Si vas a hacer el Thoracotomy…do una Concha

18 de abril de 2019

Si vas a hacer el Thoracotomy…do una concha

De vez en cuando alguien plantea el problema en las redes sociales sobre la toracotomía resucitadora. Cuáles son las indicaciones (tenemos las pautas del ESTE para eso), cuáles son los riesgos (destacados en este importante artículo reciente) y, por supuesto, si la EM o la cirugía deberían hacerlo en la sala de trauma (adivina qué, está en el plan de estudios para ambas especialidades).

Ese no es el objetivo de este post. Esta publicación trata sobre cómo creo que usted, como médico de medicina de emergencia (EP), que trabaja en un sistema en el que su cirujano no está en la casa, pero está disponible en un período de tiempo razonable, debe proceder cuando se enfrenta al paciente que cumple con las indicaciones. Has pasado por tu algoritmo HOTTT (T) y ahora estás en esa “T” final: tienes que abrir el cofre.

Creo que la técnica que usas es importante. Como PE, una toracotomía es un evento infrecuente que es una situación de carga cognitiva extremadamente alta y con mucha adrenalina y, por lo tanto, debe darse a sí mismo (y, lo que es más importante, a su paciente) la mejor oportunidad de ver y arreglar lo que pueda. Y eso significa hacer una toracotomía de concha.

¿Concha de almeja dices?

La toracotomía con concha implica una incisión que se extiende por todo el tórax anterior (que refleja la realizada para la toracotomía anterolateral izquierda habitual). Después de una incisión a través de los tejidos subcutáneos, los músculos intercostales y el esternón, la pared torácica se levanta (como abrir una concha) permitiendo la exposición a los órganos y vasos intratorácicos.

La enseñanza es proceder a una concha si sospecha una lesión en el pecho derecho. Entonces, ¿por qué estoy abogando por esto como médico de emergencia? Exposición. Si bien el enfoque anterolateral izquierdo es la técnica más utilizada en los EE.UU. (y esto es aceptable), la vista que obtiene es limitada y el acceso a todas las patologías importantes puede ser difícil para aquellos que no operan en el pecho de forma regular.

Cuando haces esto por primera o segunda vez en tu carrera, necesitas ser capaz de ver lo que necesitas ver, y la cubierta te ofrece una exposición mucho mejor de las cosas en las que posiblemente puedas intervenir que un enfoque anterolateral izquierdo.

¡Pero el tiempo es esencial!

La clave para manejar la detención traumática es la velocidad: cuanto más larga sea la duración de la detención, peor será el resultado, ¿verdad? Por lo tanto, es lógico que abrir todo el pecho (concha) tomaría el doble de tiempo que abrir la mitad de él.

Tal vez no. Dos estudios compararon el tiempo para abrir el tórax comparando las dos técnicas y encontraron que los médicos quirúrgicos y no quirúrgicos tardaron el mismo tiempo en realizar ambos procedimientos. De hecho, se demostró que el control de una herida simulada era subjetivamente más fácil y rápido cuando se usaba la incisión de concha.

Entonces, ¿qué hago a continuación?

Demos un paso atrás-como mencioné, hay un riesgo potencial para el especialista en procedimientos mientras realiza este procedimiento, así que asegúrese de usar el equipo de protección personal adecuado.

También soy un gran defensor de tener una bandeja de toracotomía simplificada específica para ED, si es posible, en su sala de reanimación. Los conjuntos tradicionales recogidos en el quirófano son demasiado engorrosos y causan confusión innecesaria (y retraso) cuando se abren. Hable con las personas responsables de proporcionar suministros estériles en su hospital; es posible que pueda desarrollar una bandeja más simple que no aumente su carga cognitiva cuando se abra.

