Proctectomía completa para la Colitis de Crohn: Lecciones aprendidas

Resumen

El manejo quirúrgico de la enfermedad de Crohn está reservado para pacientes refractarios a la terapia médica y aquellos que desarrollan complicaciones aliviadas por cirugía. La resección quirúrgica puede ser la forma más eficiente de restaurar la salud en pacientes con enfermedad estenosis o fistulizante delleumeon terminal / intestino delgado. Sin embargo, la toma de decisiones en pacientes con colitis de Crohn es más difícil. Los méritos de la resección segmentaria versus la colectomía subtotal/total versus la proctocolectomía total con ileostomía terminal se ven afectados por una miríada de factores, como el grado de compromiso del colon, la edad del paciente y el grado de deseo del paciente de evitar una ileostomía. En pacientes sometidos a una proctocolectomía total por colitis de Crohn, se debe extirpar el canal anal. El siguiente caso destaca la dificultad potencial que puede surgir cuando el canal anal se deja in situ.

Introducción

En la enfermedad de Crohn, el manejo quirúrgico está reservado a los pacientes refractarios a la terapia médica y a aquellos que desarrollan complicaciones.1,2 La cirugía para la enfermedad de Crohn representa un desafío tanto para el cirujano colorrectal como para el paciente, pero en casos cuidadosamente seleccionados puede representar la forma más efectiva de restaurar la salud, particularmente en el contexto de la enfermedad estenosante y fistulizante.3,4

Aunque el plan operativo debe ser individualizado, se aplican ciertos principios generales. En el manejo de la enfermedad del intestino delgado, el abordaje quirúrgico debe ser conservador, con solo el segmento enfermo resecado. Las resecciones múltiples extensas del intestino delgado pueden resultar en un síndrome intestinal corto; por lo tanto, la cirugía para preservar el intestino es la norma. Sin embargo, en los pacientes con colitis de Crohn, tendemos a adoptar un enfoque inverso, ya que la investigación muestra que las tasas de recurrencia son más bajas en los pacientes con colitis de Crohn que se someten a una colectomía total o proctocolectomía total con ileostomía en comparación con los que se someten a una colectomía segmentaria. Los estudios sugieren que estos pacientes solo tienen una tasa de recurrencia del 10% en el intestino delgado a los 10 años.5 De hecho, la proctocolectomía total en el paciente correcto se asocia con una tasa de recurrencia reducida y una morbilidad baja.6 Sin embargo, el proceso de toma de decisiones en pacientes con colitis de Crohn que requieren cirugía es complejo. En el presente documento, los autores presentan un caso que ilustra esta complejidad.

Reporte de un caso

Una mujer de 26 años con enfermedad de Crohn conocida se presentó en urgencias con dolor abdominal calambre generalizado de 4 días de duración, 10-15 episodios de diarrea sanguinolenta al día, anorexia, náuseas y vómitos. En el examen, parecía indispuesta y sus signos vitales mostraban presión arterial de 100/60, frecuencia cardíaca de 120/min, pirexia de 38,5 y saturación de oxígeno de 97%. Su análisis hematológico inicial reveló una PCR de 130 y leucocitos de 16,5. Las pruebas de función hepática, la amilasa y la hemoglobina estuvieron dentro de los límites normales. Tras el examen clínico, se encontró que estaba sensible en el epigastrio y el área periumbilical.

Su historial era de enfermedad de Crohn complicada, diagnosticada por primera vez en 2009, por la que había tenido múltiples ingresos previos. Anteriormente había sido tratada con compuestos AAS, inmunosupresores y, más recientemente, no había respondido al infliximab. También llevaba una carga de comorbilidades médicas, incluyendo hidradenitis supurativa, múltiples úlceras y abscesos dentales, asma, enfermedad celíaca y trombosis venosa profunda recurrente. Era fumadora.

