Síndrome de Choque Tóxico Debido a Clostridium sordellii: Una Enfermedad Dramática Postparto y Postaborto

Resumen

Describimos a una mujer joven que desarrolló el síndrome de choque tóxico de Clostridium sordellii después de haber tenido un aborto inducido médicamente por mifepristona (RU-486; Mifeprex ) 7 días antes de la admisión en nuestro hospital. Aunque el paciente fue tratado agresivamente, la muerte ocurrió < 3 días después del ingreso. Se espera que el reconocimiento muy temprano de esta enfermedad disminuya la mortalidad asociada con esta enfermedad rara vez reportada que ocurre entre las mujeres jóvenes, por lo demás sanas.

En agosto de 2001, una mujer de 26 años de edad, previamente sana, fue hospitalizada por dolor abdominal, vómitos y flujo vaginal maloliente. Siete días antes de la admisión, se había sometido a un aborto inducido médicamente con mifepristona (RU-486; Mifeprex ) y misoprostol administrados a las 10 semanas de gestación. Su abdomen estaba distendido, y el examen vaginal reveló un útero sensible; sin embargo, los signos vitales del paciente eran normales. El examen de laboratorio reveló un recuento de leucocitos muy alto (102 × 109 leucocitos/L) y un nivel de hemoglobina de 217 g/L. La ecografía abdominal y la TC demostraron derrame pleural masivo, ascitis y un útero que parecía engrosado y libre de residuos gestacionales. El examen del líquido ascítico reveló pocos leucocitos (0,5 × 109 leucocitos / L) y un nivel de albúmina de 14 g/L; los resultados de los cultivos fueron negativos.

El paciente fue tratado en la unidad de cuidados intensivos con altas dosis de penicilina, clindamicina y ciprofloxacino, así como con líquido y vasopresores administrados por vía intravenosa. Aproximadamente 30 h después del ingreso de la paciente a la unidad de cuidados intensivos, se realizó biopsia endometrial. En una tinción de Gram del espécimen se observaron numerosos bacilos grampositivos grandes que sugerían especies de Clostridium. Se realizó una histerectomía abdominal unas horas más tarde. Poco después de la cirugía, se desarrolló shock intratable, anuria y coagulación intravascular diseminada, y la muerte ocurrió < 3 días después del ingreso.

Los hallazgos postisterectomía y postmortem incluyeron derrames pleurales masivos y líquido ascítico serosanguinoso. La microscopía reveló necrosis de coagulación masiva de la pared uterina, la trompa de falopio izquierda y el ovario izquierdo, con inflamación leucocitoclástica del tejido viable adyacente (figura 1). Los cultivos bacterianos de muestras obtenidas del útero produjeron Clostridium sordellii, junto con algunas especies de Peptostreptococos y organismos estreptococos del grupo milleri.

C. sordellii, un patógeno que se encuentra con poca frecuencia en los seres humanos, tiene un amplio espectro de presentaciones clínicas. Entre ellos, se ha notificado un síndrome de shock tóxico fulminante caracterizado por una marcada reacción leucemoide y hemoconcentración y causado por una fuga capilar masiva, casi exclusivamente en asociación con infecciones del útero o el perineo después de una episiotomía infectada (en 2 pacientes) o endometritis posparto (en 4 pacientes) . En 1 paciente, el síndrome se manifestó como endometritis espontánea .

Toxinas hemorrágicas y letales altamente activas de C. sordellii juega un papel central en la patogénesis del síndrome al dirigirse a las proteínas de unión a trifosfato de guanosina Ras y glicosilarlas . La administración de toxinas hemorrágicas y letales a animales conduce a necrosis local y edema de rápida propagación al aumentar la permeabilidad vascular local y sistémica .

Se ha informado que la tasa de colonización vaginal con especies de Clostridium en el período posterior al aborto es de hasta 29%, mientras que estas bacterias se han aislado en las secreciones vaginales de 5-10% de las mujeres no embarazadas . La apertura del cuello uterino durante el parto o el aborto, que permite el paso de patógenos vaginales, parece ser el evento crítico que conduce a la infección del endometrio.

La cirugía y la administración de terapia antimicrobiana parenteral son opciones terapéuticas lógicas porque resultan en una rápida disminución de la carga bacteriana y, por lo tanto, en la producción de toxinas. La supresión específica de la síntesis de toxinas mediante el uso de antibióticos (como la clindamicina) que interfieren con la síntesis de proteínas bacterianas puede tener beneficios adicionales. El tratamiento con antitoxinas podría, en principio, ser clínicamente útil. La terapia antitoxina dirigida contra las toxinas de las especies clostridiales que causan gangrena gaseosa se utilizó intensamente desde 1918 hasta el final de la Segunda Guerra Mundial, pero más tarde se demostró que era ineficaz . Las antitoxinas de C. sordellii están disponibles comercialmente para la neutralización in vitro de la toxina B de Clostridium difficile en ensayos de células de citotoxinas, y probablemente estarían presentes en inmunoglobulinas humanas, aunque no en una concentración alta. Aunque son potencialmente útiles, nunca se han probado su eficacia clínica . La experiencia con toxinas anticlostridiales es limitada; sin embargo, aparte de su uso en el tratamiento del tétanos y el botulismo, las toxinas anticlostridiales probablemente podrían ser útiles solo para la prevención del síndrome en sujetos expuestos a C. sordellii o, en el mejor de los casos, podrían ser útiles como tratamiento si se administran muy temprano en el proceso infeccioso. Obviamente, se necesitan estudios en animales antes de que se pueda aprobar un protocolo compasivo para dicho tratamiento.

Este síndrome es muy raro y, hasta la fecha, se ha cobrado la vida de todas las personas que se han visto afectadas por él. Creemos que la asociación de una fuga capilar con hemoconcentración y una reacción leucemoide marcada en un paciente durante el período posparto o postaborto es muy característica y debe acelerar el reconocimiento temprano de esta enfermedad antes del desarrollo de un shock irreversible. La tinción de gram de una muestra de biopsia endometrial fue el procedimiento de diagnóstico utilizado para el caso descrito aquí. Dado el estado actual de conocimiento sobre esta enfermedad, solo podemos esperar que el reconocimiento muy temprano de esta enfermedad, junto con un enfoque quirúrgico agresivo y una terapia antimicrobiana adecuada y técnicas de reanimación, disminuyan la mortalidad asociada con una dolencia que ocurre principalmente entre mujeres jóvenes, por lo demás sanas.

Agradecimientos

Agradecemos a Eric H. Frost por revisar el manuscrito.