Rendimiento Cognitivo, Bienestar Psicológico e Imágenes por Resonancia Magnética Cerebral en Pacientes de Edad Avanzada Con Diabetes Tipo 1
DISEÑO Y MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN
Para la inclusión, los pacientes con diabetes tipo 1 tenían que tener entre 50 y 80 años de edad, ser funcionalmente independientes y hablar holandés. Los criterios de exclusión para todos los participantes fueron un trastorno psiquiátrico o neurológico (no relacionado con la diabetes) que pudiera influir en el funcionamiento cognitivo, antecedentes de abuso de alcohol o sustancias y demencia, y un nivel de glucosa en sangre en ayunas ≥7,0 mmol/l para los sujetos de control. Se podrían incluir sujetos con antecedentes de accidente cerebrovascular no validable.
Entre septiembre de 2002 y noviembre de 2004 se incluyeron 40 pacientes con diabetes tipo 1 (52-77 años de edad), 122 pacientes con diabetes tipo 2 (56-80 años) y 61 sujetos de control (53-78 años) Para este proyecto y un proyecto paralelo sobre cognición en diabetes tipo 2. Los pacientes diabéticos de tipo 1 fueron reclutados a través de sus médicos tratantes en los tres hospitales participantes (el Hospital Zuwe Hofpoort, el Hospital Groene Hart y el Centro Médico Universitario de Utrecht, Países Bajos). Catorce pacientes tuvieron inicio de la enfermedad antes o a los 18 años de edad. De los 26 pacientes con inicio de enfermedad después de los 18 años, el diagnóstico de diabetes tipo 1 se basó en niveles de péptido C <0,1 nmol/l en 14 pacientes y un inicio de enfermedad caracterizado por cetoacidosis en 4 pacientes (12). De ocho pacientes a los que se les diagnosticó diabetes tipo 1 en otros hospitales, no se disponía de estos datos. En todos estos últimos pacientes, el debut de la diabetes se caracterizó por polidipsia, poliuria y pérdida de peso extrema en un período de meses. Los sujetos de control fueron reclutados entre los cónyuges o conocidos de los pacientes diabéticos tipo 2. El estudio fue aprobado por el comité de ética médica del Centro Médico Universitario de Utrecht, y cada participante firmó un consentimiento informado.
El nivel de educación se registró utilizando siete categorías y se transfirió a los años de educación. El nivel intelectual premórbido se estimó con la versión holandesa de la Prueba Nacional de Lectura para Adultos (13). Las puntuaciones se pueden traducir en puntuaciones estimadas de CI basadas en datos normativos, porque se considera que el rendimiento en esta prueba refleja el “mejor rendimiento cognitivo global de la historia” y es relativamente resistente a los efectos de la enfermedad cerebral orgánica (14).
El presente estudio incluye a todos los pacientes diabéticos tipo 1 (n = 40, de 52 a 77 años de edad) y a 40 sujetos control, emparejados por edad con los 40 pacientes diabéticos tipo 1 (ver Tabla 1 para variables demográficas). Los grupos estaban bien equilibrados para la edad, pero diferían con respecto a la educación y el coeficiente intelectual estimado (Tabla 1). Por lo tanto, todos los análisis de cognición, bienestar psicológico y resonancia magnética cerebral se ajustaron para el coeficiente intelectual. Todos los participantes realizaron la evaluación neuropsicológica. No se pudo obtener una resonancia magnética en tres pacientes con diabetes tipo 1 y en cuatro sujetos de control debido a contraindicaciones de la resonancia magnética, como claustrofobia o marcapasos.
Evaluación neuropsicológica.
Las pruebas neuropsicológicas se eligieron para ser sensibles a las diferencias pequeñas o moderadas en la capacidad y para proporcionar una evaluación de los principales dominios cognitivos. Evaluadores neuropsicológicos capacitados administraron 11 pruebas en un orden fijo, que tardaron 90 minutos en completarse. En total, se obtuvieron 20 medidas de prueba que abarcaron cinco dominios cognitivos.
