Prescripciones Pediátricas de Codeína en Centros Ambulatorios y Hospitalarios en Corea
Diseño del estudio: Se realizó un estudio observacional retrospectivo para examinar las prescripciones de codeína y las características de los pacientes.
Métodos: Utilizamos la base de Datos Nacional de Muestras de Pacientes del Servicio de Evaluación y Revisión de Seguros de Salud de Corea. Los participantes del estudio fueron pacientes menores de 12 años a los que se les recetó codeína como pacientes hospitalizados o ambulatorios entre 2011 y 2016. El uso pediátrico de codeína se definió como la codeína recetada al menos una vez a un niño menor de 12 años. Se analizó la frecuencia y la proporción de usuarios pediátricos de codeína por grupo de edad (0-2, 3-6 o 7-11 años), sexo, año, región, diagnóstico, tipo de institución médica y medicación coprecrutada. Se realizaron análisis de regresión logística para identificar características asociadas con el uso de codeína en niños.
Resultados: De todos los pacientes menores de 12 años, 518.895 (55,8%) y 16.337 (1,7%) fueron tratados con codeína en entornos ambulatorios y hospitalarios, respectivamente. Las probabilidades de prescripción de codeína pediátrica fueron más altas para los pacientes ambulatorios en las clínicas (odds ratio ajustada , 1,19; IC 95%, 1.16-1.21) y hospitales públicos (or ajustada, DE 1,56; IC 95% 1.28-1,91) y para pacientes internados en los hospitales públicos (or ajustada, 8.38; IC del 95%, 6.64-10.58).
Conclusiones: La codeína fue prescrita frecuentemente para pacientes ambulatorios pediátricos en Corea, especialmente en clínicas de atención primaria. Se requieren esfuerzos para limitar el uso de codeína en niños para prevenir la aparición de eventos adversos relacionados con la codeína.
Am J Manag Care. 2019; 25 (8):Puntos de devolución e224-e229
- De pacientes menores de 12 años en Corea, 55,8% y 1.el 7% fueron tratados con codeína en centros ambulatorios y hospitalarios, respectivamente.
- Los niños tuvieron más probabilidades de ser tratados con codeína en el entorno ambulatorio en clínicas y hospitales públicos.
- Se necesitan esfuerzos para limitar el uso de codeína en niños para prevenir la aparición de eventos de toxicidad por codeína.
La codeína, un alcaloide opioide derivado del opio, se identificó por primera vez en 1833.1 La codeína es un profármaco que se convierte en morfina por el citocromo P-450 2D6 (CYP2D6) en el hígado y se une al receptor μ-opioide en el sistema nervioso central, produciendo así su efecto analgésico.2,3 La codeína se ha utilizado durante mucho tiempo en niños como analgésico y antitusivo, y fue el medicamento opioide más utilizado entre los niños y adolescentes europeos a principios de la década de 20004.Sin embargo, la toxicidad de la codeína se ha relacionado con las muertes pediátricas.5 Se atribuyó toxicidad mortal o potencialmente mortal de la codeína a metabolizadores ultrarápidos del CYP2D6.6,7
Debido a preocupaciones de seguridad, en 2012 la Organización Mundial de la Salud eliminó la codeína de su lista de analgésicos recomendados en función del riesgo asociado a las diferencias en la tasa metabólica y el efecto farmacológico insuficiente debido a su metabolismo más bajo en niños menores de 12 años.8 Posteriormente, la Agencia Europea de Medicamentos, la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos para la Salud del Reino Unido y Health Canada también emitieron cartas de seguridad y directrices en las que recomendaban no usar codeína en niños menores de 12 años basándose en su riesgo de toxicidad por opioides y sugirieron un cambio en el etiquetado de los medicamentos.9-11 En 2013, la FDA agregó una advertencia de caja negra a la etiqueta de los productos que contienen codeína para restringir el uso postoperatorio de codeína para niños, que se elevó a contraindicación en 2017, alertando de que la codeína no debe usarse para tratar el dolor o la tos en niños menores de 12 años.12 Siguiendo las iniciativas de otros países, la autoridad reguladora de Corea también emitió una carta de seguridad para advertir sobre el riesgo del uso de codeína en niños y, en noviembre de 2014, cambió la etiqueta del medicamento para que la codeína esté contraindicada en niños menores de 12 años.13,14
