Presentación clínica de la enfermedad arterial de las extremidades inferiores (PLOMO)

Introducción

La enfermedad arterial de las extremidades inferiores (PLOMO) es una de las manifestaciones de la aterosclerosis sistémica. Se asocia con un alto riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular, deterioro funcional y disminución de la calidad de vida. Un diagnóstico precoz del PLOMO permite un inicio más rápido de cambios en el estilo de vida y un tratamiento específico, con un mejor pronóstico. El PLOMO tiene la misma morbilidad y mortalidad que la enfermedad de las arterias coronarias . Tiene factores de riesgo similares a las enfermedades coronarias y cerebrovasculares, con las que se asocia en la mayoría de los casos .

El PLOMO aumenta el riesgo cardiovascular general, ya que los pacientes con esta enfermedad tienen un riesgo de morbilidad o mortalidad de cinco a seis veces mayor que el de otras causas ateroscleróticas, como la enfermedad de las arterias coronarias o el accidente cerebrovascular.

La evaluación inicial de los pacientes debe centrarse en la detección de factores de riesgo específicos, con el fin de diagnosticar la enfermedad en una etapa temprana, incluidos los pacientes asintomáticos y aquellos con síntomas atípicos.

Presentación clínica

El plomo a menudo no es diagnosticado por los médicos y puede ser ignorado por los pacientes, que confunden los síntomas con otra cosa. Los pacientes con PLOMO pueden presentar dolor, calambres o cansancio en las piernas o los músculos de la cadera durante el esfuerzo físico (como caminar o subir escaleras). Por lo general, el dolor desaparece con el descanso.

Las clasificaciones de PLOMO más utilizadas son Fontaine (en Europa) y Rutherford (en Estados Unidos).

La clasificación de Fontaine describe cuatro etapas de PLOMO:

Estadio I-Asintomático

El estadio I incluye pacientes que son asintomáticos la mayor parte del tiempo, pero en los que una historia clínica cuidadosa puede revelar síntomas sutiles e inespecíficos, como parestesia. El examen físico puede revelar extremidades frías, pulso periférico reducido o soplos en las arterias periféricas.

Estadio II-Claudicación intermitente. Los pacientes suelen tener una distancia constante a la que aparece el dolor:

Estadio IIa – Claudicación intermitente después de más de 200 m de caminata.

Etapa IIb-Claudicación intermitente después de menos de 200 m de caminata.

Estadio III – Dolor en reposo. El dolor de reposo aparece especialmente durante la noche, cuando las piernas se elevan a la cama, lo que disminuye el efecto gravitacional presente durante el día; también, durante la noche, la falta de estímulos sensoriales permite a los pacientes concentrarse en sus piernas.

Estadio IV: Úlceras isquémicas o gangrena (que pueden estar secas o húmedas).

La clasificación de Rutherford describe siete estadios de la enfermedad arterial periférica:

Estadio 0-Asintomático.

Etapa 1-Claudicación leve.

Etapa 2-Claudicación moderada – la distancia que delimita la claudicación leve, moderada y severa no está especificada en la clasificación de Rutherford, como lo está en la clasificación de Fontaine.

Etapa 3-Claudicación grave.

Etapa 4 – Dolor en reposo.

Etapa 5-Ulceración isquémica que no exceda las úlceras de los dedos del pie.

Etapa 6: Úlceras isquémicas graves o gangrena franca.

Tanto la clasificación de Fontaine como la de Rutherford tienen los mismos estadios de enfermedad arterial periférica. La primera etapa de ambas clasificaciones incluye a los pacientes asintomáticos. En el siguiente estadio, Fontaine, estadio II, y en los estadios 1 a 3 de Rutherford, que describen a los pacientes con claudicación, hay diferencias entre las dos clasificaciones. La clasificación de Fontaine especifica exactamente la distancia a la que se produce el dolor, 200 m, respectivamente, estadio IIa, una distancia mayor de 200 m, sin dolor antes, y estadio IIb, una distancia menor de 200 m. Por lo tanto, el dolor puede ser apreciado objetivamente por el médico. Por otro lado, la clasificación de Rutherford describe la claudicación como leve, moderada y severa, sin límite preciso entre las etapas. El siguiente estadio (estadio III de Fontaine y estadio 4 de Rutherford) incluye a los pacientes con dolor en reposo, sin diferencias entre las dos clasificaciones. Las diferencias aparecen de nuevo en la última etapa. La última etapa de la clasificación de Fontaine (etapa IV) incluye tanto las úlceras isquémicas como la gangrena, seca o húmeda, lo que significa que las úlceras isquémicas se consideran tan graves como la gangrena, de acuerdo con esta clasificación. Las dos últimas etapas de la clasificación de Rutherford diferencian la pérdida de tejido menor (estadio 5) de la pérdida de tejido mayor (estadio 6).

