Presentaciones compuestas
Las presentaciones compuestas son eventos obstétricos raros y a menudo generan mucha ansiedad en el equipo de atención. Por lo general, esas preocupaciones no están justificadas, pero es valioso considerar la posibilidad improbable de que se produzca un problema en la entrega. Aunque en un servicio de parto promedio de 2.500 partos al año puede esperarse que tal evento ocurra solo una vez al año, los proveedores deben conocer estrategias para manejar esta situación si la intervención es necesaria.
Las presentaciones compuestas se pueden observar con mayor frecuencia después de la ruptura prematura de membranas, con trabajo de parto prematuro, con masas pélvicas que desplazan el polo fetal principal o después de inducciones de trabajo de parto que involucran partes flotantes de presentación. Las presentaciones compuestas son más probables con intervenciones obstétricas que con eventos espontáneos. Este tipo de presentación implica el prolapso de una extremidad junto con la parte de presentación más tradicional, casi siempre el vértice fetal. Por lo general, la parte extraviada es una mano o un brazo. Con menos frecuencia, un pie puede presentarse con el vértice si el bebé está extendido por la rodilla y flexionado por la cadera, o una mano o un brazo pueden presentarse a lo largo del costado de la nalga. El manejo de estos eventos individuales difiere según el hallazgo y las circunstancias. Si se encuentran membranas intactas, dejarlas intactas mientras se intenta resolver la presentación del compuesto puede ser prudente.
El descubrimiento de una mano al lado de la cabeza es la irregularidad de presentación más común y es la menos preocupante de las posibilidades. En general, si se deja sin supervisión, la mano se retraerá o el brazo se extenderá más a medida que avance el trabajo de parto. Aunque la presencia de una extremidad generalmente no crea distocia prohibitiva, su ausencia es preferible en principio; esto evita el compromiso circulatorio que podría ocurrir si la extremidad está en su lugar demasiado tiempo. Además, los moretones a los que es propensa la extremidad agregan una preocupación indebida para los padres hasta que desaparece. Si la mano no se ha prolapsado más allá de la parte de presentación, se logra que la mano se retraiga a menudo, si es necesario. Por el contrario, si la mano o el brazo ha sufrido un prolapso más allá de la parte de presentación, es aconsejable abandonar el parto vaginal y proceder al parto por cesárea.
La resolución es mejor lograda por el propio bebé. Aunque la gente a veces olvida que los niños no nacidos tienen todos sus reflejos en el útero, los bebés no nacidos son plenamente capaces, dentro de las limitaciones del espacio disponible, de reaccionar como lo harían como recién nacidos. El enfoque más simple, por lo tanto, puede ser aplicar un estímulo nocivo benigno, como un suave pellizco en la punta de un dedo de la mano que avanza. Al aplicar un estímulo nocivo benigno (entre contracciones, por supuesto), la mano puede retirarse y nunca volver a aparecer en la posición no deseada. Con menos frecuencia, la presión suave hacia arriba también puede desplazarla con éxito. Si estas maniobras no logran resolver la situación anormal, se puede ignorar mientras el trabajo de parto progrese normalmente. La fuerza excesiva aplicada a la extremidad puede lesionarla, o puede desplazar la cabeza y convertir la situación benigna en una presentación de hombro no entregable con atrapamiento del feto.
Un pie intrusivo al lado de la cabeza es un evento más complicado porque tiene más volumen que una mano y puede retraerse con menos facilidad. Aunque no prolapse más, puede persistir, aumentando el diámetro de la parte que se presenta. Resolver esto también implica intentar un estímulo nocivo, pero esto tiene menos éxito debido a la complejidad de la respuesta de retiro dentro del espacio disponible. El desplazamiento hacia arriba forzado también puede no tener éxito si, por cualquier razón, la rodilla no se dobla fácilmente o la cadera no se flexiona más. Un operador experimentado puede encontrar que se puede lograr una manipulación externa de la pierna si es la anterior, pero es inalcanzable si es la extremidad posterior. Con la proporcionalidad fetopélvica fortuita, el parto aún puede ocurrir, pero la prudencia impide la estimulación del trabajo de parto o las maniobras pélvicas quirúrgicas difíciles. Si se planea un parto vaginal, debe ocurrir espontáneamente. Las presentaciones compuestas impiden las aplicaciones de pinzas o la extracción de vacío.
La presentación compuesta con parto de nalgas es menos común y el manejo es menos controvertido. En general, a menos que se resuelvan fácilmente con maniobras benignas como se describió anteriormente, se elige el parto abdominal incluso si no se planificó ya para la presentación de nalgas. Un brazo que se presenta con la nalga puede impedir el descenso de la nalga a la pelvis, puede aumentar indebidamente los diámetros que se presentan a medida que avanza el trabajo de parto y puede influir en que el bebé gire en una presentación de brazo u hombro. Se ha informado de un caso de un niño con parálisis del plexo braquial inferior aislada (Klumpke) y síndrome de Horner que tenía una presentación de brazo compuesto de vértice al nacer.