A pesar de las repetidas advertencias sobre opioides débiles como la codeína, el uso no autorizado de codeína en pacientes jóvenes parece persistir, enfatizando la urgencia de abordar el tema de su uso contraindicado.15,16 Se demostró que las características de los pacientes (por ejemplo, la edad) y los proveedores de atención médica (por ejemplo, la especialidad) influyen en el uso de analgésicos opioides y en la prescripción no autorizada a niños en los Estados Unidos.17,18 En los Estados Unidos, las recetas de codeína en el departamento de emergencias (DE) se asociaron con la edad del paciente y la región geográfica del médico que las recetó.19 Las probabilidades de uso pediátrico de codeína fueron más altas en niños fuera del noreste de los Estados Unidos, con un estado de salud físico deficiente y con seguro médico.20 En Australia, el uso de codeína fue mayor en las áreas más remotas y en aquellas con porcentajes más altos de hombres.21 Razonamos que las características del uso de codeína pediátrica difieren según el entorno del paciente, porque el uso de codeína en pacientes hospitalizados es principalmente para el manejo del dolor postoperatorio, pero generalmente se usa como agente antitusivo en el entorno ambulatorio.5 Por lo tanto, este estudio tiene como objetivo examinar los patrones de prescripción de codeína para niños menores de 12 años e identificar las características asociadas con las prescripciones pediátricas de codeína en entornos ambulatorios y hospitalarios en Corea utilizando datos de reclamos de seguros de salud basados en la población. Además, buscamos entender si se produjo un cambio en la práctica de prescripción después del cambio de etiqueta para la codeína en Corea.
MÉTODOS
Datos
Los patrones de prescripción de codeína se analizaron utilizando datos de la Muestra Nacional de Pacientes del Servicio de Evaluación y Revisión de Seguros de Salud (HIRA-NPS). El objetivo principal de la base de datos HIRA-NPS es construir datos de muestra representativos de la población coreana para que los investigadores puedan acceder recopilando datos de visitas de pacientes y recetas a partir de datos de reclamaciones del Seguro Nacional de Salud. Los datos se anonimizan sustituyendo la información personal por identificadores únicos aleatorios. La base de datos incluye información sobre las características generales del paciente (edad y sexo), servicios médicos (procedimientos para pacientes hospitalizados y ambulatorios y recetas para pacientes hospitalizados), diagnósticos (códigos de especialidad, códigos de diagnóstico y nombres), recetas para pacientes ambulatorios (código genérico, dosis y días prescritos) e institución médica (tipo, número de camas y región).
La base de datos HIRA-NPS contiene datos de reclamaciones de una muestra aleatoria estratificada del 3% de todos los pacientes cubiertos por el Sistema Nacional de Seguro de Salud; el sistema de seguro médico obligatorio cubre aproximadamente el 98% de todos los habitantes de Corea.22 Estratificada por sexo y edad, la muestra de pacientes se dividió en un total de 32 estratos (2 por sexo y 16 por edad) antes de la extracción aleatoria. Cada año se seleccionan diferentes pacientes para los datos de la muestra, y las muestras de pacientes se actualizan anualmente porque se desarrollan a través de la acumulación de datos de reclamaciones durante un ciclo de un año. HIRA, una agencia gubernamental, ha construido y mantenido la base de datos anualmente desde 2009. La base de datos está a disposición del público para investigadores cualificados a través del sitio web de HIRA.
