Resultados Quirúrgicos de la Enfermedad Degenerativa Cervical: Una Revisión de la Literatura
Resumen
Hasta la fecha, se han realizado varios estudios para encontrar qué procedimiento es superior a los demás para el tratamiento de la mielopatía cervical. El objetivo del tratamiento quirúrgico debe ser descomprimir los nervios, restaurar la alineación de las vértebras y estabilizar la columna vertebral. En consecuencia, el tratamiento de la enfermedad degenerativa cervical se puede dividir en descompresión de los nervios solos, fijación de la columna cervical sola o una combinación de ambos. Históricamente, los abordajes posteriores se han considerado métodos seguros y directos para la estenosis multisegmental cervical y la alineación lordótica cervical. Por otro lado, los abordajes anteriores están indicados para pacientes con compresión cervical con factores anteriores, estenosis de segmento relativamente corto y alineación cifótica cervical. Recientemente, el enfoque posterior se aplica ampliamente a varias enfermedades degenerativas cervicales debido al desarrollo de varios instrumentos. Incluso si se tratara de un abordaje posterior o anterior, cada uno tendría su complicación. No hay evidencia de clase I o II que sugiera que la laminoplastia es superior a otras técnicas de descompresión. Sin embargo, las pruebas de clase III mostraron una equivalencia en la mejoría funcional entre la laminoplastia, la fusión cervical anterior y la laminectomía con artrodesis. Hoy en día, cada cirujano tiende a elegir cada método evaluando las condiciones clínicas de los pacientes.
1. Introducción
La enfermedad degenerativa cervical puede dar lugar a manifestaciones distintas de la enfermedad degenerativa de las extremidades. Las vértebras cervicales contienen la médula espinal; su compresión por medio de la columna cervical deteriorada puede conducir a una debilidad generalizada que a veces culmina en tetraparesia, así como dolor significativo. Cuando los síntomas no responden al tratamiento conservador, se considera el tratamiento quirúrgico. El objetivo del tratamiento quirúrgico debe ser descomprimir los nervios, restaurar la alineación de las vértebras y estabilizar la columna vertebral. En consecuencia, el tratamiento de la enfermedad degenerativa cervical se puede dividir en descompresión de los nervios solos, fijación de la columna cervical sola o una combinación de ambos. Además, se puede dividir en procedimientos anteriores o posteriores en términos de aproximación a la columna cervical.
El propósito de este artículo es revisar las características del tratamiento quirúrgico de la enfermedad degenerativa cervical y esbozar las ventajas y desventajas de cada enfoque y técnica.
2. Abordaje posterior
Históricamente, los abordajes posteriores se han considerado métodos seguros y directos para la mielopatía por compresión cervical con desenlaces clínicos favorables sin complicaciones mortales. En general, los abordajes posteriores están indicados para pacientes con compresión cervical con factores posteriores, estenosis multisegmental y alineación cervical lordótica.
2.1. La laminectomía cervical
La laminectomía ha sido un procedimiento posterior estándar comúnmente realizado. Grandes series de casos de las décadas de 1960 y 1970 y anteriores han apoyado el uso de esta técnica. En la actualidad, la laminectomía sigue siendo una consideración viable para el manejo quirúrgico de la mielopatía cervical.
En los estudios se revisaron las experiencias con laminectomía para mielopatía espondilótica cervical y se describieron tasas de éxito que oscilaron entre el 42 y el 92%. Por otro lado, los resultados culminantes han suscitado críticas sobre este procedimiento. La laminectomía cervical es eficaz para descomprimir el cordón cervical; sin embargo, sacrifica los componentes posteriores de la columna cervical. A su vez, varios estudios informaron el desarrollo de cifosis postoperatoria e inestabilidad de la columna cervical. Estos estudios sugirieron que la incidencia de cifosis poslaminectomía varió de 14 a 47% .
Otra preocupación postoperatoria después de la laminectomía cervical es la membrana de laminectomía postoperatoria. La formación de una membrana postlinectomía ha sido postulada por los autores en la mayoría de las revisiones y series clínicas de laminectomía . Sin embargo, en una serie de pacientes sometidos a reoperación después de una laminectomía cervical, Herkowitz informó que la membrana postlaminectomía no comprimía la médula espinal ni las raíces nerviosas. A pesar de las referencias muy extendidas a una membrana de postlaminectomía, no hay evidencia de que dicha lesión tenga importancia clínica en seres humanos sometidos a laminectomía, ni hay evidencia de deterioro clínico secundario a una membrana de postlaminectomía en la literatura .
