conjuntival o escleral subyacente.
  El movimiento ideal de la lente debe ser de 0,2 mm a 0,4 mm; sin embargo, esto depende del material de la lente. En los diseños de lentes modernos, delgados, con alto contenido de agua y bajo módulo elástico, el movimiento a menudo es menos en comparación con los diseños más antiguos, más gruesos y con menor contenido de agua. Incluso se puede observar menos movimiento con lentes de hidrogel de silicona.12 En algunos casos, la lente no muestra ningún movimiento o casi ningún movimiento, a pesar de que la lente muestra un buen ajuste de lo contrario. Como tal, es difícil juzgar el ajuste solo en el movimiento, y se puede hacer una mejor evaluación de la dinámica del lente utilizando la prueba push-up.
• Prueba Push-up
  La prueba push-up se considera la forma más efectiva de juzgar el ajuste dinámico de una lente de contacto. Para realizar esta evaluación, el practicante mueve el cristalino verticalmente, a través de la presión en el párpado inferior con el dedo (figura 8), y luego permite que el cristalino se centre de nuevo de forma natural. La estanqueidad de la lente se determina mediante la evaluación de la fuerza relativa necesaria para mover la lente hacia arriba, junto con la velocidad de recuperación a su posición original. Se puede usar un grado porcentual para el mantenimiento de registros, con un 100 por ciento que representa una lente que es imposible de mover y un cero por ciento una lente que se cae de la córnea sin soporte de tapa. Una lente de ajuste óptimo se registraría en un 50%.13

Gráfico 1: Evaluación de la humectabilidad de las lentes de contacto a través de la observación de la 1a imagen de Purkinje, con el tiempo de dispersión después del parpadeo indicado como el tiempo de adelgazamiento previo a la lente

Figura 2: Evaluación del tiempo de ruptura de la película lagrimal previa a la lente para proporcionar información sobre la humectabilidad de las lentes de contacto. Se observa una mala humectación de las lentes de contacto como distorsión de los anillos Plácidos (izquierda), en comparación con una buena humectación (derecha)

Figura 3: Centrado y cobertura de lentes de contacto blandas en la posición primaria, mostrando superposición limbal de 1 mm

Figura 4: Cobertura corneal incompleta (izquierda), puede provocar un esfuerzo de desecación corneal (derecha)Figura 5: Retardo de lentes de contacto suaves, examinado en la mirada izquierda y derecha Figura 6: Pandeo de lentes de contacto suaves, examinado en la mirada hacia arriba

Figura 7: Estriado de bordes visto en una lente de contacto de ajuste plano

Figura 8: Prueba de empuje hacia arriba. La lente se mueve manualmente empujando la parte inferior de la lente (izquierda) hacia arriba verticalmente (derecha) utilizando el párpado inferior, antes de liberarla y observar la recuperación

Interpretaciones de los hallazgos

Evaluar con precisión el ajuste de una lente de contacto blanda implica evaluar criterios tanto estáticos como dinámicos, y de acuerdo con las buenas prácticas clínicas, no se debe usar una observación aislada para sacar conclusiones. La tabla 2 revisa tanto el ajuste físico como los requisitos de rendimiento de un ajuste de lente ideal, así como las características de los ajustes holgados y ajustados.

Tabla 2: Características de los accesorios de lentes de contacto blandas ideales, sueltos y ajustados

Factores oculares que afectan el ajuste de lentes de contacto blandas

Los factores que podrían afectar el ajuste de lentes de contacto blandas y, posteriormente, el rendimiento subjetivo de una lente en el ojo se discuten con más detalle aquí. Como se ha hecho anteriormente, la interpretación de estos no debe considerarse ni gestionarse de forma aislada.

• Hundimiento ocular. La altura sagital o pandeo de la córnea es una función del factor de forma corneal, el diámetro y el radio, así como del factor de forma escleral y el radio. Por lo tanto, la geometría corneal, incluida la altura sagital, está determinada por la asfericidad y el diámetro corneales
  , así como por la curvatura corneal. Aunque el hundimiento ocular juega un papel importante en el ajuste óptimo de las lentes de contacto blandas, no se considera un parámetro clave porque es difícil de medir. Como resultado, el ajuste de lentes de diagnóstico con lentes de prueba es la única manera de juzgar el efecto del hundimiento en el ajuste de la lente.
• Ápice corneal. Un ápice corneal desplazado típicamente conducirá a una lente descentrada. Para garantizar una cobertura corneal completa, optar por una lente con un diámetro total mayor debe evitar la exposición y la posterior desecación de la córnea. En los casos de un ápice corneal desplazado, los cambios en la curva de base tendrán poco efecto en el centrado.
• Presión de la tapa. Las tapas apretadas pueden dar lugar a lentes de gran altura y, posiblemente, a un movimiento excesivo de las lentes. Esto se puede manejar volviendo a colocar con un diseño de lente delgada y / o aumentando el diámetro de la lente. Las tapas sueltas generalmente tienen menos efecto en el ajuste de la lente
  .
• Morfología de la lágrima. Tanto el pH como la presión osmótica pueden cambiar los parámetros de la lente y afectar el ajuste de la lente. Una reducción en el pH conduce a la pendiente de los parámetros de las lentes de contacto iónicas, y se ha demostrado que tanto las lentes iónicas como las no iónicas se ajustan a medida que se reduce la tonicidad de la película lagrimal.14 Esto es clínicamente significativo porque si no se puede obtener un ajuste satisfactorio con un material de lente de contacto, entonces podría valer la pena volver a colocarlo con un material de una ionicidad o contenido de agua diferentes.