Después de la reanimación inicial con el mejor manejo médico, una colonoscopia reveló una enfermedad grave del lado derecho que se extendía desde el colon transverso, con preservación del sigmoide y el recto. Las biopsias tomadas se notificaron como inflamación activa aguda grave con múltiples granulomas, compatible con la enfermedad de Crohn colónica. Debido al fracaso de la terapia médica, se sometió a una colectomía subtotal con anastomosis ileosigmoide. Su curso postoperatorio fue sin incidentes y permaneció asintomática durante 1 año después de la cirugía. El paciente siguió fumando durante todo el tratamiento, a pesar de que se le aconsejó que dejara de fumar, y el cumplimiento de los medicamentos fue deficiente.

Un año después de la operación, volvió a presentarse en el servicio de urgencias con un historial de 2 semanas de dolor abdominal con calambres generalizados y sangrado rojo brillante por recto. Comenzó a tomar hidrocortisona intravenosa, mesalazina y enemas de esteroides. Se realizó una resonancia magnética del intestino delgado, que mostró engrosamiento transmural dentro delleumeon distal. En base a esto, la gastroenterología tomó la decisión de volver a comenzar un ensayo de infliximab. Desafortunadamente, el paciente desarrolló una reacción adversa que involucró taquicardia, parestesia, dolor torácico y disnea después de la administración de infliximab. Se interrumpió inmediatamente el tratamiento con infliximab y, tras una discusión multidisciplinaria, se inició el tratamiento con humira, mesalazina y enemas de esteroides. Mejoró con esta terapia y fue dada de alta.

Seis meses después, el paciente volvió a presentar dolor abdominal acompañado de 15-20 episodios de diarrea sanguinolenta / día. Se realizó una TC de abdomen y pelvis, que mostró colitis activa que se extendía desde la anastomosis ileo–sigmoide hasta el recto remanente. Debido al fracaso de la terapia médica, se tomó la decisión multidisciplinaria de realizar una proctocolectomía completa con formación de ileostomía final. Tuvo una recuperación postoperatoria sin incidentes y fue dada de alta a casa bien.

Tres semanas después de la finalización de la proctocolectomía, el paciente volvió a presentarse en urgencias con shock séptico y fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos. Se realizó una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis, mostrando una colección pélvica . Se insertó un drenaje percutáneo y se administró un curso de Tazocina intravenosa, según las políticas antimicrobianas locales.

Se realizó una tubografía de control, que mostró que la colección pélvica estaba en comunicación con un muñón rectal . En el momento de la proctectomía, nuestra impresión clínica fue que el recto se había dividido en la unión anorrectal, quedando solo el canal anal in situ. Esto redujo el tiempo quirúrgico, y en ese momento pensamos que reduciría la morbilidad de la disección perineal. Sin embargo, en retrospectiva, se había dejado un remanente de recto. La extirpación del canal anal habría anulado esta complicación potencial. El paciente fue dado de alta en casa y un par de semanas después tuvo una presentación similar, por lo que se decidió proceder a la anusectomía por laparotomía y abordaje perineal . La presencia de intestino delgado en el campo pélvico significaba que también se requería un abordaje abdominal para reducir el riesgo de enterotomía con disección perianal sola. El paciente permanece bien 1 año después de la operación.

Discusión

La enfermedad de Crohn puede afectar potencialmente no solo elleumeon terminal, sino también todo el tracto gastrointestinal. Como se discutió, el manejo quirúrgico de la enfermedad puede ser desafiante y, por lo tanto, está reservado para aquellos que desarrollan complicaciones o son refractarios a la terapia médica. En este caso, nuestro paciente tuvo una buena respuesta inicial a infliximab y enemas de esteroides antes de dejar de responder posteriormente a estos agentes. Curiosamente, aunque inicialmente infliximab fue bien tolerado, el paciente desarrolló una reacción adversa después de varias administraciones, un fenómeno raro previamente reconocido en la literatura.7,8