La clasificación de Fontaine se basa únicamente en los síntomas clínicos, sin otras pruebas diagnósticas. Por lo general, se utiliza para la investigación clínica y no se usa de forma rutinaria en la atención al paciente .

La clasificación de Rutherford es más detallada y describe la isquemia aguda y crónica de las extremidades por separado. También asocia los síntomas clínicos con hallazgos objetivos: índice tobillo – brazo (ABI), registros de volumen de pulso y ultrasonido Doppler vascular.

Clasificación de Rutherford para isquemia crónica de extremidades:

Estadio 0: Descripción clínica-asintomática (sin enfermedad oclusiva hemodinámicamente significativa).

Criterios objetivos: cinta de correr normal o prueba de hiperemia reactiva.

Estadio 1: Descripción clínica-claudicación leve.

Criterios objetivos: completa el ejercicio en cinta de correr; presión en el tobillo (PA) después del ejercicio > 50 mmHg, pero al menos 20 mmHg menor que el valor de reposo.

Estadio 2: Descripción clínica-claudicación moderada.

Criterios objetivos – entre las categorías 1 y 3.

Estadio 3: Descripción clínica-claudicación grave.

Criterios objetivos: no se puede completar el ejercicio en cinta de correr y PA después del ejercicio < 50 mmHg.

Estadio 4: Descripción clínica-dolor isquémico en reposo.

Criterios objetivos-en reposo AP < 40 mmHg, registro de volumen de pulso metatarsiano o tobillo plano o apenas pulsátil (PVR); presión de los dedos del pie (TP) <30 mmHg.

Estadio 5: Criterios clínicos: pérdida de tejido leve, úlcera no cicatrizante, gangrena focal con isquemia difusa en los pedales.

Criterios objetivos-en reposo PA < 60 mmHg, RVP en el tobillo o metatarsiano plana o apenas pulsátil; TP < 40 mmHg.

Estadio 6: Descripción clínica-pérdida importante de tejido, que se extiende por encima del nivel transmetatarsiano (TM), pie funcional ya no recuperable.

Criterios objetivos, iguales a los de la categoría 5.

también es importante para evaluar la aparición de los síntomas y el carácter del dolor. La prueba de ejercicio en cinta de correr se utiliza para identificar el PLOMO con un ICB normal en reposo, pero con un ICB disminuido después del ejercicio. Los pacientes que no pueden realizar la prueba de cinta de correr se pueden examinar mediante flexión plantar o compresión del manguito de presión arterial del muslo .

Clasificación de Rutherford para isquemia aguda de extremidades:

I. Viable: no amenazado de inmediato, sin pérdida sensorial, sin debilidad muscular, Doppler arterial y venoso audible.

II. Amenazada:

a. marginalmente recuperable si se trata con prontitud, pérdida sensorial mínima (dedos de los pies) o nula, ausencia de debilidad muscular, señal Doppler arterial inaudible, señal Doppler venosa audible.

b. inmediatamente: recuperable con revascularización inmediata, pérdida sensorial superior a los dedos de los pies, dolor en reposo; debilidad muscular leve y moderada; señal Doppler arterial inaudible, señal Doppler venosa audible.

III. Irreversible: pérdida importante de tejido o daño nervioso permanente inevitable; pérdida sensorial anestésica profunda; debilidad muscular profunda, parálisis; señal Doppler arterial y venosa inaudible .

La clasificación de Rutherford se utiliza para la investigación clínica y para el manejo clínico, porque incluye hallazgos objetivos y es más precisa .

