Resultados del embarazo de Madres con Anticuerpos IgM Específicos para el CMV Detectables: Una Revisión de tres Años en un Gran Hospital de Maternidad de Referencia Terciaria irlandés
Los resultados positivos de IgM para el CMV se identificaron tras una búsqueda electrónica del Sistema de Información de Laboratorio en el Hospital Rotunda al que asistieron las pacientes. Las pruebas serológicas se realizaron en el Laboratorio Nacional de Referencia de Virus de Irlanda (NVRL). Las pruebas de CMV IgM se realizaron inicialmente en el sistema Architect (Abbott Diagnostics) y luego se confirmaron en VIDAS (BioMerieux, Francia). Este era el algoritmo estándar que estaba en vigor en el momento de la prueba para todas las muestras clínicas. La prueba de ADN del CMV en orina se realizó utilizando un kit Artus en el sistema de PCR Rápida en Tiempo Real ABI 7500. Todas las pruebas se llevaron a cabo de acuerdo con las instrucciones del fabricante.
De acuerdo con las directrices del hospital, la prueba de IGM por CMV se realiza en todos los casos en que hay hallazgos de ultrasonido prenatal anormales, como restricción del crecimiento intrauterino, intestino ecogénico, microcefalia y anomalías cardíacas. También suele solicitarse en casos inexplicables de muerte intrauterina súbita; en mujeres con abortos espontáneos en el segundo trimestre; y en ciertos pacientes con transaminitis. Se consideró que los criterios diagnósticos para la infección por CMV en la madre eran resultados positivos para IgM por CMV confirmados en dos ensayos distintos (Architect y VIDAS) como los anteriores. Se excluyeron del estudio las muestras que arrojaron resultados positivos en el Arquitecto y que no se confirmaron en las Vidas. Una vez confirmado el resultado de CMV IgM, se realizó la prueba de avidez de CMV IgG (VIDAS, BioMerieux). Se realizó un diagnóstico de infección reciente por CMV (definida como dentro de los tres meses de la fecha de la muestra) si el índice de avidez era ≤0,4. Se consideró que los pacientes con un índice de avidez ≥0,65 habían tenido infección más de tres meses antes del muestreo, mientras que los pacientes con un índice de avidez equívoco (entre 0,4 y 0,6) habían tenido infección por CMV en algún momento, pero no se pudo determinar el momento oportuno.
En neonatos, la infección por cCMV se tomó para confirmar si tenían un ADN del CMV detectado por PCR en la orina en los primeros 21 días de vida. Para los propósitos de este estudio, solo se registraron resultados de ADN del CMV urinario para neonatos nacidos de madres con resultados positivos de IgM por CMV.
Los datos se registraron electrónicamente en Microsoft Excel, y solo se realizaron estadísticas descriptivas. La estadística Chi-cuadrado se realizó para comparar el estado de paridad y se realizó con el software MedCalc, versión 15.6.1.
3. Resultados
Durante el período de estudio de enero de 2012 a diciembre de 2014 se registraron 26.862 nacidos vivos > 500 g. El desglose de los resultados de la IGM por CMV se muestra en la Tabla 1. En total, se realizaron 622 pruebas de IgM CMV positivas en muestras de 572 pacientes. Hubo 37 pacientes con un resultado positivo de CMV IgM (5,9%) en el sistema Architect como parte del cribado inicial. Se excluyeron tres pacientes por no ser obstétricas: de las 34 restantes, hubo 32 embarazos individuales y 2 gemelos.
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La mediana de edad de los 34 pacientes con IgM detectable por CMV fue de 30 años, con un rango intercuartílico de 25 a 34 años (rango de 19 a 43 años). De los 34 pacientes, 22 eran blancos irlandeses (65%), seis (17%) blancos no irlandeses, dos (6%) asiáticos no blancos y cuatro (12%) desconocidos. La mediana de la edad gestacional en la prueba fue de 28 semanas, con un rango intercuartílico de 17 a 33 semanas (rango 6-41 semanas). La gestación en el parto estuvo disponible para 30 de 34 madres, con una mediana de gestación de 37 semanas y un rango intercuartílico de 31-38 semanas (rango de 15-41 semanas). Siete (21,8%) de 32 mujeres eran nulíparas, y no se disponía de antecedentes obstétricos en dos mujeres. En comparación con las estadísticas hospitalarias de 2013, en las que 3689 de 8648 (42.7%) las mujeres eran nulíparas, hubo una mayor tasa estadísticamente significativa de multiparidad en mujeres con IgM por CMV (=4,81,). La razón más común para considerar la infección por CMV fue la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) () observada en la gammagrafía prenatal, seguida de aumento de las enzimas hepáticas () y muerte intrauterina () (Tabla 2).
