Síndrome de Apnea compleja del Sueño
Resumen
La apnea compleja del sueño es el término utilizado para describir una forma de respiración alterada del sueño en la que las apneas centrales repetidas (>5/hora) persisten o emergen cuando los eventos obstructivos se extinguen con presión positiva en las vías respiratorias (PAP) y para las que no hay una causa clara de las apneas centrales, como narcóticos o insuficiencia cardíaca sistólica. Las fuerzas motrices en la fisiopatología se consideran la oscilación asociada a la inestabilidad del ventilador en la presión parcial arterial PaCO2 de dióxido de carbono, el aumento de la eliminación del dióxido de carbono de CO2 relacionado con la presión cositiva continua en las vías respiratorias (CPAP) y la activación de los receptores de estiramiento pulmonar y de las vías respiratorias que desencadenan estas apneas centrales. La prevalencia oscila entre el 0,56% y el 18%, sin características predictivas claras en comparación con la apnea obstructiva simple del sueño. El pronóstico es similar al de la apnea obstructiva del sueño. El componente de apnea central en la mayoría de los pacientes en seguimiento con CPAP therap, se ha resuelto. Para aquellos con apneas centrales continuas en terapia simple de CPAP, otras opciones de tratamiento incluyen PAP a dos niveles, servoventilación adaptativa, limitación de flujo permisiva y/o medicamentos.
1. Introducción
El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) afecta a una proporción creciente de la población general que afecta tanto a hombres (15%) como a mujeres (5%) y se conoce comúnmente como “trastornos respiratorios del sueño” . El SAOS está relacionado con una morbilidad y mortalidad cardiovasculares significativas en las personas no tratadas . En el SAOS, se produce un colapso repetitivo de la vía aérea superior, que finalmente conducirá a la desaturación de Oxígeno arterial O2 y a la excitación. La presión aérea positiva continua (CPAP) es el tratamiento estándar para estabilizar la vía aérea repite la prevención de colapso. En menor medida, el síndrome de apneas centrales del sueño se diagnostica en aproximadamente el 5% de los que se someten a un estudio del sueño. Esta condición se caracteriza por una disminución de la regulación respiratoria durante el sueño, lo que resulta en una ventilación disminuida o ausente y un intercambio de gases alterado . Debido a que el mecanismo detrás del desarrollo de los eventos centrales es mucho más complicado, la respuesta a la CPAP a menudo es incompleta y puede llevar al fracaso de la CPAP . Para algunos pacientes que se someten al tratamiento con CPAP para el SAOS, la terapia con CPAP conduce al desarrollo de apneas centrales recurrentes o incluso a una respiración periódica clara. Este fenómeno de eventos obstructivos o eventos centrales y obstructivos mixtos con ciclos cortos de obstrucción y la respuesta incompleta a la presión positiva en las vías respiratorias (PAP) debido a eventos centrales relacionados con el tratamiento con CPAP se ha etiquetado como “síndrome de apnea compleja del sueño” (CompSAS) .
2. Definición
El síndrome de apnea compleja del sueño (CompSAS) es una forma de respiración alterada del sueño en la que las apneas centrales persisten o emergen cuando los eventos obstructivos han desaparecido con la terapia de Papanicolaou (ver Figura 1). Según la definición actualmente aceptada, los eventos centrales deben comprender más de la mitad de los eventos respiratorios residuales con trastornos del sueño o llevar a un patrón de respiración periódico que en la terapia de presión positiva en las vías respiratorias se vuelve predominante y perturbador, y el índice de apnea central (ICC) debe ser > 5 eventos/hora. La ventilación con presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias en modo espontáneo puede aumentar el riesgo de apneas centrales al aumentar la ventilación con una disminución proporcional del dióxido de carbono. Se está debatiendo activamente si incluir a las personas con apneas centrales asociadas con narcóticos o respiración de Cheyne-Stokes debido a insuficiencia cardíaca sistólica. En la definición actual, CompSAS incluiría solo a los pacientes cuya apnea central no pudiera ser diagnosticada en otro lugar del espectro de trastornos de apnea central. En un esfuerzo por definir mejor esta población y la fisiopatología que la impulsa, estos grupos no se incluyen en esta discusión. Si bien el diagnóstico de CompSAS utilizando cualquier criterio seguirá siendo controvertido, existe la necesidad de una categoría de diagnóstico para los pacientes con apneas centrales emergentes de tratamiento, especialmente para aquellos en los que la apnea central no se resuelve con el tratamiento crónico con CPAP. La apnea compleja del sueño también se ha denominado de forma variable respiración periódica relacionada con la CPAP, respiración compleja perturbada durante el sueño y ASC relacionada con la CPAP, ASC durante la CPAP .
