Septicemia por Chromobacterium violaceum e Infección del Tracto Urinario: Informes de casos de un Hospital de Atención Terciaria en el sur de la India

Resumen

Chromobacterium violaceum es un bacilo gram negativo positivo a oxidasa que causa infecciones humanas con poca frecuencia. Es un habitante normal de suelo y agua estancada de las áreas tropicales y subtropicales. En los seres humanos, puede causar infecciones que van desde sepsis potencialmente mortal con abscesos metastásicos hasta infecciones de la piel e infecciones del tracto urinario. El organismo es notoriamente resistente a la mayoría de las cefalosporinas y ampicilina. Las fluoroquinolonas y los aminoglucósidos muestran una buena sensibilidad in vitro. Las altas tasas de mortalidad asociadas con estas infecciones requieren un diagnóstico rápido y una terapia antimicrobiana adecuada. Aquí presentamos tres casos de infección por Chromobacterium violaceum del Colegio Médico del Gobierno de Kozhikode, Kerala.

1. Introducción

Chromobacterium violaceum es un bacilo gram negativo, móvil, positivo a oxidasa, sensible a la temperatura y ampliamente distribuido en ambientes acuáticos naturales. Crece fácilmente en medios ordinarios como el agar de sangre, el agar MacConkey y el agar nutritivo produciendo un pigmento antioxidante violeta conocido como violaceína . Las infecciones humanas con este organismo, aunque raras, pueden resultar en una infección sistémica grave al ingresar al torrente sanguíneo a través de una herida abierta . La rápida progresión a sepsis con abscesos metastásicos y resistencia a múltiples fármacos son características llamativas de las infecciones por Chromobacterium violaceum. El microorganismo, que anteriormente se pensaba que estaba confinado al área geográfica entre las latitudes 35 ° N y 35 ° S, puede estar expandiendo su hábitat más allá de este rango debido a los efectos del calentamiento global . Curiosamente, el monobactama Aztreonam se describió por primera vez como un producto metabólico natural de esta bacteria .

2. Caso 1 (Septicemia)

Un niño de 11 meses de edad fue remitido a nuestro hospital con quejas de fiebre de alto grado de 5 días de duración, heces blandas y dificultad respiratoria. La fiebre fue precedida por celulitis de la mejilla derecha y adenitis cervical y preauricular. Le inyectaron Cefotaxima en el momento de la derivación. Al ingreso, el niño estaba febril con palidez, agrandamiento de ganglios linfáticos cervicales y hepatoesplenomegalia. Los análisis de sangre (Tabla 1) mostraron anemia. El frotis periférico notificó anemia hipocromática microcítica grave con neutropenia. El frotis para el examen del parásito de la malaria fue negativo. El examen de rayos X mostró múltiples opacidades irregulares en los pulmones. Un diagnóstico provisional de bronconeumonía con linforreticular malignidad fue hecha y el niño era empíricamente poner en Cefotaxima inyección de 350 mg IV Q8H, Ampicilina inyección de 350 mg IV Q6H, Vancomicina inyección de 140 mg IV Q18H, y Oseltamivir 30 mg por vía oral BD junto con otras medidas de apoyo. El segundo día después del ingreso, el estado del paciente empeoró y se le administraron transfusiones de plasma fresco congelado y células empaquetadas. A pesar del tratamiento intensivo, el paciente sucumbió a la muerte 48 horas después del ingreso.

