Síntomas Cognitivos en la Esquizofrenia Reconocer y Tratar los Déficits Cognitivos en la Esquizofrenia
• Apreciar cómo estos conducen a esquemas que distorsionan la percepción global y limitan el repertorio de respuestas
* Cuestionar y alterar los pensamientos y esquemas y, por lo tanto, lograr una reestructuración cognitiva
Una metáfora común para la terapia cognitivo-conductual exitosa es que un paciente entra viendo el vaso como “medio vacío” y se va capaz de ver que incluso los vasos “medio vacíos” están simultáneamente “medio llenos”.”
En contraste, la remediación cognitiva, desarrollada por neuropsicólogos que inicialmente utilizaron técnicas para ayudar a personas con lesión cerebral traumática, utiliza ejercicios, muchos basados en computadoras, y otras técnicas para ayudar a pacientes con déficits en los procesos subyacentes que conducen a interrupciones en el pensamiento. La remediación cognitiva no se centra en distorsiones en esquemas globales, sino en procesos neurocognitivos que necesitan ser fortalecidos o evitados por vías auxiliares.
La farmacoterapia para síntomas cognitivos utiliza medicamentos para corregir disfunciones en los procesos que subyacen al pensamiento. Eventualmente, encontraremos formas de combinar la remediación cognitiva con intervenciones farmacológicas en el tratamiento de los síntomas cognitivos en la esquizofrenia y otros trastornos neuropsiquiátricos.
Una excelente definición operativa de la cognición tal y como se conceptualiza en este artículo es la de Medalia y Revheim,12 líderes en el campo de la remediación cognitiva. “La cognición se refiere a las habilidades de pensamiento, las habilidades intelectuales que le permiten percibir, adquirir, comprender y responder a la información. Esto incluye la capacidad de prestar atención, recordar, procesar información, resolver problemas, organizar y reorganizar la información, comunicarse y actuar sobre la información.”1 (p5)
Durante las décadas de 1970 y 1980, el trabajo empírico llevó a los investigadores a proponer que la esquizofrenia se viera como un trastorno que comprende más de un proceso subyacente.2-4 En la década de 1990, a medida que las compañías farmacéuticas comenzaron a comercializar antipsicóticos atípicos como agentes que mejoraban los síntomas negativos y positivos, además de tener menos efectos adversos motores, el concepto de esquizofrenia como trastorno multidimensional se hizo ampliamente aceptado.5
Evaluación de la cognición
Los estudios a gran escala de empresas farmacéuticas, junto con los estudios iniciados por los investigadores que inspiraron, utilizaron con frecuencia 1 o más de las siguientes escalas de clasificación de gravedad de los síntomas:
• La Escala para la Evaluación de los Síntomas Negativos (SSA)6
• La Escala para la Evaluación de los Síntomas Positivos (SAPS)7
• La Escala de Síndrome Positivo y Negativo (PANSS)8
Los estudios a gran escala proporcionaron datos para las SSA/SAPS y los síntomas clasificados por la PANSS, que llevaron a la aprobación de risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona y aripiprazol y permitió el análisis factorial.
El análisis factorial de las calificaciones SANS/SAPS reveló 3 factores: síntomas positivos, negativos y desorganizados. El análisis factorial de los síntomas clasificados por el PANSS reveló 5 factores: positivo, negativo, estado de ánimo disfórico, excitación/hostilidad (a veces llamada activación) y síntomas cognitivos (a veces llamados preocupación autista). Tanto para SANS como para SAPS, se encontró que el bajo rendimiento en las pruebas neuropsicológicas se correlaciona con los factores negativos y desorganizados. Los síntomas negativos se relacionaron con un bajo rendimiento en las pruebas de aprendizaje y memoria verbal, fluidez verbal, memoria visual y secuenciación visual-motora, mientras que los síntomas desorganizados se correlacionaron con un bajo coeficiente intelectual verbal y un mal logro conceptual.9
Para la PANSS, se encontró que el bajo rendimiento en las pruebas neuropsicológicas se correlaciona con los factores de preocupación negativos y cognitivos/autistas, pero no con la gravedad de los síntomas positivos. En un estudio realizado por Opler y colegas,se encontró que 10 síntomas negativos de PANSS estaban asociados con dificultades para realizar la Prueba de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin (WCST), una medida del funcionamiento ejecutivo y la integridad prefrontal. Bell y sus colaboraciones11 encontraron que el factor cognitivo PANSS se correlacionaba significativamente con un peor rendimiento en todas las pruebas neuropsicológicas en una batería integral que incluía el WCST.