La prevalencia de apnea compleja del sueño solo ha sido evaluada recientemente. En una revisión clínica que no excluyó a los pacientes con insuficiencia cardíaca o uso de narcóticos, el 15% de los pacientes (34/223) evaluados consecutivamente durante 1 mes para detectar sospecha de trastornos respiratorios del sueño tenían COMPSA . Sin embargo, la prevalencia de este síndrome es algo variable en parte debido a las poblaciones heterogéneas que se están reportando/estudiando y se ve afectada significativamente por factores como el consumo de narcóticos, el IMC y otras comorbilidades, especialmente la insuficiencia cardíaca. La prevalencia descrita del centro del sueño oscila entre 0.del 56% en el estudio Westhoff de Alemania (excluidos los pacientes con BNP l > 100 pg/ml) al 18% en series de pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y SAOS .
3. Fisiopatología
La diferenciación de los COMPSA de la AOS y la AAC surgió de la necesidad de caracterizar la fisiopatología de este síndrome y formular estrategias de manejo adecuadas. La patogénesis no se comprende completamente, pero se cree que hay una interacción de varios factores que influyen en la fisiopatología (ver Figura 2). Se cree que los factores clave incluyen la interacción de la obstrucción de la vía aérea superior y los factores de control ventilatorio central inestables, así como las condiciones/características del huésped . Se ha propuesto que el COMPSA ocurre predominantemente durante estados de sueño inestable. En esta teoría, el desarrollo de CompSAS depende de la combinación de inestabilidad respiratoria, cambios en la resistencia al flujo de aire relacionado con la vía aérea superior, niveles variables de PaCO2 y estado de sueño oscilante. Durante la vigilia, la respiración se controla mediante factores metabólicos y de comportamiento combinados, además de quimiorreceptores centrales y periféricos (cuerpos carotídeos y médula). Durante el sueño, la retirada del control conductual de la ventilación y la quimiorrespuesta embotada a los cambios en el CO2 arterial (PaCO2) y el oxígeno (PaO2), así como a los cambios en los volúmenes pulmonares y la ventilación por minutos debido al estado de sueño (REM versus No REM), conduce a una mayor variabilidad en los niveles de PaCO2. En el contexto de las obstrucciones recurrentes de las vías aéreas superiores con SAOS, la variabilidad de la PaCO2 es aún más marcada. Cuando la obstrucción crónica recurrente se resuelve con CPAP, la ventilación estabiliza el intercambio de gases mejorando y suaviza la eliminación de CO2. Si la respuesta ventilatoria a los estímulos es exagerada, la PaCO2 puede caer fácilmente por debajo del umbral apneico, lo que resulta en una apnea central . El evento central a su vez puede desencadenar un despertar que conduce a un cambio dependiente del estado de sueño/vigilia en el accionamiento del ventilador y los puntos de ajuste PaCO2 para la ventilación. En las circunstancias adecuadas, esto conduce a un fenómeno cíclico de apnea central, alteración del sueño, inicio del sueño, apnea central, alteración del sueño, etc. Algunos pacientes pueden tener una respuesta de umbral de apnea a hiperpnea mucho más estrecha (punto de interrupción más bajo), lo que los hace más susceptibles a la respiración periódica. También se debe tener en cuenta que aquellos que tienen más probabilidades de presentar centrales emergentes del tratamiento también tienen probabilidades de presentar eventos centrales en el polisomnograma durante la porción diagnóstica, además de los eventos obstructivos predominantes. Esos eventos centrales se vuelven más prominentes durante la terapia con CPAP. Otro mecanismo potencial que explicaría el desarrollo de apneas centrales con el inicio de la CPAP es el efecto de la terapia de Papanicolaou en la activación de los receptores de estiramiento pulmonar que conducen a cambios ventilatorios. Cuando se estimulan los receptores de estiramiento pulmonar, se produce una apnea central a través del reflejo de Hering-Breuer . Montesi et al. recientemente se identificaron máscaras nasales con fugas inherentes y fugas en la boca como fuentes potenciales de apneas centrales desencadenadas por hipocapnia en el contexto de la terapia de Papanicolaou . Finalmente, los desencadenantes externos e internos relacionados con las comorbilidades de los pacientes y la intrusividad de la terapia CPAP también pueden desencadenar despertares frecuentes, que a su vez conducen a un sueño inestable y a la oscilación de la PaCO2. En la Figura 2 se ilustra una representación esquemática de la fisiopatología.
representación Esquemática de la patogénesis de complejo síndrome de apnea del sueño.