Se envió un hemocultivo al ingreso en caldo de infusión de corazón cerebral que se incubó a 37 ° C. Se realizaron subculturas en agar sanguíneo, agar MacConkey y, posteriormente, en agar nutritivo que mostraron numerosas colonias con pigmentación violeta oscura (Figura 1). El organismo era gram negativo, móvil, catalasa positiva y oxidasa positiva. La prueba de la reacción de oxidasa por el método popular de Kovacs, donde el crecimiento bacteriano se unta sobre un papel de filtro impregnado con una solución acuosa al 1% de dihidrocloruro de tetra metil p-fenilendiamina, presentó un problema ya que el organismo tenía pigmentación violeta. Por lo tanto, la reacción de oxidasa fue probada por el método descrito por Dhar y Johnson . El organismo se identificó como Chromobacterium violaceum en base a las características bioquímicas y la producción de pigmentos. Fue confirmado por la versión del sistema Vitek-2: 07.01 (BioMerieux, Francia) utilizando tarjeta gram negativa. El antibiograma se realizó mediante la técnica de prueba de susceptibilidad a la difusión en disco de Kirby Bauer (Figuras 2 y 3) y el método de concentración inhibitoria mínima (CMI). Los resultados se interpretaron de acuerdo con las directrices del Instituto de Estándares Clínicos y de Laboratorio (CLSI) para otras no Enterobacteriáceas . Como el aislado era resistente a la ampicilina e intermedio sensible a la Cefotaxima (Tabla 2), antes de recibir el tratamiento antibiótico adecuado, el estado del paciente se deterioró y desarrolló septicemia mortal.

Figura 1

β-Hemolítica de las colonias en agar sangre.

Figura 2

Kirby Bauer método de difusión en disco.

Figura 3

Kirby Bauer método de difusión en disco.

3. Caso 2

Un niño de 2,5 años de edad presentó inflamación dolorosa del cuero cabelludo y fiebre de 1 semana de duración. Tuvo la enfermedad de Kawasaki a la edad de 7 meses, sarampión a la edad de 1,5 años y episodios recurrentes de heces blandas en el último mes. El examen ecográfico de la inflamación del cuero cabelludo lo reportó como ” absceso piémico sobre el cuero cabelludo con invasión subyacente de ambos huesos parietales que se extiende al espacio extradural a través de la fontanela anterior.”El paciente fue tratado inicialmente con amoxicilina oral + ácido clavulánico y luego cambió a inyección de ampicilina e inyección de cloxacilina.

Se envió una muestra de hemocultivo en caldo de infusión de cerebro-corazón al laboratorio que se incubó a 37°C. Luego, mediante subcultivo en agar sanguíneo, agar MacConkey y, posteriormente, en agar nutriente, se cultivaron colonias de color violeta oscuro en las tres placas después de la incubación nocturna a 37°C. El organismo se identificó bioquímicamente como Chromobacterium violaceum. Las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana mostraron resistencia a la ampicilina y susceptibilidad a las fluoroquinolonas y aminoglucósidos. El cultivo de líquido cefalorraquídeo no produjo ningún crecimiento.

El paciente progresó a dificultad respiratoria, hipotensión y shock y finalmente expiró dentro de las 48 horas posteriores al ingreso antes de que se obtuvieran los resultados de las pruebas de susceptibilidad a los antibióticos.

4. Caso 3

Una niña de 12 años de edad que acudió al ambulatorio con antecedentes de disuria intermitente con fiebre y escalofríos de 1 semana de duración. No había antecedentes de ninguna otra enfermedad concurrente. El paciente dio un historial de nadar en el estanque de vez en cuando . Durante los últimos tres años, tuvo episodios recurrentes de infección del tracto urinario. Un examen de orina de rutina mostró de 10 a 12 células de pus por campo de alta potencia junto con bacterias. La ecografía del abdomen reveló un ligero engrosamiento de la pared de la vejiga urinaria con ecos internos. El examen de sangre de rutina estaba dentro de los límites normales.

Se obtuvo una muestra de orina de flujo medio para cultivo en botella estéril después de seguir las precauciones estándar y se inoculó en agar sanguíneo y agar MacConkey. Después de la incubación aeróbica nocturna a 37 ° C, se observaron colonias de color violeta oscuro en agar sanguíneo. Las características bioquímicas de la prueba fueron consistentes con la identificación de Chromobacterium violaceum. El aislado era resistente a Ampicilina y cefalosporinas y sensible a fluoroquinolonas y aminoglucósidos.

Se inició empíricamente el tratamiento con cefixima oral 200 mg BD. Recibimos una muestra de orina más para cultivo después de 5 días en el momento de la revisión, que arrojó el mismo organismo con un patrón similar de sensibilidad a los antibióticos. El resultado se informó de nuevo al médico y se hizo hincapié en la importancia de cambiar el antibiótico a fluoroquinolona. Posteriormente, el paciente recibió ciprofloxacino oral de 500 mg BD durante 7 días. Un tercer cultivo de orina realizado en la siguiente visita al hospital una semana después no detectó bacteriuria.