Claramente, quedan por responder preguntas importantes sobre si los déficits neurocognitivos se conceptualizan mejor como correlatos de síntomas negativos y desorganizados o si son una característica independiente distintiva. En la medida en que los déficits neurocognitivos se correlacionen con síntomas negativos y desorganizados, también necesitamos comprender mejor cómo contribuyen subyacentes a estas dimensiones de los síntomas.
La iniciativa del NIMH, Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia (MATRICS), ha puesto en marcha el proceso para tratar los déficits cognitivos en pacientes con esquizofrenia. Ha reunido a expertos y desarrollado una batería de consenso para ser utilizada por la FDA, y presumiblemente otras agencias reguladoras, para evaluar la eficacia de nuevos medicamentos para el tratamiento de los síntomas cognitivos en la esquizofrenia.12 Como se muestra en la Tabla, la Batería Cognitiva de Consenso de MATRICES resultante consta de 10 pruebas que evalúan 7 dominios cognitivos.13
El papel de los sistemas neuroquímicos
Tres sistemas neuroquímicos han surgido como objetivos potenciales para los agentes farmacológicos: los sistemas colinérgicos, dopamina D1 y glutamato de D–metilo (NMDA). Aunque no son los únicos sistemas sugeridos y dignos de investigación, el consenso parece ser que estos 3 son los más prometedores.
Al discutir estos sistemas, en lugar de catalogar ensayos clínicos en curso o recientemente completados, me enfoco en las formas en que los médicos practicantes pueden comenzar a atacar estos sistemas. Dado que no hay medicamentos aprobados por la FDA para el tratamiento de los síntomas cognitivos en la esquizofrenia, cualquier uso sugerido de un medicamento disponible actualmente para el tratamiento de los síntomas cognitivos en la esquizofrenia es, por definición, un uso no autorizado. El uso no autorizado de medicamentos aprobados para otros fines es apropiado, pero debe basarse en la evidencia, discutirse con el paciente y ser la mejor alternativa.
La farmacoterapia debe utilizarse con otras intervenciones psicosociales. En el caso de los síntomas cognitivos, la combinación de farmacoterapia con remediación cognitiva, además de enfoques más tradicionales, puede conducir a una mejor calidad de vida y una recuperación más rápida.
El sistema colinérgico
En la década de 1970, se encontró que la enfermedad de Alzheimer era causada principalmente por la degeneración de acetilcolina (ACH) o neuronas colinérgicas que emanan del núcleo basálico de Meynert. Este hallazgo histórico fue, por un lado, sorprendente, ya que se había pensado que se encontrarían déficits neuroquímicos más generalizados. Por otro lado, fue consistente con décadas de trabajo que mostraron que los medicamentos anticolinérgicos alteraron las funciones cognitivas y, en particular, la memoria en poblaciones no pacientes. En cuanto a la esquizofrenia, una literatura pequeña pero convincente indica que los anticolinérgicos contrarrestan la acción terapéutica de los neurolépticos.14 Los hallazgos de ensayos clínicos recientes indican que los agonistas muscarínicos y nicotínicos son prometedores en el tratamiento de los síntomas cognitivos de la esquizofrenia.15-16
Mientras esperamos nuevos agonistas colinérgicos, podemos comenzar a abordar el déficit colinérgico en la esquizofrenia. El primero es” no hacer daño ” evitando el uso de regímenes altamente anticolinérgicos que pueden exacerbar los déficits cognitivos. Por ejemplo, si el uso de anticolinérgicos para tratar el síndrome extrapiramidal (SEP) parece estar exacerbando los síntomas cognitivos, considere la amantadina, que trata el SEP pero no es un anticolinérgico. En un estudio cruzado doble ciego, Silver y Geraisy17 mostraron que el biperideno (un anticolinérgico), pero no la amantadina, interfiere con la memoria y, en particular, con la memoria visual.