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El resultado clínico de los bebés de las 34 mujeres se muestra en la Tabla 1. De estos 34 pacientes, 16 (47%) tenían positividad IgM por CMV confirmada en la segunda plataforma (VIDAS) y 18 (53%) no. De los 16 pacientes con resultados positivos confirmados de IgM por CMV, cuatro (25%) tenían infección aguda, dos (12,5%) tenían infección de momento incierto y diez (62,5%) tenían infección más de tres meses antes del muestreo, según lo determinado por el índice de avidez de IgG por CMV.
Dos de los cuatro neonatos de mujeres con baja avidez IgG tenían ADN del CMV detectado en orina. Ambos casos tenían daño neurológico severo y la indicación para hacer la prueba a sus madres fue porque el diámetro biparietal (DPB) era menor que el 5 ° centílo en la exploración de anomalías de gestación de rutina de 20 semanas. En los dos casos de madres con baja avidez de IgG por CMV, pero sin ADN de CMV detectado en la orina neonatal, ambos fetos tenían DPB por encima del centílo 30 en la exploración de anomalías de 20 semanas. Las indicaciones para la prueba en las madres de estos dos bebés no afectados fueron la solicitud materna, y la RCIU asimétrica se observó en la ecografía prenatal de rutina a las 31 semanas de gestación. Tres de los cuatro recién nacidos de madres con alta avidez de IgG por CMV se sometieron a pruebas de PCR urinaria por CMV, y todos fueron negativos en estos bebés nacidos vivos sanos.
4. Conclusión
Este estudio ha demostrado que durante un período de tres años en el que hubo 26.862 nacidos vivos >500 g, suponiendo una incidencia de VCM en Irlanda del 0,19% , solo se identificaron dos de los 51 niños infectados congénitamente esperados durante el período de estudio. Es notable que las dos madres de los bebés infectados congénitamente dieron positivo para IgM en las primeras 15 semanas de embarazo. Esto enfatiza el hecho de que, como la adquisición del CMV en el primer trimestre suele ser más grave, es más probable que la infección temprana en el embarazo se detecte sobre la base de un enfoque de detección dirigido clínicamente, como es el caso actualmente en nuestro hospital.
Dos limitaciones clave de este estudio son que es retrospectivo y que las indicaciones para las pruebas están sesgadas por las directrices de las pruebas. La recomendación es, por ejemplo, detectar el CMV congénito en el aborto espontáneo del segundo trimestre. Sería interesante estudiar a estos pacientes en el futuro para tratar de determinar el papel, si lo hubiera, que tuvo el CMV en el aborto espontáneo o en la muerte intrauterina. Como resultado, puede haber una representación excesiva de muertes intrauterinas en los pacientes estudiados. Además, dos madres en el estudio que habían confirmado resultados positivos para IgM por CMV se perdieron para el seguimiento y no está claro cuál fue el resultado neonatal en esas pacientes. Durante el período de estudio, no se realizaron pruebas inmunoblot de IgM por CMV para categorizar definitivamente los casos y esto podría hacerse como parte de estudios futuros para ayudar a determinar si los casos representaban una nueva infección o reactivación. Como se trataba de un estudio retrospectivo, se utilizó el algoritmo de prueba que estaba en su lugar en ese momento, aunque puede haber otros algoritmos de prueba disponibles para su uso. Tampoco se realizaron pruebas de IgG por CMV repetidas en todos los pacientes para demostrar seroconversión.
Los resultados mostrados en este estudio demuestran que se requiere una alternativa al enfoque actual si se van a identificar todos los casos de VCM, o al menos una mayor proporción de ellos, en el período neonatal, lo que permite un tratamiento antiviral temprano si es necesario. La baja tasa de detección de casos de VCM descrita en este documento es decepcionante. Las pruebas universales urinarias o salivales para el ADN del CMV en neonatos en las salas de postnatal aumentarían la tasa de identificación de casos de cCMV.
Se debería tener precaución al tratar de generalizar estos resultados a otras poblaciones, ya que sería necesario tener en cuenta la seropositividad de fondo al CMV y también el origen étnico. Se sabe que las tasas de seroprevalencia del CMV en mujeres embarazadas en Irlanda son bajas según los estándares internacionales . A medida que mejora el tratamiento del VCM, es más importante que los recién nacidos se identifiquen a tiempo y que cualquier pérdida de audición se pueda reducir o minimizar. El enfoque actual para la detección del VCM es subóptimo, y es necesario examinar otros posibles métodos de detección, como las pruebas de ADN del VCM en orina neonatal/salival.
Aprobación ética
Este estudio fue aprobado por el Consejo de Ética del Hospital Rotunda (REC-2014-012).
Divulgación
No se recibió financiación para este proyecto y se realizaron pruebas de laboratorio como parte de la atención clínica de rutina.
Conflicto de intereses
Ninguno de los autores tiene conflicto de intereses con respecto a este proyecto.