El razonamiento abstracto fue evaluado por Raven Advanced Progressive Matrices (forma corta de 12 elementos) (15). La memoria se dividió en cuatro subdominios. La memoria de trabajo se evaluó mediante el intervalo de dígitos hacia adelante y hacia atrás de la Escala de Inteligencia para Adultos de Wechsler, tercera edición (WAIS-III) (16) y la Tarea de Tapping de Bloques Corsi (17,18). La memoria inmediata y la tasa de aprendizaje se evaluaron verbalmente y no verbalmente con la versión holandesa de la Tarea de Aprendizaje Verbal Auditivo Rey (19) y la Tarea de Aprendizaje de Ubicación modificada (20,21). La tasa de olvido, como medida de deterioro a lo largo del tiempo, también se calculó con la Tarea de Aprendizaje Verbal Auditivo de Rey y la Tarea de Aprendizaje de Ubicación. La memoria incidental se midió con el ensayo de recuperación retardada de la Prueba de Figura del Complejo Rey-Osterrieth (CFT) (22). La velocidad de procesamiento de la información incluyó la Prueba de Creación de Senderos, parte A (23), la Prueba de Palabras de Color Stroop, partes I y II (24), y la sub-prueba de Sustitución de Dígitos de Símbolos WAIS-III. La atención y el funcionamiento ejecutivo constaban de cuatro subdominios. La inhibición de la respuesta se evaluó mediante la Prueba de Palabras de Color de Stroop Parte III (24). La atención dividida se evaluó con la Prueba de Creación de Senderos, parte B (23), controlando el rendimiento basal en la Prueba de Creación de Senderos, parte A. El cambio de concepto se evaluó mediante la Prueba de Anticipación Espacial de Brixton (25). Se evaluó la fluidez verbal con una tarea de nomenclatura de categorías (nomenclatura de animales; 2 min) y dos tareas de fluidez léxica (N y A; 1 min cada una) (26). Finalmente, la visuoconstrucción fue evaluada por el ensayo de copia de la CFT (22).
Evaluación del bienestar psicológico.
Como índice de quejas cognitivas, psicológicas y físicas generales, los participantes completaron la versión holandesa de la Lista de Verificación de Síntomas (SCL-90-R) (27). La subescala obsesivo-compulsiva SCL-90-R puede considerarse indicativa de dificultades de rendimiento cognitivo percibidas subjetivamente en los pacientes (28) y se presenta como tal. Para determinar la posible influencia del estado de ánimo deprimido, se administró el Inventario de Depresión de Beck II (BDI-II) (29).
Protocolo de RMN.
La investigación de resonancia magnética (0,5 Tesla; Elscint Gyrex, Haifa, Israel) (1 Tesla; Siemens, Múnich, Alemania) (1,5 Tesla; Philips Medical Systems, Best, Países Bajos) consistió en un escaneo axial de recuperación inversa con atenuación de fluidos T1 y T2 axial (TR / TE / TI: 6,000/100/2,000, Campo de visión de 230 mm, matriz de 180 × 256, grosor de rebanadas de 4,0 mm y rebanadas contiguas de 38). No hubo diferencias sistemáticas entre los diferentes escáneres de resonancia magnética con respecto a las medidas de los resultados de la resonancia magnética. Las lesiones de sustancia blanca, el número y localización de infartos y la atrofia cortical se evaluaron en copias impresas o en imágenes digitales en un ordenador personal.
Las WML se distinguieron en regiones periventriculares y profundas (subcorticales) y se clasificaron de acuerdo con la escala de clasificación de Scheltens (30). Las LMP periventriculares (LMP) se clasificaron en una escala de gravedad (0-2) en los cuernos frontal y occipital y en el cuerpo del ventrículo lateral, en el lado izquierdo y derecho, siendo la puntuación total de la LMP la suma de estas seis puntuaciones (rango 0-12). Esta es una ligera modificación de la escala de Scheltens, porque sumamos las puntuaciones izquierda y derecha, mientras que en la escala original, solo se cuenta el lado con la puntuación más alta (rango 0-6).
Para la clasificación de las WML profundas (DWML), el cerebro se dividió en seis regiones: ganglios frontales, parietales, occipitales, temporales, basales e infratentoriales. Esta es una modificación menor adicional de la escala de clasificación de Scheltens (30) que subdivide los ganglios basales y las regiones infratentoriales en cinco y cuatro subregiones diferentes más pequeñas, respectivamente. Por región, el tamaño y el número de las WML se clasificaron en una escala que oscilaba entre 0 y 6, siendo la puntuación total de DWML la suma de estas seis puntuaciones (rango 0-36).