Como se mencionó anteriormente, en las primeras etapas la enfermedad puede ser asintomática. Los pacientes asintomáticos son una masa crítica, ya que este es el estadio clínico asociado con el mejor pronóstico, si el diagnóstico se hace correctamente. Si el tratamiento se inicia en pacientes asintomáticos con PLOMO, puede prevenir la evolución a las siguientes etapas de la enfermedad. En pacientes asintomáticos, el enfoque debe ser el control de los factores de riesgo, por ejemplo, dejar de fumar, controlar el nivel de glucosa en sangre en pacientes diabéticos e iniciar una terapia hipolipemiante, con el objetivo de controlar la aterosclerosis sistémica, incluida la aterosclerosis de las extremidades inferiores.

Aproximadamente el 40% de los pacientes con PLOMO son asintomáticos, definidos como la ausencia de síntomas en las piernas en presencia de un ICAB <0,90 o la abolición del pulso . Los pacientes asintomáticos pueden ser aquellos con neuropatía periférica, como los pacientes con diabetes mellitus, o aquellos que no pueden caminar lo suficiente como para experimentar dolor (insuficiencia cardíaca, artrosis, otras enfermedades del sistema muscular u osteoarticular). El riesgo de mortalidad es igual en pacientes asintomáticos y sintomáticos.

Cuando ocurre la claudicación, los pacientes generalmente buscan una consulta médica, porque la claudicación se asocia con una limitación importante en la capacidad para caminar . Hay pacientes que pueden estar asintomáticos durante un largo período de tiempo, hasta estadios avanzados de la enfermedad, con dolor isquémico en reposo. En la última etapa, aparecen úlceras arteriales, que son dolorosas y generalmente complicadas con inflamación o infección. Cuando la úlcera es indolora, debemos sospechar una neuropatía periférica, especialmente en pacientes diabéticos.

Otra categoría de pacientes son aquellos con síntomas atípicos (por ejemplo, síntomas musculares de las piernas que están presentes en reposo y con ejercicio), que representan el 50% de los pacientes con PLOMO . Solo aproximadamente el 10% de los pacientes se quejan de síntomas típicos, como claudicación intermitente . Por lo general, la claudicación se mantiene estable (alrededor del 70-80% de los casos), pero en aproximadamente el 10-20% de los pacientes empeora, y en el 1-2% de los pacientes progresa a isquemia aguda de las extremidades.

Diferencias relacionadas con el sexo

Se ha observado la presencia de PLOMO asintomático o con síntomas atípicos en las piernas tanto en hombres como en mujeres, pero hay diferencias de género en la prevalencia de síntomas específicos. Según varios estudios, las mujeres presentan PLOMO asintomático con más frecuencia que los hombres; también presentan síntomas atípicos con mayor frecuencia, que aparecen en reposo. Las pacientes femeninas no solo tienden a ser más asintomáticas que los hombres, sino que también sus síntomas pueden enmascararse o malinterpretarse como osteoporosis, artritis o estenosis espinal, afecciones que son más frecuentes en las mujeres . Las mujeres con PLOMO tienen mayores deficiencias funcionales que las mujeres sin PLOMO y, además, tienen mayores deficiencias funcionales que los hombres con PLOMO . Algunas posibles razones, que podrían explicar por qué el deterioro funcional es más grave en las mujeres que en los hombres, pueden ser la reducción de la saturación de oxígeno de hemoglobina del músculo de la pantorrilla y la menor fuerza de las piernas en las mujeres . Un estudio en el que los participantes PRINCIPALES fueron seguidos durante cuatro años demostró que las mujeres tienen mayor pérdida de movilidad y deterioro funcional que los hombres . Además, las mujeres tienen una mayor incidencia de discapacidad al caminar la misma distancia preestablecida, por ejemplo, menos cuadras en una caminata por la ciudad antes de que tengan que dejar de caminar, así como una velocidad de caminata general reducida. Debido a que las mujeres son más asintomáticas o pueden presentar signos inusuales, la enfermedad es más difícil de diagnosticar, lo que lleva a una intervención posterior, en un estadio avanzado, y a un mayor riesgo de isquemia crítica de las extremidades. Los datos de la vida real muestran que, aunque las mujeres tienen un mayor deterioro funcional, son menos propensas a recibir revascularización.