Participantes del estudio
Los participantes del estudio fueron pacientes menores de 12 años que recibieron atención como pacientes hospitalizados o ambulatorios en Corea entre el 1 de enero de 2011 y el 31 de diciembre de 2016. Los fármacos del estudio fueron fármacos que contienen fosfato de codeína como único analgésico y antitusivo, o productos combinados de codeína que contienen paracetamol o ibuprofeno como ingrediente activo y están aprobados y listados como medicamentos reembolsables. A diferencia de los Estados Unidos y algunos países europeos, donde los productos de codeína de baja potencia se venden como medicamentos de venta libre, todos los productos que contienen codeína se venden como medicamentos con receta en Corea. Las prescripciones de codeína para pacientes hospitalizados se analizaron por separado de las prescripciones para pacientes ambulatorios debido a las diferencias en la dosis y el uso de codeína para el manejo del dolor postoperatorio.
Mediciones
Los pacientes pediátricos se definieron como pacientes menores de 12 años. El uso pediátrico de codeína se definió como la prescripción de codeína para niños menores de 12 años. La proporción de pacientes pediátricos que recibieron una receta de codeína se calculó dividiendo el número de consumidores de codeína menores de 12 años por el número total de pacientes pediátricos. La proporción de usuarios pediátricos de codeína se calculó según el entorno del paciente (paciente ambulatorio frente a paciente hospitalizado). Se analizó la frecuencia y la proporción de uso de codeína en niños por grupo de edad (0-2, 3-6 y 7-11 años), año, región, diagnóstico, tipo de institución médica y medicación coprecrutada.
Se trazó la proporción trimestral de pacientes tratados con codeína para pacientes hospitalizados y ambulatorios menores de 12 años. Además, se trazó la proporción trimestral de pacientes tratados con antibióticos para examinar si coincidía con la proporción de recetas de codeína según la estacionalidad. El número de pacientes pediátricos y de usuarios pediátricos de codeína se calculó por grupo de edad, sexo, región y especialidad clínica. Los pacientes pediátricos se dividieron en 3 grupos de edad (0-2, 3-6 y 7-11 años). La región se clasificó como metropolitana, urbana o rural. Con base en la clasificación de regiones administrativas proporcionada por el gobierno, clasificamos 5 megaciudades con ciudades satélite circundantes como áreas metropolitanas. Las especialidades clínicas se agruparon en pediatría y no pediatría. El tipo de institución médica se dividió en hospitales terciarios, hospitales generales, clínicas y hospitales públicos.
Análisis estadístico
Se realizó el test de la χ2 de Mantel-Haenszel para datos categóricos. Se realizó una regresión logística multivariante para identificar las características asociadas a las prescripciones de codeína pediátrica en cada entorno de paciente (ambulatorio y hospitalario). Las variables independientes fueron el sexo, la región, el diagnóstico, el tipo de institución médica y la medicación recetada. Se calculó una odds ratio (OR) ajustada con IC del 95% para cada variable. Todos los análisis estadísticos se realizaron con SAS versión 9.3 (SAS Institute Inc; Cary, Carolina del Norte). El protocolo del estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Sungkyunkwan (IRB No.2016-10-015).
RESULTADOS
Un total de 929.358 y 957.746 pacientes menores de 12 años fueron tratados en entornos ambulatorios y hospitalarios, respectivamente, entre 2011 y 2016 (Tabla 1). De estos pacientes, 518.895 (55,8%) y 16.337 (1,7%) eran consumidores de codeína en esos entornos. Las edades medias de estos usuarios fueron de 5,5 y 4,2 años, respectivamente. Los bebés de 2 años o menos representaron el 22,7% y el 40,3% de todos los usuarios pediátricos de codeína en los entornos ambulatorio y hospitalario, respectivamente. En el ámbito ambulatorio, el 51,1% de los usuarios pediátricos de codeína fueron tratados en áreas metropolitanas. Los diagnósticos más frecuentes para los usuarios pediátricos de codeína fueron bronquitis aguda (83,4% de pacientes ambulatorios y 91,0% de pacientes hospitalizados) e infección respiratoria aguda superior (81,0% y 88,6%, respectivamente). El 76,8% y el 73,7% de los pacientes ambulatorios y hospitalizados, respectivamente, fueron coprecrucidos antibióticos. En el ámbito ambulatorio y hospitalario, el 82,9% y el 48,1% de los usuarios pediátricos de codeína fueron tratados en clínicas.