Muchos autores han intentado comparar varios procedimientos para el manejo quirúrgico de la mielopatía cervical. Matsunaga et al. se notificó cifosis posoperatoria en 34% de los pacientes en el grupo de laminectomía en comparación con 7% en el grupo de laminoplastia; no se abordó el desenlace funcional.
Aunque la cifosis postlaminectomía puede observarse con frecuencia radiográficamente, es menos claro cómo se relaciona con el desarrollo de síntomas clínicos. Hasta el momento, ningún estudio ha demostrado claramente una relación entre la cifosis postlaminectomía y el deterioro de la calidad de vida de los pacientes . En general, parece que la laminectomía en pacientes seleccionados se compara favorablemente con estrategias alternativas.
2.2. La laminoplastia cervical
se describió en la década de 1970 como una alternativa a la laminectomía en pacientes con mielopatía cervical . La laminoplastia permite la expansión del canal cervical con multisegmentos, preservando al mismo tiempo una cubierta laminar dorsal, lo que impide el desarrollo de la formación de membranas postlaminectomía y/o deformidad cifótica postoperatoria. Se han establecido varias técnicas de laminoplastia, como la “puerta abierta”, la línea media “ventana francesa” y las técnicas de “plastia Z”; sin embargo, no hay diferencia estadística de resultado postoperatorio entre estas técnicas .
Muchos estudios han demostrado la eficacia de la laminoplastia. Aunque hay una variedad de escalas para la evaluación de la función neurológica, los autores de la mayoría de las series utilizaron el sistema de puntuación de la Asociación Ortopédica de Japón (JOA), ya que la laminoplastia se desarrolló en Japón como una alternativa a la laminectomía . Utilizando la puntuación de la escala JOA, la tasa de recuperación promedio fue de 55 a 65%. Varios estudios corroboraron la mejoría clínica mantenida a lo largo de 5 y 10 años . La mejoría funcional después de la laminoplastia puede estar limitada por la duración de los síntomas, la gravedad de la estenosis, la gravedad de la mielopatía y la diabetes mal controlada como factores de riesgo . Hay evidencia contradictoria con respecto a la edad del paciente, con un estudio que cita la edad como factor de riesgo, pero los otros no demuestran este resultado.
La laminoplastia se ha asociado con un rango de movimiento reducido (ROM) de la columna cervical ; sin embargo, no siempre ha significado un mal resultado. De hecho, Kihara et al. reportaron que la puntuación media de la escala JOA de los pacientes con mielopatía cervical mejoró significativamente con la laminoplastia, mientras que la ROM de la columna cervical disminuyó de 36,9 a 29,1. Saruhashi y sus colegas revisaron a 30 pacientes que se sometieron a una laminoplastia de “ventana francesa” para mielopatía espondilótica cervical. Los pacientes fueron seguidos durante 5 años, y la puntuación de la escala JOA mejoró significativamente de un promedio preoperatorio de 8,8 a un promedio postoperatorio de 11,9. Simultáneamente, la alineación se deterioró en algunos (pérdida de 12,5 grados) y se estabilizó en otros (ganancia de 1,1 grados). Al comparar estos 2 grupos, los autores no observaron diferencia significativa en la puntuación media de la escala JOA. Shiraishi et al. comparación de la laminectomía omitida con la laminoplastia de puerta abierta para el tratamiento de la mielopatía cervical. No hay diferencia significativa en estos grupos en cuanto a la recuperación de la puntuación de la escala JOA con un seguimiento mínimo de 2 años, mientras que la ROM se conservó en un 98% en el grupo de laminectomía omitida en comparación con un 44% en el grupo de laminoplastia.
Como una de las complicaciones del abordaje posterior (laminectomía y laminoplastia), se ha informado de dolor nucal y de hombro (el llamado dolor axial). Se observó dolor axial postoperatorio de 5,2 a 61,5% . Para evitar esta complicación, se probaron varias modificaciones. Se ha informado de la preservación de la unión muscular a C2, la restauración del ligamento nuchae y la preservación de su unión a C6 o C7 . En consecuencia, estas modificaciones podrían disminuir el dolor axial agudo postoperatorio.
Como otra complicación relativamente frecuente después de la cirugía de descompresión cervical, se ha reportado parálisis motora segmentaria transitoria postoperatoria en un miembro superior . Entre las parálisis motoras segmentarias postoperatorias que se originan en lesiones monosegmentales o multisegmentales C5–C8, la parálisis segmentaria C5 es la más común conocida como “parálisis C5”.”La incidencia de parálisis C5 ha sido reportada previamente con un promedio de 4.6%, variando de 0% a 30.0% . Para evitar esta complicación, los patomecanismos de esta parálisis y / o una selección de procedimientos quirúrgicos se han discutido en otra parte . Varios factores , como la lesión de reperfusión local en la médula espinal , el desplazamiento posterior excesivo de la médula espinal y la atadura de la raíz nerviosa, han sido implicados en esta parálisis; sin embargo, aún persisten controversias, y el procedimiento estándar de oro para la prevención de la parálisis C5 aún no se ha establecido.
