Queratoplastia Conductiva

La queratoplastia conductiva (CK) es un procedimiento no invasivo que utiliza energía de radiofrecuencia para corregir la presbicia y la hipermetropía baja con o sin astigmatismo. También se puede utilizar para corregir el error refractivo residual después de la queratomileusis in situ con láser (LASIK) o la cirugía de cataratas. La naturaleza portátil de la CK y su bajo costo comparativo la convierten en una herramienta importante en la cirugía refractiva.

Otros procedimientos utilizados para corregir la hipermetropía incluyen LASIK, queratectomía fotorrefractiva (PRK), queratoplastia térmica láser sin contacto y de contacto (LTK), queratoplastia láser de diodos, termoqueratoplastia, implantes intracorneales y lentes intraoculares. Si bien la LASIK, la PRK y la queratectomía subepitelial asistida por láser (LASEK) son más populares para la corrección de hipermetropía de baja a moderada, algunos pacientes no son buenos candidatos para procedimientos con láser debido a razones anatómicas, patológicas o psicológicas. Para estos pacientes, la CK no implica láser, cambio en la córnea central, corte de tejido o extracción de tejido. Varios estudios han demostrado que la CK es un procedimiento eficaz, predecible, estable y seguro.

El tratamiento con CK se basa en el efecto de la temperatura sobre las propiedades biomecánicas de la córnea. A 55-65°C, el colágeno se deshidrata y se retrae, pero conserva su configuración original al enfriarse. Sin embargo, a temperaturas superiores a 70-100°C, el colágeno se desnaturaliza completamente, lo que resulta en necrosis y daño permanente. CK suministra corriente de radiofrecuencia de liberación controlada (350-400 kHz) dentro del estroma corneal periférico a una profundidad de 500 µm a través de una sonda delgada de mano (punta de queratoplasto; Refractec Inc., Irvine, California). La impedancia eléctrica para el flujo de energía a través de las fibrillas de colágeno aumenta la temperatura del tejido hasta el objetivo de 65°C, lo que resulta en una contracción controlada de las láminas de colágeno periféricas. Los círculos de ocho puntos se crean mediante la inserción repetida de la sonda en zonas ópticas de circunferencia de 6, 7 u 8 mm determinadas por nomograma para un total de 8, 16, 24 o 32 puntos. La contracción del colágeno periférico tiene un efecto tensor en la córnea periférica media que causa una mayor curvatura de la córnea central, aumentando el poder refractivo. (Ver Figura 1)

Gráfico 1 Diagramas esquemáticos de termoqueratoplastia y queratoplastia conductiva. El calor encoge la córnea periférica, causando un empinamiento central (flechas). © 2019 Academia Americana de Oftalmología

El astigmatismo, el trauma corneal, la ablación previamente descentrada y el queratocono también se pueden tratar agregando manchas al meridiano plano.

Evaluación preoperatoria

Se debe obtener una historia clínica y ocular completa antes de la CK. También se debe realizar un examen oftalmológico completo, que incluye refracción manifiesta y ciclopléjica, agudeza visual no corregida, mejor agudeza visual corregida por gafas, examen de fondo de ojo dilatado y con lámpara de hendidura, tonometría, paquimetría corneal y topografía corneal computarizada. Las lentes de contacto blandas no se deben usar durante 2 semanas antes de este examen, y las lentes de contacto rígidas permeables a los gases (RGP) se deben detener durante 4 semanas antes, como mínimo, más 1 semana adicional por cada 10 años de uso de RGP. La estabilidad refractiva también debe demostrarse con una discrepancia mínima entre la refracción manifiesta y la ciclopléjica.

Contraindicaciones

Las contraindicaciones para la CK pueden incluir embarazo, lactancia, distrofias corneales o cicatrices corneales dentro de la zona óptica central de 6-7 mm, antecedentes de queratitis herpética, enfermedad vascular autoinmune o de colágeno, enfermedad atópica significativa, diabetes insulino-dependiente o estados inmunocomprometidos.

Procedimiento

Aunque las técnicas quirúrgicas varían, la mayoría implican un procedimiento similar. Se administra anestesia tópica y antibióticos en los ojos y el ojo operado se prepara y cubre de manera estéril. Se coloca un espéculo del párpado en el ojo y el eje visual se marca con tinta utilizando un gancho Sinsky. El marcador CK entintado se centra sobre el eje visual y se aplica a la córnea. Luego, se utiliza una esponja sin fibra para secar la córnea para evitar la disipación de la energía aplicada por una superficie húmeda. La consola CK se ajusta a la potencia y duración adecuadas para el procedimiento y se aplica una punta de queratoplasto estéril a una pieza de mano estéril. La punta del queratoplasto luego se inserta en la córnea en las áreas marcadas según lo guiado por el nomograma para crear puntos apropiados. La cantidad de corrección visual en un punto determinado está determinada por el grado de presión aplicada. Por ejemplo, utilizando LightTouch CK, se aplica suficiente presión para producir un hoyuelo de 2 mm en la córnea para lograr la corrección deseada. Una vez que se ha creado el número correcto de manchas en la córnea periférica, se colocan nuevamente gotas antibióticas en el ojo y se coloca una lente de contacto suave sobre la córnea.

Resultados

La eficacia, medida por UCVA, es de 20/40 o mejor en > 89% de los ojos en general para la corrección de la hipermetropía y el astigmatismo. La previsibilidad, medida por el equivalente esférico refractivo manifiesto (MRSE), es satisfactoria en general. La estabilidad de la CK, medida por un cambio medio de dioptrías en la ECM durante el período de seguimiento, es excelente en general. Finalmente, la seguridad de la CK, medida por una pérdida de >2 líneas de la mejor agudeza visual corregida en gafas (BSCVA), es excelente.

Complicaciones

Las complicaciones intraoperatorias durante la CK son raras e incluyen regresión corneal y necrosis aséptica corneal. Las quejas postoperatorias más comunes son de sensación de cuerpo extraño y sensibilidad a la luz durante los primeros días después de la cirugía. El astigmatismo inducido quirúrgicamente es una complicación rara causada por varios factores que incluyen marcas de córnea inexactas, aplicación asimétrica de puntos, inserción de la sonda en un ángulo que no sea perpendicular a la córnea e inserción de la sonda en el mismo punto más de una vez. La corrección del astigmatismo inducido quirúrgicamente es posible con la mejora.

CK después de LASIK y PRK

Aunque las sorpresas refractivas después de LASIK son raras, puede ocurrir una sobrecorrección de la miopía, lo que resulta en visión borrosa a distancias lejanas y cercanas, especialmente en pre-presbíteros y presbíteros. El tratamiento inicial para la hipermetropía después del LASIK miópico es el LASIK repetido. Sin embargo, la córnea puede ser demasiado delgada para someterse a un procedimiento LASIK adicional. En tales ojos, se ha demostrado que el retratamiento con CK reduce efectivamente la hipermetropía con resultados predecibles y seguros, aunque la corrección del cilindro ha producido algunos resultados irregulares e impredecibles.

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