Tanto en entornos ambulatorios como hospitalizados, los niños tenían la misma probabilidad de recibir codeína que las niñas (Tabla 2). Las probabilidades de prescripción de codeína pediátrica en el entorno ambulatorio fueron mayores en las áreas no metropolitanas que en las regiones metropolitanas. Los niños diagnosticados con infección aguda de las vías respiratorias superiores tuvieron de 1,62 a 2,22 veces más probabilidades de recibir codeína que aquellos sin el diagnóstico. Los pacientes pediátricos ambulatorios tuvieron más probabilidades de recibir codeína en clínicas (OR ajustada, 1,19; IC 95%, 1,16-1,21) y hospitales públicos (OR ajustada, 1,56; IC 95%, 1,28-1,91) que en hospitales terciarios; los pacientes hospitalizados tuvieron más probabilidades de recibir codeína en hospitales públicos (OR ajustada, 8,38; IC 95%, 6,64-10.58) que en los hospitales terciarios. Las probabilidades de recetas pediátricas de codeína aumentaron con la coprecrutación de antibióticos, pero disminuyeron con la coprecrutación de analgésicos opioides en ambos entornos.
La proporción de pacientes pediátricos tratados con codeína mostró poco cambio en la tendencia temporal (Figura). La proporción de pacientes a los que se recetaron antibióticos tendió a fluctuar junto con la proporción de pacientes pediátricos ambulatorios a los que se recetó codeína. Parece haber estacionalidad para la proporción de consumidores ambulatorios de codeína.
DISCUSIÓN
Al analizar los datos poblacionales de las reclamaciones al Seguro Nacional de Salud, se demostró que el 55,8% y el 1,7% de los pacientes menores de 12 años fueron tratados con codeína en los centros ambulatorio y hospitalario, respectivamente. El alcance de las recetas de codeína para niños parece ser notablemente mayor en Corea que en otros países. Entre 2000 y 2005, la tasa de prescripción de codeína para niños menores de 12 años por proveedores de atención primaria en el Reino Unido fue de 0,11 pacientes por 1.000 años-persona, mientras que la tasa fue de 1.32 en pacientes adolescentes de 12 a 17 años de edad.4 La tasa de prescripción de codeína para niños en el departamento de Emergencias en los Estados Unidos fue del 3,3% en pacientes de 3 a 7 años y del 4,5% en pacientes de 8 a 12 años.19 Otro estudio estadounidense mostró que, aunque una combinación de acetaminofén y codeína se encontraba entre los medicamentos más utilizados entre todos los pacientes hospitalizados, no se usaba con frecuencia en pacientes menores de 12 años.23
Se demostró que la codeína se prescribía con frecuencia en las clínicas de atención primaria en el entorno ambulatorio coreano. La codeína se prescribía con frecuencia para el tratamiento de infecciones de las vías respiratorias superiores, bronquitis aguda y asma. Además, es más probable que a los niños a los que se les recetaron antibióticos se les recetara codeína que a los que no lo hicieron. Las fluctuaciones simultáneas en la proporción de usuarios de codeína en el entorno ambulatorio y la proporción de usuarios de antibióticos revelaron que la codeína se usaba para tratar infecciones de las vías respiratorias superiores. Estos hallazgos sugieren que la codeína se utilizó como agente antitusivo. La prevalencia de bronquitis y asma es alta entre los niños con el síntoma común de la tos y, por lo tanto, la codeína se usa comúnmente en niños como agente antitusivo.24 La codeína se ha recomendado durante mucho tiempo como agente antitusivo que actúa en el sistema nervioso central contra la tos aguda y crónica en niños.25-27 Sin embargo, existe evidencia de que la codeína no debe usarse para la tos debida a neumonía en bebés debido al riesgo de toxicidad.28 Nuestros hallazgos y los de otros estudios sugieren que los médicos deben ser guiados en contra de la prescripción de codeína para niños en el entorno ambulatorio con base en evidencia reciente y directrices internacionales.