4. Características clínicas
Clínicamente hablando, el fenotipo de los pacientes con CompSAS es más similar al de un paciente con AOS, y solo cuando se aplica la terapia con CPAP se puede identificarlos (ver Figura 1). De los estudios que tenemos en poblaciones seleccionadas, parece que las personas con apnea compleja del sueño son más a menudo hombres (>80% versus 60% con AOS). Si bien no está claro cuál es el mecanismo exacto, el aumento de la respuesta ventilatoria hipercápnica en los hombres podría estar desempeñando un papel . Hay una incidencia ligeramente mayor de cardiopatía isquémica o insuficiencia cardíaca en comparación con aquellos con AOS, pero esto puede deberse a un sesgo inherente a las poblaciones evaluadas en estos estudios. El índice de masa corporal (IMC) es típicamente más alto que la población general, lo que es típico en SAOS; sin embargo, en un estudio, el IMC con COMPSA fue ligeramente más bajo que con SAOS . Puede haber síntomas clínicamente relevantes que lleven a la detección de CompSAS. En un estudio, hubo una diferencia significativa en el uso de CPAP y disnea en comparación con aquellos con AOS. Los pacientes tratados con CompSAS notificaron más extirpación de CPAP durante el sueño y disnea o hambre de aire en el seguimiento . De hecho, la predicción de la presencia de COMPSA puede no estar completamente completa después del estudio inicial del sueño. Un estudio informó que, si el sujeto tenía evidencia de eventos centrales en el estudio basal (índice de apnea central >5), era más probable que tuviera CompSAS, pero esto no fue estadísticamente significativo y no se demostró en múltiples estudios posteriores. La gravedad de la apnea del sueño presente en la evaluación inicial parece predecir apneas centrales persistentes durante el tratamiento con CPAP. Los pacientes con AOS o AAC graves en el estudio de diagnóstico tuvieron más probabilidades de tener apneas centrales persistentes en los estudios de ajuste de dosis posteriores completados en 2-3 meses de tratamiento con CPAP en curso . El grado de alteración de la arquitectura del sueño y la densidad de hipopnea en el sueño no REM versus REM también pueden ser predictivos. En comparación con aquellos con SAOS simples, en el estudio de titulación de CPAP posterior, aquellos con apnea del sueño compleja tuvieron un índice de eventos/hora más alto en el sueño no REM en comparación con el sueño REM y tuvieron un índice de excitación más elevado .
5. Tratamiento
5.1. Dispositivos de presión positiva
En la Figura 4 se ilustra un esquema de las opciones de tratamiento. Los pacientes con CompSAS pueden representar un desafío de tratamiento, y los enfoques terapéuticos óptimos aún no se han refinado. Con base en los mecanismos propuestos, parece que el componente más crítico de cualquier terapia para CompSAS es minimizar el potencial de desarrollo de ventilación excesiva o hipocapnia. Esto incluye apuntar a la CPAP a la presión más baja que resuelva la mayoría de los eventos obstructivos y evitar modalidades que desestabilicen las vías respiratorias o el estado de sueño. En una revisión retrospectiva reciente de 1.286 pacientes que recibieron terapia de papanicolaou, solo 6,5% de los pacientes presentaron CompSAS durante el estudio inicial de ajuste de la CPAP. De los identificados inicialmente con CompSAS, la mitad () se sometió a un estudio de ajuste del sueño después de un intervalo de terapia con CPAP, y el 78,6% (33/42) de los que presentaron resolución del componente de apnea central con CPAP . Es posible que los COMPSA no se identifiquen en los estudios iniciales del sueño. Las apneas centrales se presentaron de novo en 4% de los pacientes con SAOS durante el seguimiento de la terapia con CPAP en un estudio retrospectivo .