Además, los infartos cerebrales se clasificaron por localización (cortical y subcortical), tamaño (lacunar o grande) y número. Se consideró que una lesión era un infarto lacunar si su apariencia era hipointensa en las imágenes de recuperación inversa T1 y atenuante de fluidos y si su apariencia era diferente de un espacio perivascular.
La atrofia cortical se evaluó cuantitativamente por la relación de fisura interhemisférica frontal: el ancho máximo de la fisura interhemisférica de cualquiera de los cortes que demuestran los cuernos frontales de los ventrículos, dividido por el diámetro interior de la mesa coronal transpineal (31); y por la relación de fisura sylviana: el promedio de los anchos máximos de fisura Silvestre tomados del corte que muestra la fisura silvestre más ancha, dividida por el diámetro interior de la mesa coronal transpineal (31). La atrofia subcortical se evaluó por el cociente bicaudado (BCR) medido en el corte que mejor mostraba los núcleos caudados y por el cociente bifrontal (BFR) medido en el mismo corte que el BCR. BCR y BFR se definen como la distancia mínima entre las hendiduras caudadas del cuerno frontal (31) o la distancia entre las puntas de los cuernos frontales dividida por la distancia entre las tablas internas del cráneo a lo largo de la misma línea (31), respectivamente.
Estas escalas para evaluar la atrofia y las WMLs han sido validadas previamente y tienen una confiabilidad entre evaluadores e intra – y buena (por ejemplo, refs. 32 y 33). Por ejemplo, los coeficientes de correlación de Pearson para dos calificadores fueron de 0,87 para el puntaje DWML y de 0,62 a 0,90 para los coeficientes de atrofia. Sin embargo, en caso de desacuerdo de más de un punto en la escala WML y en la escala de atrofia plantilla o >2 mm en los cocientes de atrofia, se realizó una lectura de consenso. En todos los demás casos, las lecturas de ambos lectores se promediaron.
Registro de la historia clínica y de las medidas biomédicas.
La atención médica estándar para todos los pacientes con diabetes tipo 1 en este estudio incluyó una visita de 3 meses a la clínica para evaluar el estado general (HbA1c , triglicéridos en ayunas, colesterol y presión arterial) y una monitorización anual de las complicaciones microvasculares, que incluyó un examen por un oftalmólogo y una evaluación de la neuropatía por parte del médico tratante (preguntas sobre los síntomas, examen sensorial y reflejos del tobillo). Para el propósito de este estudio, los datos sobre retinopatía y neuropatía se derivaron de historias clínicas, y estas complicaciones se calificaron como ausentes o presentes. La historia de enfermedad aterosclerótica clínicamente manifiesta se definió como angina de pecho autonotificada, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o claudicación intermitente evaluada con el cuestionario de Rose (34). La ocurrencia previa de episodios hipoglucémicos graves se evaluó con un cuestionario y se definió como un episodio que requería asistencia externa para la recuperación (35). También se registraron episodios que provocaron convulsiones o pérdida de conciencia. Además, a todos los participantes se les midió la presión arterial dos veces durante la evaluación.
análisis Estadístico.
Se examinaron las diferencias entre los grupos con un análisis multivariado de modelo lineal general, análisis de regresión y prueba de χ2, según correspondiera. Debido a que los grupos diferían significativamente en el CI premórbido estimado (control, 101,2 ± 14,1; diabetes tipo 1, 108,1 ± 11,7; P < 0,01) y el nivel educativo (control, 4 ; diabetes tipo 1, 5 ); P < 0.05), la variable “CI premórbido estimado” se introdujo como covariable en los análisis de cognición, bienestar psicológico y resonancia magnética cerebral. El sexo también se incluyó como covariable en estos últimos análisis.
Para comparar los cinco dominios cognitivos diferentes, los puntajes brutos de las pruebas se estandarizaron en puntajes z. Posteriormente, los puntajes de los dominios se calcularon promediando los puntajes de las pruebas estandarizadas que contribuyeron a los cinco dominios respectivos descritos en la evaluación neuropsicológica. Además, se calculó una puntuación z de atrofia cortical (media del cociente de fisuras interhemisféricas frontales estandarizado y del cociente de fisuras sylvianas) y una puntuación z de atrofia subcortical (media de los BCR y BFR estandarizados). Estas puntuaciones z se utilizaron en el análisis de regresión lineal para explorar la relación entre los datos sobre la estructura cerebral y el funcionamiento cognitivo en la diabetes tipo 1.