Variables de lentes que afectan al ajuste de lentes de contacto blandas

Además de los factores oculares, las variables de lentes también pueden influir en el rendimiento y las características de ajuste de las lentes de contacto blandas. Las variables clave del factor de lente que pueden afectar el ajuste son las siguientes:

• Radio de la zona óptica trasera. Aunque tradicionalmente se elegía un radio de zona óptica posterior más grande para aumentar el movimiento de la lente, ahora está bien establecido que la curva de base no tiene valor predictivo sobre el movimiento de la lente.15,16 Esto no implica que un cambio en la curva de base no tenga ningún efecto en el movimiento de la lente, solo que una curva de base más pronunciada no resultaría automáticamente en un ajuste más ajustado, como se podría predecir. Además, los profesionales deben ser conscientes de que cambiar a una marca de lentes de contacto diferente con una curva de base y un diámetro total idénticos no garantizará que la lente se comporte de manera idéntica en el ojo. Esto se debe a las variaciones en el diseño de lentes periféricas entre las marcas de lentes de contacto, que informan la relación entre las curvas periféricas delanteras y traseras. Además de tener un efecto marcado en las características de ajuste de la lente, el diseño periférico influye en las características de manejo y comodidad de la lente.17
• Diámetro total. Aumentar el diámetro total expandirá la altura sagital de la lente y ajustará el ajuste, mientras que reducirlo tendrá el efecto contrario. También se debe aumentar el diámetro total para mejorar la cobertura de la córnea en una lente colocada en una córnea con un ápice desplazado. Los cambios en el diámetro de la lente tienden a tener un mayor impacto en el ajuste de una lente de contacto blanda en comparación con los cambios en la BOZR.

Consejos de adaptación

Tradicionalmente, los profesionales instruían a todos los nuevos usuarios de lentes de contacto a que se adhirieran a un programa de adaptación para “facilitar” el uso de lentes en un intento de maximizar el rendimiento clínico de las lentes de contacto durante los primeros días de uso. Sin embargo, recientemente se demostró que esto no es necesario con los materiales de lentes de contacto desechables suaves diarios actuales, ya sean lentes de hidrogel o de silicona. La falta de beneficio clínico para un programa de adaptación gradual apoya la adopción de un enfoque de “no necesidad de adaptación” para los neófitos que usan lentes desechables diariamente, y es probable que mejore el cumplimiento. Actualmente se está llevando a cabo un estudio para investigar la necesidad de un programa de adaptación de lentes de contacto blandas quincenales o mensuales.

Conclusiones

Dado que las lentes de contacto blandas continúan dominando el mercado mundial de lentes de contacto, es esencial que las lentes de contacto blandas se ajusten y evalúen con precisión para garantizar el máximo éxito. La respuesta subjetiva del paciente, la visión y el examen con lámpara de hendidura deben tenerse en cuenta al determinar si el ajuste de una lente es óptimo. Por supuesto, el proceso para evaluar el ajuste de las lentes de contacto blandas no cesa después de la evaluación inicial. Los efectos de factores como el tiempo de desgaste, las condiciones ambientales y la fisiología ocular, incluido el ojo seco, deben vigilarse constantemente. El cuidado posterior continuo es clave para el éxito continuo de las lentes de contacto.

La Dra. Byki Huntjens es profesora titular en la City, Universidad de Londres y consultora remunerada de Johnson & Johnson Visión.

La Dra. Rachel Hiscox es Gerente de Desarrollo de Educación Profesional &, Reino Unido & Irlanda para Johnson & Johnson Vision Care.

• Este artículo es parte de una serie revisada y actualizada de Prácticas esenciales de Lentes de Contacto, escrita originalmente por Jane Veys, John Meyler e Ian Davies. Este artículo fue producido sin más aportes ni revisión de los autores originales.

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