Hasta este punto, CompSAS se ha definido mediante la evaluación de un estudio inicial del sueño o en estudios de seguimiento de la titulación del sueño. El diagnóstico de CompSAS se volverá más difícil a medida que los protocolos de práctica se alejen del entorno controlado del estudio del sueño observado para realizar estudios limitados del sueño en el hogar, seguidos de la terapia de papanicolaou autotributiva mediante la implementación de contención de costos en la medicina del sueño. Se entiende que los dispositivos de papanicolaou autotitrantes varían en capacidad para advertir al médico de la apnea central emergente. Los médicos deberán ser conscientes de esta afección como una posibilidad en aquellos con una respuesta deficiente a la terapia de papanicolaou con titulación automática (falta de mejoría en las quejas relacionadas con el sueño) o incapacidad para tolerar este tipo de terapia y abogar por la necesidad de realizar pruebas de titulación observadas necesarias para confirmar la presencia de CompSAS.
Para aquellos con CompSAS que fallan en CPAP, se puede romper el ciclo de apneas centrales que conduce a despertares e inestabilidad en la ventilación con dispositivos de asistencia respiratoria diseñados para controlar mejor la ventilación. Estos dispositivos incluyen PAP a dos niveles en el modo de tiempo espontáneo (PAP-ST a dos niveles) y servoventilación adaptativa (ASV). El PAP-ST de dos niveles es un tipo de ventilación no invasiva que proporciona el efecto de férula neumática en las vías respiratorias superiores, resolviendo el componente obstructivo y estabilizando la ventilación durante las apneas centrales al forzar las respiraciones (respiración temporizada) durante los episodios de apneas centrales. La presión positiva espiratoria de las vías respiratorias (EPAP) se establece para eliminar las apneas obstructivas, mientras que la presión positiva inspiratoria de las vías respiratorias (IPAP) y la frecuencia de ventilación de respaldo (modo ST) se establecen para disminuir la hipoventilación . Se puede encontrar un soporte de ventilación aún más refinado en los dispositivos ASV. Se ha demostrado que este tipo de ventilador de dos niveles es eficaz para resolver no solo los COMPSA, sino también la CSA y la respiración de Cheyne-Stokes, y puede medirse tanto en la primera noche de terapia como en el manejo a largo plazo (Figura 3) .
Paciente en la adaptación servoventilation. Resolución de eventos centrales que se observaron en la terapia CPAP.
Una representación esquemática de las modalidades de tratamiento de los complejos de la apnea del sueño.
Los servoventiladores adaptativos (ASV) varían según el fabricante en cuanto a cómo logran la ventilación estabilizada. Los dispositivos más utilizados disponibles son de uno de dos tipos. El primero utiliza un algoritmo automático dirigido a la ventilación por minutos (VPAP Adapt SV ResMed; Poway, CA, EE .UU.) y el segundo utiliza un objetivo de volumen de marea ajustable automático (BiPAP autoSV; Respironics; Murrysville, PA, EE. UU.) que realiza un análisis de respiración a respiración y altera los ajustes en consecuencia. En un estudio retrospectivo reciente en el que se compararon estos dos servoventiladores, no hubo diferencia significativa en la mejoría del IAH . Con ASV, la presión espiratoria final se determina durante la PSG evaluando la presión necesaria para eliminar las apneas obstructivas. El dispositivo ASV determina automáticamente la extensión del soporte ventilatorio durante la inspiración (dentro de un rango de presión establecido) en función del análisis continuo del patrón de respiración durante la inspiración . Las mejoras adicionales recientes en el tipo de dispositivos ASV incluyen un ajuste automático de la presión espiratoria, un algoritmo avanzado para distinguir la apnea de las vías respiratorias abierta versus obstruida, una tasa de respaldo automática modificada que es proporcional a la frecuencia respiratoria basal del sujeto y un soporte inspiratorio variable.
Con la capacidad de estos dispositivos para ayudar a la ventilación con un apoyo de presión de empuje más natural o suave que conduce al aumento de la ventilación intrínseca del paciente, se cree que hay menos tendencia a causar un exceso de ventilación, como se ha informado que ocurre con el PAP-ST a dos niveles.