Consistente con la laminectomía cervical, se ha reportado el desarrollo de cifosis postoperatoria después de la laminoplastia cervical . Sin embargo, fue menos frecuente que la laminectomía cervical. De hecho , la incidencia de cifosis postoperatoria después de la laminoplastia fue del 2-28%, mientras que la de la laminectomía fue del 14-47% .
2.3. Laminectomía/Laminoplastia cervical con fusión
La laminectomía / laminoplastia ha sido el procedimiento tradicional y de seguridad para descomprimir la médula espinal en pacientes con mielopatía cervical. Por otro lado, debido a la preocupación por el deterioro de los efectos a largo plazo de la inestabilidad segmentaria y/o cifosis resultantes, se ha desarrollado una alternativa a la laminectomía/laminoplastia cervical. La laminectomía / laminoplastia con fusión posterior permite la expansión del canal posterior y la estabilidad espinal. Esta modificación teóricamente evita problemas asociados con la laminectomía/laminoplastia sola. Además, con el desarrollo de dispositivos de fijación interna, puede permitir reducir la cifosis a lordosis, ampliando así las indicaciones para la cirugía de columna posterior en el tratamiento de la mielopatía. Varios estudios apoyan el uso de laminectomía/laminoplastia con fusión para el tratamiento de la mielopatía cervical . Se ha reportado que el 70-95% de los pacientes presentan mejoría neurológica postoperatoria.
La técnica de fusión ha evolucionado. Inicialmente se realizaba con injerto óseo posterolateral en la postura en canales de laminoplastia y / o en facetas. La documentación del éxito de la fusión fue inadecuada en todos los estudios, pero parecía haber altas tasas de fracasos. El uso de alambres de masa laterales, varillas de tornillos o placas de tornillos teóricamente resultó en construcciones más estables y un mayor éxito de fusión. Por otro lado, se han reportado complicaciones relacionadas con tornillos extraviados, falla de piezas duras con pérdida de alineación, radiculopatía, malposición de tornillos y la necesidad de una operación repetida .
2.4. Laminoforaminotomía cervical
La primera descripción documentada del tratamiento quirúrgico de una hernia de disco cervical fue por Spurling y Scoville , quienes proporcionaron una descripción de un abordaje posterior de la columna cervical para el tratamiento de una hernia de disco cervical a través de un procedimiento de laminoforaminotomía. Esta descripción de la laminoforaminotomía precedió a los informes iniciales de discectomía cervical anterior de Clowrd y Smith y Robinson por 10 años. La laminoforaminotomía posterior se recomienda como opción de tratamiento quirúrgico para la radiculopatía cervical sintomática resultante de un desplazamiento lateral suave del disco o de una espondilosis con estenosis foraminal resultante causada por una hernia de disco, un osteofito o ambos. Las ventajas de la laminoforaminotomía posterior incluyen la preservación del segmento de movimiento. Además, existe la ventaja teórica de que la degeneración del disco del segmento adyacente, que se está reconociendo cada vez más después de la fusión cervical anterior, es poco probable que ocurra en pacientes sometidos a laminoforaminotomía. Varios estudios apoyan el uso de laminoforaminotomía para el tratamiento de la radiculopatía cervical . Muestran consistentemente que el 75-98% de los pacientes muestran mejoría neurológica postoperatoria. Se realizó cirugía adicional para síntomas radiculares recurrentes en aproximadamente el 6%.
3. Abordaje anterior
En general, los abordajes anteriores están indicados para pacientes con compresión cervical con factores anteriores, estenosis de segmento relativamente corto sin estenosis del canal espinal en otras regiones y alineación cifótica cervical.
3.1. Fusión Intersomática Cervical Anterior
La técnica más citada para la discectomía anterior y la fusión es la descrita por Emery et al. . La descompresión implica la eliminación del disco blando y/o del osteofito de los elementos neuronales comprimidos para que ya no afecten a los nervios. La restauración de la alineación de la columna cervical incluye la restauración de la altura del espacio discal y la altura del foraminal neural, así como el ángulo normal entre las vértebras. La estabilidad implica la eliminación del movimiento del segmento de movimiento. Por lo tanto, se puede utilizar una técnica de fusión, siempre que incorpore un soporte estructural para reemplazar el disco y que se adquiera una fusión estable de las vértebras.