Es extremadamente importante ayudar a las personas con esquizofrenia a dejar de fumar; sin embargo, tenga en cuenta que pueden fumar porque la nicotina mejora sus síntomas cognitivos. Si bien el tabaquismo en sí debe cesar, es posible que la terapia de reemplazo de nicotina deba continuarse indefinidamente para evitar un empeoramiento de la cognición.
D1 procesos mediados por dopamina
Se ha demostrado una relación entre la disfunción prefrontal y los déficits cognitivos observados en la esquizofrenia.18,19 Goldman-Rakic20 ha sugerido que la interrupción de la actividad del receptor de dopamina D1 puede contribuir a los síntomas cognitivos de la esquizofrenia, mientras que la estimulación del receptor de dopamina D1 mejora la cognición.21
Se ha encontrado que el modafinilo mejora la capacidad de memoria verbal a corto plazo, la memoria visual y la planificación espacial en pacientes con esquizofrenia crónica. Es razonable suponer que hace esto, al menos en parte, estimulando los receptores de dopamina D1.22
Hipofunción del sistema de NMDAglutamato
En la década de 1980, la fenciclidina (PCP), “polvo de ángel”, era una droga recreativa de abuso ampliamente utilizada. Algunas personas fueron llevadas a los departamentos de emergencia psiquiátrica con síntomas similares a la esquizofrenia, incluidos síntomas positivos, negativos y cognitivos. La hipótesis de que la esquizofrenia puede ser el resultado de la hipofunción del sistema de glutamato NMDA surgió cuando se encontró que el PCP bloqueaba el flujo de calcio a través de canales controlados por los receptores de glutamato NMDA.
En el sistema de glutamato NMDA, la unión del glutamato a un subconjunto de receptores conduce a la apertura del canal de calcio, pero solo si un segundo sitio está ocupado simultáneamente por glicina o D–serina, ambos liberados en la sinapsis por astrocitos. La acción de la glicina se termina cuando se une a una proteína transportadora de glicina y se devuelve a los astrocitos donde se oxida. Las dosis altas de glicina dietética agregadas a los regímenes antipsicóticos pueden conducir a una mejoría clínica, pero en la práctica clínica, las náuseas inducidas por glicina limitan su utilidad.23
Recientemente ha surgido otra estrategia prometedora. Los niveles de glicina en las sinapsis pueden elevarse mediante inhibidores de transporte de glicina que impiden que la glicina entre en los astrocitos circundantes. En consecuencia, queda más glicina en la sinapsis.
Varios inhibidores del transporte de glicina se encuentran actualmente en ensayos clínicos o están entrando en ellos. Un candidato prometedor es la N-metilglicina, o sarcosina.24 Estudios preliminares indican que, añadido a los antipsicóticos, de 1 a 2 g de sarcosina por día puede conducir a una mejora significativa de los síntomas positivos, negativos y cognitivos.
Conclusión
La próxima década debería traer nuevos medicamentos que tratarán los síntomas cognitivos en la esquizofrenia. Mientras los médicos practicantes esperan estos nuevos agentes, este artículo sugiere agentes farmacológicos y estrategias que pueden mejorar los síntomas cognitivos en personas con esquizofrenia.
Drogas Mencionadas en Este Artículo
Amantadina (Symmetrel)
Aripiprazole (Abilify)
Biperiden (Akinetone)
Modafinil (Provigil)
Olanzapina (Zyprexa)
la Quetiapina (Seroquel)
Risperidona (Risperdal)
Sarcosina
Ziprasidona (Geodon)
References1. Medalia A, Revheim N. Tratamiento De La Disfunción Cognitiva Asociada A Discapacidades Psiquiátricas:Manual para Familiares y Amigos de Personas con Trastornos Psiquiátricos.Albany, NY: Oficina de Salud Mental del Estado de Nueva York; 2002.
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