Cuando se compara el PAP-ST a dos niveles con ASV, un ensayo clínico aleatorizado prospectivo cruzado con pacientes con ASC/RSC, apneas y CompSAS predominantemente mixtas en un entorno agudo, índice de apnea hipopnea (apnea hipopnea) IAH) y el índice de excitación respiratoria (IRA) se redujeron notablemente con ambos dispositivos. El IAH y el IRA fueron estadísticamente más bajos utilizando la VSA en comparación con el ICAP-ST de dos niveles (() IAH 6,2 frente a 6,4, IRA 0,8 frente a 2,4) . En otros ensayos se han medido mejorías clínicamente significativas en los parámetros ventilatorios con los servoventiladores adaptativos. En un ensayo aleatorizado reciente, durante la titulación inicial, el PAP-ST a dos niveles y la servoventilación mejoraron significativamente el IAH, el índice de apnea central (ICC) y el índice de desaturación de oxígeno (IDO), en comparación con el tratamiento con CPAP (lla ). Sin embargo, a las seis semanas, la servoventilación trató los eventos respiratorios de manera más eficaz que el PAP-ST a dos niveles en pacientes con síndrome de apnea compleja del sueño (PAP-ST a dos niveles frente a la servoventilación, respectivamente: IAH ( frente a eventos/h,), IAC ( frente a eventos/h,) y ODI ( frente a eventos/h, )) .
Cuando no se tolera bien ninguna de las terapias de papanicolaou o de los dispositivos de asistencia respiratoria previamente discutidos, el uso de presiones más bajas al permitir que persista alguna obstrucción (limitación permisiva del flujo) puede tener éxito en algunos pacientes .
5.2. Otras Opciones de tratamiento
La evidencia de la terapia farmacológica para tratar las apneas centrales en CompSAS es limitada e incluye el uso de medicamentos que mejoran la respiración periódica (por ejemplo, teofilina o acetazolamida) o aumentan el porcentaje de sueño NREM que presenta características estables (sueño de onda lenta) .
5.3. Terapias experimentales
A partir de los hallazgos de que el aumento del porcentaje de CO2 inhalado puede resolver las apneas centrales (cite), el tratamiento de CompSAS con terapia de papanicolaou más el control de los gases inhalatorios mezclados con 0 es exitoso experimentalmente.El 5-1% de CO2 produjo una disminución inmediata (1 min) del IAH a <5 eventos/h, sin quejas de disnea, palpitaciones o cefalea . Los problemas de seguridad de la aplicación de gas deben abordarse antes de que se pueda considerar la aplicación de CO2 para uso clínico. Finalmente, se ha demostrado que aumentar el espacio muerto total o mejorar el espacio espiratorio de re-respiración en la terapia de presión positiva de las vías respiratorias también es eficaz en el tratamiento de CompSAS; una vez más, los informes se refieren a un número limitado de sujetos y por una duración limitada, lo que plantea preocupaciones sobre la generalización y sostenibilidad de esta terapia .
6. Conclusiones
El síndrome de apnea compleja del sueño es el término diagnóstico para la forma de apnea central del sueño que persiste o se desarrolla tras el tratamiento de la apnea del sueño principalmente obstructiva con CPAP. La patogénesis probable está relacionada con una combinación del impacto de la terapia CPAP en la ventilación, trastornos del control ventilatorio relacionados con el sueño y la respuesta del huésped, y otras comorbilidades médicas. Es más común en hombres, enfermedad de las arterias coronarias y en aquellos con insuficiencia cardíaca congestiva. La gran mayoría se tratará con éxito con CPAP, pero se recomienda precaución para garantizar que el ajuste de presión de CPAP se limite a tratar solo las respiraciones obstructivas (sobre titulación limitada). Para aquellos que son candidatos pobres para la terapia con CPAP y aquellos que fracasan en la terapia con CPAP, los dispositivos de asistencia respiratoria más avanzados, como el PAP-ST a dos niveles o la terapia de servoventilación adaptativa, pueden ser efectivos. Otros medicamentos terapéuticos como la acetazolamida o la teofilina pueden ofrecer una alternativa cuando los dispositivos de presión positiva de cualquier tipo son ineficaces o mal tolerados. Los nuevos dispositivos destinados a aumentar la cantidad de gas de dióxido de carbono inhalado para estabilizar el patrón de respiración parecen prometedores y están en desarrollo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este artículo.