El PLOMO está asociado con varias afecciones que se encuentran particularmente en las mujeres, como hipotiroidismo, osteoporosis y uso de anticonceptivos orales, lo que conduce a un aumento de la incidencia de PLOMO. Las mujeres posmenopáusicas con osteoporosis tienen un mayor riesgo de enfermedad vascular, incluido el PLOMO, que las mujeres posmenopáusicas con densidad mineral ósea normal, por lo que un paciente que se sabe que tiene artritis debe ser examinado para detectar enfermedades cardiovasculares con el fin de prevenir el infarto agudo de miocardio, el accidente cerebrovascular y la isquemia aguda de las extremidades. Algunos estudios han observado una asociación entre el hipotiroidismo y el PLOMO, por lo que es necesario realizar pruebas de detección de PLOMO en mujeres con hipotiroidismo . El uso de anticonceptivos orales es bien conocido por estar asociado con un alto riesgo de trombosis arterial y venosa, pero estos medicamentos también aumentan el riesgo de PLOMO. Un estudio comparó a los usuarios actuales de anticonceptivos orales con los no usuarios y observó que los usuarios actuales de anticonceptivos orales tienen un mayor riesgo de PLOMO . Los anticonceptivos orales de primera generación se relacionaron con un alto riesgo de PLOMO, mientras que los anticonceptivos orales de segunda y tercera generación han demostrado tener un riesgo casi tres veces mayor en comparación con los que no los consumen . El riesgo de los anticonceptivos orales es aún mayor en asociación con los factores de riesgo tradicionales de fumar PLOMO, dislipidemia, diabetes mellitus e hipertensión arterial .

No hay diferencia conocida en la sensibilidad y precisión del diagnóstico en mujeres y hombres; sin embargo, debido a la falta de síntomas y también debido a que la asociación del PLOMO con la enfermedad de las arterias coronarias y carótidas es menos frecuente en las mujeres, es menos probable que se examinen para detectar PLOMO. Esa es la razón por la que son más propensos a ser diagnosticado y tratado de manera deficiente.

Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) tienen más probabilidades de desarrollar PLOMO, porque tienen factores de riesgo adicionales como hipoalbuminemia, albuminuria y arterias calcificadas. El riesgo de PLOMO aumenta con la disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG). La albuminuria se asocia a la disfunción endotelial, que es un factor de riesgo para la aterosclerosis sistémica, incluyendo el PLOMO, y a la calcificación arterial medial, que aumenta la rigidez de las paredes arteriales y conduce al aumento del valor del IAB, que es un valor “falso normal”. El hiperparatiroidismo y la deficiencia de vitamina D son otros factores que aumentan la rigidez de las arterias, lo que lleva a valores de IAB “falsos normales” en pacientes con ERC. Los pacientes dializados crónicamente con uremia presentan inflamación crónica, hipoalbuminemia y un mayor riesgo de PLOMO. Para pacientes con ERC que tienen IAB normal (0,9-1,4) o incluso superior (>1.4), se deben realizar más pruebas, como ultrasonido Doppler vascular, medición del índice dedo del pie-braquial, prueba de cinta de correr y registros de presión segmentaria, para diagnosticar una posible enfermedad arterial periférica, especialmente si la sospecha es alta . El más eficiente es el ultrasonido Doppler, un método de diagnóstico preciso, sin riesgos potenciales, en contraste con la angiografía diagnóstica, que tiene el riesgo de nefropatía inducida por contraste, especialmente en sujetos con TFG <30 ml/min/1,73 m2, y debe evitarse en la medida de lo posible en pacientes con ERC.

Conclusiones

En resumen, la enfermedad de las arterias de las extremidades inferiores es una enfermedad de alta prevalencia, con morbimortalidad similar a la enfermedad de las arterias coronarias, pero menos investigada y consecuentemente menos tratada. La heterogeneidad de los signos y síntomas ha llevado al desarrollo de varias clasificaciones de la enfermedad. Todos los médicos deben estar familiarizados con estos sistemas de clasificación y tener una comprensión clara de ellos, con el fin de diagnosticar correctamente el PLOMO y proporcionar la atención primaria necesaria. Los pacientes asintomáticos o con síntomas atípicos son un desafío continuo para el médico con respecto al diagnóstico y el tratamiento óptimo. Se necesita un equipo multidisciplinario para el manejo preciso de la enfermedad.