Reporte de incidente: Perdido en una Cueva
por Gareth Lock
Foto de cabecera por Kirill Egorov
Un equipo de cuatro buceadores, todos los cuales estaban al menos entrenados en cuevas, estaban explorando un sistema de cuevas en Croacia. El equipo ya había colocado una cantidad significativa de línea el año anterior, y el plan para esta inmersión era arreglar y extender la línea actual y realizar algunos estudios básicos. También planearon usar un novedoso soporte para cámara para producir imágenes de 360 grados usando múltiples cámaras GoPro montadas en un “selfie stick” especial.”Aunque la profundidad máxima era de 100 pies/30 m, dada la duración de la inmersión, usarían tanques gemelos de 18 litros (18 litros) y un escenario y scooters. La cueva tenía una pequeña cantidad de flujo, pero nada importante.
La inmersión comenzó según lo planeado, y después de unos 30 minutos, los buceadores llegaron al final de la línea y vieron el enlace final de los equipos de exploración y reconocimiento anteriores. El buceador principal señaló a uno de los otros tres para atar el carrete de exploración para que estuvieran listos para explorar una vez que el resto del equipo hubiera resuelto el equipo de la cámara. Debido a la naturaleza complicada de la cámara y el equipo de iluminación, se había guardado durante el largo tránsito hasta este punto. Asumiendo que la línea estaba siendo atada, los otros tres se ocuparon de ordenar el equipo de video. Este proceso tardó aproximadamente de tres a cinco minutos en completarse.
Una vez que el equipo de video estaba listo para funcionar, el buceador líder señaló al equipo que comenzarían a explorar la cueva y grabar videos. En este punto, el líder se dio cuenta de que el carrete principal, que debería haber sido atado, todavía estaba enganchado al arnés del primer buceador. Y debido a que había una pequeña cantidad de flujo en la cueva, y la mayoría del equipo había estado obsesionado con clasificar el equipo de video, se habían desplazado desde el final de la línea y ahora estaban en la cueva sin una línea fija a la superficie.
Ahora estaban a 40 minutos de la inmersión, a 100 pies/30 m de profundidad, y no tenían idea de qué camino estaba fuera. No es un gran lugar para estar! El buceador líder comenzó los protocolos de línea perdida, y les tomó 15 minutos encontrar el final de la línea para unirse y comenzar su salida.
Análisis
Al igual que con muchos incidentes, es fácil unir los puntos y ver por qué el equipo terminó en la situación que lo hizo. La retrospectiva nos ofrece una visión que dice: “era obvio que terminaría así.”En este caso en particular, podemos suponer fácilmente que los miembros del equipo estaban centrados en las tareas, perdieron “conciencia situacional”, fueron complacientes, hicieron suposiciones y no cerraron sus bucles de comunicación. Sin embargo, todas estas acciones negativas ocurren regularmente en otras inmersiones, pero generalmente no tienen consecuencias negativas. Es decir, que los errores normalmente solo se reconocen después de que algo sale mal.
Muchas veces, ni siquiera vemos errores porque no los estamos buscando; además, no crean un resultado negativo. Si no buscamos cuasi fallas revisando la situación (por ejemplo, usando un informe estructurado), no veremos cómo el proceso tuvo errores o violaciones dentro de él. En consecuencia, necesitamos centrarnos en las condiciones que producen errores, no en el resultado (positivo o negativo). Perder la línea es un resultado; por qué se señaló la atención de los buceadores a algo que se percibe como más importante o relevante, es donde debemos buscar si queremos mejorar la seguridad y el rendimiento.
Además de solo notar el resultado, estamos conectados para centrarnos en la gravedad del resultado. Cuanto más aumenta la gravedad, más duramente juzgamos a los involucrados. Por ejemplo, ¿nuestros sentimientos sobre este evento serían los mismos si el equipo estuviera trabajando en aguas abiertas y no se acordara de unirse y pudiera ascender directamente a la superficie? ¿Y si alguien hubiera muerto porque no pudo encontrar el amarre original?