En el paciente cuidadosamente seleccionado, el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Crohn puede aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida. También puede salvar vidas en algunos casos.1,2 La determinación de la extensión de la resección y de los márgenes libres de enfermedad debe individualizarse y basarse en una inspección macroscópica en lugar de una histopatología, ya que la presencia de la enfermedad microscópica en los márgenes no se relaciona con un aumento de la tasa de recidiva.9 Los pacientes que se someten a colectomía total con formación de ileostomía tienen una tasa de recurrencia más baja que los que se someten a resección segmentaria de las áreas del tracto digestivo afectadas por la enfermedad.6 A veces, la colectomía segmentaria sola puede ser adecuada para áreas aisladas de compromiso colónico en pacientes seleccionados.10 La proctocolectomía total está indicada para pacientes con enfermedad colorrectal extensa y difusa, mientras que la colectomía subtotal con ileostomía generalmente se realiza en entornos de emergencia. La resección abdominoperineal con colostomía terminal permanente generalmente se reserva para pacientes con enfermedad de Crohn grave con compromiso anorrectal. Se recomienda una proctectomía interesfínterica para minimizar el riesgo de una herida que no cicatrice. En general, la elección de la cirugía sigue dependiendo de la extensión de la enfermedad del colon. En pacientes más jóvenes que desean evitar un estoma y que tienen preservación del colon / recto izquierdo, consideraría una colectomía subtotal con anastomsosis primaria al colon / recto remanente sano. Para algunos pacientes, si pueden evitar un estoma durante los primeros años de su vida adolescente o adulta joven, esto puede ser importante para su calidad de vida. Con la edad avanzada, pueden ser posteriormente más tolerantes a un estoma permanente. Sin embargo, creo que el cirujano colorrectal que toma esta decisión debe evaluar personalmente el recto y el resto del colon izquierdo para determinar si el paciente está libre de enfermedad macroscópica y adecuado para una anastomosis. Un porcentaje de pacientes puede parecer libre de enfermedad macroscópica, pero tendrá colitis en el análisis histopatológico de las biopsias.

En este caso, nuestro paciente se sometió a una colectomía subtotal con anastomosis ileo–sigmoidea, pero desafortunadamente se volvió a presentar en 1 año con inflamación activa de la anastomosis ileo-sigmoidea, elleumeon distal y el recto, lo que llevó a la necesidad de una proctocolectomía completa. Dejar el canal anal in situ en el momento de la cirugía ahorró tiempo quirúrgico, pero resultó en que el recto remanente se dejara in situ, lo que fue un factor contribuyente a la sepsis pélvica. Muchos cirujanos colorrectales todavía abandonan el canal anal in situ debido a la preocupación por la morbilidad con la extirpación, y algunos regresan en una etapa posterior para realizar una anusectomía desde abajo. Sin embargo, la forma en que se aborda el canal anal depende de la extensión del disaese perineal. Si el paciente tiene un perineo tipo regadera secundario a la enfermedad de Crohn perianal, y hay extensas vías que van lateralmente, la extirpación del canal anal dejará un defecto de piel perineal muy grande que puede requerir un colgajo miocutáneo, lo que resultará en una estadía hospitalaria prolongada. Por lo tanto, cada caso debe ser individualizado.

Sin embargo, las lecciones aprendidas de este caso complejo sugieren que los pacientes con enfermedad de Crohn sometidos a proctocolectomía completa deben considerarse para la disección interesfínterica con resección del canal anal, si la restauración de la continuidad intestinal no es posible.Esto asegura que no quede ningún recto remanente in situ.

Financiación

No se recibió ninguna contribución financiera.

Conflicto de intereses

Los autores involucrados en este reporte de caso no tienen conflicto de intereses.

Contribuciones de autor

Contribución sustancial al concepto, idea y diseño de reporte de caso: Yvonne Mihes, Myles R Joyce. Redacción del artículo o revisión crítica de contenido intelectual importante: Yvonne Mihes, Niamh M Hogan, Myles R Joyce. Aprobación final de la versión que se publicará: Myles R Joyce, Larry Egan.

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