5. Discusión

La escasez de informes de infecciones humanas con Chromobacterium violaceum es asombrosa dada la facilidad descrita con la que la bacteria se recupera del suelo y de cuerpos de agua estancados en los trópicos y subtrópicos. El organismo tiene una preferencia de crecimiento para temperaturas entre 20 ° C y 37°C. El suelo húmedo y el agua estancada o de flujo lento han sido las fuentes de infección más comúnmente reportadas, especialmente en pacientes que han tenido lesiones cutáneas o traumatismos, que presumiblemente proporcionan un portal de entrada para este patógeno. En la literatura no se ha notificado predilección por la edad o el sexo y el único proceso de enfermedad predisponente establecido ha sido la enfermedad granulomatosa crónica . La identificación de este organismo depende principalmente de las características bioquímicas. Scholz y sus colegas han descrito un método de detección que utiliza la reacción en cadena de polimerasa múltiple, que todavía se limita en gran medida al ámbito de la investigación y no está disponible comercialmente .

Las manifestaciones clínicas de las infecciones por C. violaceum son proteicas. Se ha asociado con neumonía, infecciones del tracto gastrointestinal, infecciones del tracto urinario, lesiones cutáneas localizadas, abscesos localizados o metastásicos, osteomielitis, meningitis, peritonitis, abscesos cerebrales, endocarditis, síndrome hemofagocítico, síndrome de dificultad respiratoria y sepsis fulminante . El genoma de esta bacteria se ha secuenciado completamente recientemente, proporcionando una plataforma para estudios detallados de sus actividades antivirales y bactericidas, citotoxicidad y mecanismos de resistencia a los medicamentos. Las cepas virulentas de C. violaceum tienen niveles elevados de superóxido dismutasa y catalasa que pueden proteger al microorganismo del ataque fagocítico en humanos. Esto podría explicar su patogenicidad y mortalidad en infecciones humanas . La producción de pigmentos no es un marcador de patogenicidad, ya que también se ha notificado que las cepas no pigmentadas causan infecciones .

Los datos sobre los patrones de susceptibilidad antimicrobiana de Chromobacterium violaceum son muy limitados debido a la rareza del aislamiento de muestras clínicas. La mayoría de las cepas muestran resistencia a las penicilinas y otros antibióticos betalactámicos y, de hecho, se ha informado de un aumento del nivel de actividad de la beta-lactamasa en este organismo . Ciprofloxacino es el antibiótico más eficaz in vitro. También es susceptible a la Gentamicina y Amikacina . En los tres casos descritos anteriormente, los pacientes recibieron principalmente antimicrobianos betalactámicos, lo que explica las muertes en los dos primeros casos. En el caso de la infección del tracto urinario, el antibiótico se cambió de cefalosporina de 3a generación a ciprofloxacino solo después del segundo informe de cultivo positivo. El paciente quedó asintomático tras el cambio de antibiótico.

Por lo tanto, en los trópicos y subtrópicos, la infección por Chromobacterium violaceum debe ser uno de los diagnósticos diferenciales en sepsis, especialmente si está precedida por una infección de la piel o celulitis. Además, puede presentarse como infecciones más leves, como infecciones urinarias, como se describe en el tercer caso. El patrón de resistencia inherente de este organismo debe tenerse en cuenta al instituir la terapia antibiótica empírica.

6. Conclusión

Chromobacterium violaceum se aísla fácilmente de ambientes acuáticos naturales de los trópicos y subtrópicos. El patrón de distribución geográfica tradicional de este organismo está destinado a cambiar en vista de las cambiantes condiciones climáticas mundiales. Las infecciones humanas con este patógeno, aunque raras, a menudo resultan en una alta tasa de mortalidad. El diagnóstico rápido y el uso de antimicrobianos óptimos para el tratamiento podrían salvar vidas. La introducción comercial de un método de diagnóstico rápido y rentable es la necesidad del momento. La falta de conciencia entre los médicos sobre la patogénesis y el patrón de resistencia a los antimicrobianos de esta bacteria es un desafío que debe abordarse.

Intereses en conflicto

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este artículo.