Entonces, ¿por qué sucedió esto? En este caso, la tarea era novedosa y desafiante y tomaba un gran porcentaje de la capacidad mental de los buceadores. El buzo que se suponía que debía atar probablemente estaba más interesado en la cámara, el equipo de iluminación y el equipo en lugar de la tarea principal de atar. Aunque la tarea de vinculación era importante, la investigación sobre la actividad cerebral ha demostrado que cuando no se dirige activamente la atención, los seres humanos cambian de enfoque entre cuatro categorías clave de información: peligroso, interesante, placentero e importante (DIPI). En este ejemplo, la tarea de la cámara/equipo era interesante (actividad novedosa, parte de un proyecto que impulsaba la encuesta) y placentera (estudio de una nueva cueva, grabación de video 360); en consecuencia, “importante” y “peligroso” desaparecieron en la lista de cosas que se consideraban dignas de la atención de los buceadores.
El equipo de iluminación se centraría en configurar su equipo, reduciendo así su visión periférica. Estar en una cueva con luces brillantes y estar a mitad de agua lo reduciría aún más. La visión periférica se utiliza para detectar el movimiento, y esto podría explicar por qué no se adentraron más en la cueva, por lo que se pasó por alto el peligro. Incluso si hubieran notado el movimiento, el modelo mental de trabajo habría sido que el primer buceador se había atado en la línea, y no había motivo de preocupación cuando vieron al primer buceador de nuevo.
Las suposiciones y la falta de comunicación son comunes en la vida moderna. De hecho, las suposiciones son esenciales para operar al ritmo que lo hacemos, ya que somos incapaces de procesar conscientemente la gran cantidad de información que recibimos a través de nuestros sistemas sensoriales. Además de las suposiciones, se aprobó una instrucción crítica (es decir, un lazo en la línea), pero el bucle de comunicaciones no se completó. El líder debería haberse asegurado de que la conexión hubiera comenzado antes de que el equipo comenzara a trabajar en el equipo de video.
Aplicar estas Lecciones a Su Buceo
Las Limitaciones del Conocimiento Situacional. Si no queremos distraernos en el momento equivocado o crítico, necesitamos entender cómo funciona nuestro sistema de atención. Tenemos una capacidad finita en nuestra memoria de trabajo, mostrada como siete +/- dos elementos de información a la vez. Tenga en cuenta que se trata de “elementos” y no de “piezas” de información, una distinción crítica cuando se trata de mejorar la conciencia situacional y la capacidad mental.
A medida que nos volvemos más expertos en una actividad, comenzamos a juntar información (p. ej., cuando empezamos a bucear por primera vez, tenemos que pensar activamente en la secuencia de actividades para estabilizarnos en una parada). Estos pueden ser: mire la computadora / temporizador, tenga en cuenta que estamos a 3-5 pies/1-2 m por debajo de la profundidad de parada, extienda la mano hacia atrás y agarre el cable de descarga de OPV (o la manguera del inflador), tire del cable (presione el botón de desinflar), supervise la cantidad de gas que sale del ala (o la hora en que se presiona el botón/tira del cable) y observe la computadora para ver dónde estamos. Desafortunadamente, a menudo no lo hacemos bien, ya sea deteniéndonos demasiado pronto o demasiado tarde, y luego comenzamos a oscilar alrededor de la profundidad de parada.
Sin embargo, cuando tenemos más experiencia, la actividad de llegar a una parada combina todas estas acciones en un “elemento” en el que no pensamos activamente, y lo hacemos bien la primera vez. Esto significa que tenemos más capacidad para ver qué más está sucediendo a nuestro alrededor y para anticipar lo que podría suceder a continuación. Lo mismo ocurre con otras habilidades técnicas que deben desarrollarse.
Definición de error. Los buzos tienen un interés personal en asegurarse de tomar una decisión que asegure que ellos (o alguien más) no mueran o se lesionen. Como tal, si un buceador sabe con 100% de certeza cuál será el resultado, y es un resultado negativo, no ejecutará esa decisión. Los errores ocurren todo el tiempo, pero no todos los errores terminan como un incidente o accidente. Si queremos mejorar nuestra seguridad, necesitamos invertir tiempo para revisar lo que acabamos de hacer y no solo el resultado. En última instancia, necesitamos entender cómo tenía sentido para los involucrados.
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Foto de cabecera de Kirill Egorov.
Gareth Lock es un buceador técnico de OC y CCR con el objetivo personal de mejorar la seguridad de buceo y el rendimiento del buceador mejorando el conocimiento, las habilidades y las actitudes hacia los factores humanos en el buceo. Aunque reside en el Reino Unido, dirige cursos de formación y desarrollo en todo el mundo, así como a través de su portal en línea https://www.thehumandiver.com.He es Director de Gestión de Riesgos de GUE y ha estado involucrado con la organización desde 2006, cuando completó su clase de Fundamentos.