La población del abordaje anterior para discectomía y fusión ha aumentado porque este abordaje evita la exposición del canal espinal y resulta en menos daño a los tejidos blandos .
La técnica quirúrgica común para tratar la mielopatía espondilótica cervical es la extracción del disco o discos dañados y/o del osteofito con trasplante de hueso. La tasa de fusión para las fusiones de un solo nivel osciló entre el 89 y el 99% y para las fusiones de doble nivel osciló entre el 72 y el 90% . Estos estudios describieron tasas de éxito que oscilaban entre el 75 y el 96% para las fusiones de nivel único o doble. Para las fusiones multinivel, la tasa de fusión disminuyó en comparación con las fusiones de nivel único o doble . La tasa de éxito de las fusiones multinivel osciló entre el 60 y el 88% .
Los problemas reportados con mayor frecuencia incluyen dolor postoperatorio, hematoma de heridas, infección, fractura pélvica, parálisis nerviosa y dolor crónico en el sitio donante con una incidencia promedio de 2,4% . En un estudio que analizó específicamente el dolor en el sitio de donante, no menos del 90% de los pacientes se quejaron de dolor en el sitio de donante . Por el contrario, no es necesario prestar atención al dolor en el sitio donante mediante el uso de jaulas entre cuerpos. Proporcionan estabilidad inicial, y al llenar el espacio del disco, requieren menos injerto óseo estructural. Sin embargo, cuando observamos las tasas de fusión, el autoinjerto de cresta ilíaca es superior a las jaulas intersomáticas .
La degeneración del disco adyacente después de la fusión intersomática cervical anterior también es una complicación relativamente común. La incidencia de degeneración del disco adyacente después de la fusión intersomática cervical anterior cervical ha sido reportada como 11-33% . La degeneración sintomática del disco adyacente causada por el paciente a veces requiere cirugía adicional en la columna cervical. En estudios de seguimiento a largo plazo, se notificó que la tasa de cirugía de revisión fue de 6,3 a 16,9% . Hilibrand et al. reportaron que los discos C5-6 y C6-7 tenían un alto riesgo de degeneración sintomática del disco anterior después de la fusión intersomática cervical cervical anterior. Komura et al. se describió que la degeneración del disco anterior se produjo con menos frecuencia entre los pacientes en los que C5-6 y C6-7 se fusionaron que entre aquellos en los que C5-6 o C6-7 se dejaron en un nivel adyacente.
4. Artroplastia de Disco Cervical
El primer artículo relacionado con la artroplastia de disco cervical se publicó en 2002 . La ventaja teórica de la artroplastia debe ser la reconstrucción de un disco intervertebral fallido con prótesis de disco funcional. Esta técnica debe preservar el segmento de movimiento; de este modo, proteger los discos nivelados adyacentes de las tensiones anormales asociadas con la fusión. Desde 2002, se han publicado los resultados de varios ECA. En todos estos ECA, los defensores de la artroplastia de disco cervical afirmaron que su justificación era disminuir la probabilidad de degeneración del segmento adyacente . Sin embargo, ningún estudio ha comparado específicamente el resultado con respecto a la degeneración del disco anterior después de la artroplastia de disco cervical o la fusión y no hay evidencia clínica de reducción en la degeneración del disco anterior con el uso de la artroplastia de disco cervical .
5. Resumen
Hasta la fecha, se han realizado varios estudios para encontrar qué procedimiento es superior a los demás para el tratamiento de la mielopatía cervical. La laminoplastia se comparó con otras técnicas en varios estudios. Wada et al. se comparó la corpectomía subtotal con la laminoplastia a puerta abierta. Las puntuaciones JOA mejoraron en ambos grupos; sin embargo, la incidencia de dolor moderado o intenso fue mayor con la laminoplastia y la ROM se conservó mejor con la corpectomía. Yonenobu et al. se informó de 83 pacientes que se sometieron a laminoplastia de ventana francesa y 41 que se sometieron a fusión cervical anterior. Las puntuaciones JOA mejoraron en ambos grupos; sin embargo, las complicaciones fueron mayores con la fusión cervical anterior debido a complicaciones del injerto. La revisión de la literatura actual, revisada por expertos, no resolvió si una cirugía anterior o posterior tendría mejores resultados a corto y largo plazo .
No hay evidencia de Clase I o II que sugiera que la laminoplastia es superior a otras técnicas de descompresión. Sin embargo, las pruebas de clase III mostraron una equivalencia en la mejoría funcional entre la laminoplastia, la fusión cervical anterior y la laminectomía con artrodesis .
Hoy en día, cada cirujano tiende a elegir cada método evaluando las condiciones clínicas de los pacientes.