Nuestros hallazgos mostraron que, tanto en entornos ambulatorios como hospitalizados, la proporción de pacientes pediátricos a los que se les recetó codeína fue menor en 2013 que en 2011 y 2012, lo que puede atribuirse a una carta de seguridad emitida por el Ministerio de Seguridad de Alimentos y Medicamentos de Corea en 2012.13 Después de un ligero repunte en 2014, la proporción volvió a caer a niveles aún más bajos en 2015 y 2016, lo que sugiere el posible impacto del cambio de etiqueta en noviembre de 2014. Sin embargo, el alcance de las recetas de codeína para niños menores de 12 años siguió siendo sustancial; aproximadamente la mitad de los pacientes ambulatorios pediátricos recibieron tratamiento con codeína en 2015 y 2016 después del cambio de etiqueta. Estos hallazgos destacan la necesidad de más esfuerzos para reducir el uso de codeína pediátrica en Corea. De manera similar, desde la publicación de las directrices de 2006 sobre el uso de codeína en niños por la Academia Americana de Pediatría en los Estados Unidos, la prescripción de codeína para niños y adolescentes de 17 años o menos no disminuyó mucho.19 En contraste, la tasa de prescripción de codeína disminuyó en aproximadamente un 60% en Italia después de la emisión de una carta de seguridad contra el uso de codeína en bebés menores de 2 años en 2007.29
Los resultados del análisis de regresión logística mostraron que el uso de codeína pediátrica tiende a ser mayor en hospitales públicos que en hospitales terciarios, tanto en entornos ambulatorios como hospitalizados, y que el uso de codeína ambulatoria es mayor en clínicas y hospitales terciarios. Nuestros hallazgos también mostraron que los pacientes ambulatorios pediátricos tienen más probabilidades de ser tratados con codeína en áreas metropolitanas que en áreas no metropolitanas; lo contrario es cierto para los pacientes hospitalizados pediátricos. Estos hallazgos destacan las áreas de intervención para el cambio en la práctica clínica. Los esfuerzos para mejorar los comportamientos de prescripción deben dirigirse a las clínicas donde la mayoría de los pacientes pediátricos fueron tratados con codeína en el entorno ambulatorio. Además, los esfuerzos deben centrarse en el uso ambulatorio de codeína en las áreas metropolitanas.
Fortalezas y limitaciones
Mediante el uso de datos de reclamos de seguros basados en la población, este estudio analizó los patrones de las prescripciones de codeína en niños menores de 12 años en Corea. Todos los medicamentos que contienen codeína en Corea son medicamentos de venta con receta y el uso de estos medicamentos se registra en la base de datos de HIRA utilizada para este estudio. Esto hace posible medir con precisión la exposición de los niños a estos medicamentos. Sin embargo, este estudio también tiene limitaciones. En primer lugar, aunque mostramos que la proporción de pacientes pediátricos tratados con codeína tendía a disminuir en 2015 y 2016, estos hallazgos son solo descriptivos. En segundo lugar, es posible que la codeína se haya recetado como un medicamento no reembolsable en la sala de Emergencias. Además, el uso de codeína por el que no se han presentado reclamaciones al pagador no se habría registrado en la base de datos de HIRA. Si los niños menores de 12 años visitan el departamento de Emergencias con más frecuencia que los pacientes mayores, este estudio puede haber subestimado el uso de recetas de codeína para niños. En tercer lugar, nuestro hallazgo de la alta proporción de pacientes pediátricos a los que se les recetó codeína en el entorno ambulatorio debe interpretarse con precaución debido a la práctica real de la atención al paciente en Corea. Todos los pacientes que reciben medicamentos inyectables se clasifican como pacientes hospitalizados, y el uso de inyectables es alto en Corea.
A pesar de estas limitaciones, este estudio generó evidencia valiosa de que la codeína ha sido ampliamente prescrita para niños menores de 12 años en Corea, especialmente en el entorno ambulatorio, incluso después del cambio de etiqueta de 2014. Nuestros hallazgos sugieren que se deben desarrollar e implementar varios esfuerzos para limitar aún más el uso pediátrico de codeína. Una medida demostrado ser eficaz en los Estados unidos fue una intervención clínica programa del médico de la educación.30 El uso eficaz de analgésicos no opioides puede reducir significativamente o incluso eliminar la necesidad de opioides como la codeína.15 Se debe orientar a los proveedores de atención médica sobre el manejo alternativo del dolor en niños en función de la evidencia reciente sobre seguridad y eficacia.31 Con base en nuestros hallazgos, tales esfuerzos para restringir las recetas de codeína entre pacientes jóvenes no solo deberían llegar a las principales fuentes de recetas, como las áreas metropolitanas, sino que también deberían incluir hospitales generales y clínicas en áreas no metropolitanas de Corea. Mientras tanto, informar a los padres de los pacientes pediátricos sobre los riesgos del uso de codeína pediátrica también puede ser útil para influir en la práctica clínica. Además, es importante a nivel nacional monitorear sistemáticamente el uso y los daños de la codeína en la población pediátrica y desarrollar medidas de política para alentar a los proveedores de atención médica a cumplir con la contraindicación de la codeína en pacientes pediátricos para los efectos analgésicos y antitusivos; un ejemplo sería limitar el reembolso por el uso no autorizado de la codeína.
CONCLUSIONES
Las directrices publicadas por muchas organizaciones internacionales y nacionales basadas en la evaluación de riesgos y beneficios de la codeína recomiendan que la codeína no se debe recetar a niños menores de 12 años. Este estudio mostró que la codeína se prescribía con frecuencia a niños menores de 12 años a pesar de las medidas adoptadas para restringir el uso de codeína en ese grupo de edad en Corea y en muchos otros países. Los niños tenían más probabilidades de recibir tratamiento con codeína en clínicas y hospitales públicos en el entorno ambulatorio. Nuestros hallazgos sugieren que la codeína se usa por su efecto antitusivo en niños en el entorno ambulatorio. Se necesitan más esfuerzos para limitar el uso de codeína, especialmente como agente antitusivo en clínicas de atención primaria en el entorno ambulatorio, para prevenir la aparición de eventos de toxicidad por codeína en niños menores de 12 años.
Agradecimientos
No se concedió financiación específica. La Sra. Kim y el Dr. Song escribieron el primer borrador del manuscrito y figuran como coautores. Cada autor enumerado en la firma ha visto y aprobado el envío de esta versión del manuscrito y asume toda la responsabilidad del manuscrito.Afiliaciones de autores: Facultad de Farmacia, Universidad de Sungkyunkwan (DK, DY, JYS), Suwon, Gyeonggi-do, Corea; Universidad Nacional de Kongju, Facultad de Enfermería y Salud (IS), Gongju, Corea.
Fuente de financiación: Ninguna.
Divulgación de los autores: Los autores no informan de ninguna relación o interés financiero con ninguna entidad que pudiera plantear un conflicto de intereses con el tema de este artículo.
Información de autoría: Concepto y diseño (DK, JYS); adquisición de datos (DK, IS); análisis e interpretación de datos (DK, IS, DY); redacción del manuscrito (DK, IS); revisión crítica del manuscrito para el contenido intelectual importante (DY); análisis estadístico (DK, DY); apoyo administrativo, técnico o logístico (JYS); y supervisión (JYS).
Dirección de correspondencia a: Ju-Young Shin, PhD, Facultad de Farmacia, Universidad de Sungkyunkwan, 2066 Seobu-ro, Jangan-gu, Suwon, Gyeonggi-do, Corea del Sur. Correo electrónico: [email protected]
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