OK Estoy listo let vamos (paso a paso)

1. Como parte de su algoritmo de parada de trauma, el paciente ya debería haber sido intubado y haberse sometido a toracostomías bilaterales (en el cuarto o quinto espacio intercostal, línea axilar media). Si no hay retorno de la circulación, y tiene el paciente adecuado, la indicación correcta, el sistema correcto y las herramientas adecuadas, es hora de abrir el tórax.
2. Recuerde, como este es un procedimiento de choque, la esterilidad total no es una prioridad; de hecho, el acto de lanzar betadine sobre el pecho probablemente solo hará que las cosas se vuelvan más resbaladizas para usted.
3. Usando un bisturí de 10 hojas, conecte las toracostomías bilaterales. Haga que su incisión cuente; corte a través de la piel y el tejido subcutáneo hasta los músculos intercostales. Intenta permanecer en un único espacio intercostal. Es posible que necesite extender la incisión lateralmente, pero si lo hace, recuerde no ir directamente a la cama, sino extenderse hacia arriba hasta las axilas.

1. Con tijeras pesadas, corta los músculos intercostales hacia el esternón. Con el fin de proteger el pulmón, por lo general, pongo inicialmente dos dedos y luego mi mano en la incisión, empujando el pulmón hacia afuera mientras me corto la mano.
2. El esternón es la siguiente estructura a atravesar: puede usar tijeras pesadas, tijeras para traumatismos, un cuchillo Lebsche o una sierra Gigli. Creo que los dos primeros son mucho más familiares para el médico de urgencias y bastante efectivos. También cortará las arterias mamarias inferiores cuando haga esto, pero podrá tratarlas una vez que haya restaurado la circulación.
3. Ahora que ha atravesado el esternón, levante la pared torácica (concha) y exponga los órganos torácicos. Coloque el separador de costillas para que no se interponga en su camino (la manivela y la barra de metal larga deben ser laterales) y abra la cavidad más ampliamente. A menudo hay algo de tejido fibroso entre la cara anterior del pericardio y el esternón posterior que debe dividir con tijeras.

¿cuáles son mis prioridades ahora?

Una vez que el tórax está abierto, sus prioridades como médico de emergencia son:

• Abra el pericardio para aliviar el taponamiento
• Identifique y repare cualquier lesión cardíaca
• Realice compresiones cardíacas internas
• Pinza cruzada de la aorta si es necesario
• En presencia de lesión pulmonar importante, colapso y compresión del pulmón

1. Siempre abra el pericardio, incluso si no está seguro de que haya taponamiento. Una pequeña cantidad de sangre que se acumula rápidamente en ese espacio apretado puede llevar al taponamiento. Si bien puedes usar fórceps para recoger el pericardio en la línea media anterior, a veces puede estar muy tenso y difícil de agarrar. Hago una incisión invertida en forma de T, con el tallo largo en el eje medio y largo, y el segmento más corto a través de la parte inferior, esto se mantiene alejado de esos nervios frénicos que corren a ambos lados del pericardio y lo abre lo suficiente para que evacúe cualquier sangre y luego libere el corazón.

1. Examine rápidamente todas las superficies del corazón (incluida la espalda) para ver si hay heridas que se puedan cerrar; más información sobre esto más adelante.
2. Las compresiones internas dependen de que usted mueva la sangre del ápice a la aorta: se debe colocar una mano en cualquiera de las superficies y el corazón se comprime desde el ápice hacia arriba. Asegúrese de permitir que el corazón se llene entre latidos; esto puede verse afectado si no mantiene el corazón horizontal. Golpear el corazón a veces puede inducirlo a latir.
3. Es posible que deba realizar una pinza cruzada en la aorta, con la intención de redirigir la sangre para mejorar la perfusión cardiocerebral. Esto se hace mejor justo por encima del diafragma, e implica hacer una incisión a través del ligamento pulmonar inferior, diseccionar sin rodeos hacia abajo para separar la aorta del esófago y colocar una pinza vascular (Satinsky). Es un desafío en un paciente sin pulso diferenciar los dos tubos, y por lo tanto tener a alguien que deje caer una sonda orogástrica para ayudarlo a identificar el esófago. Una vez más, si no has tenido que hacer esto antes, se vuelve mucho más difícil, por lo que una solución temporal sería tener un asistente que comprima la aorta torácica distal contra la columna vertebral con la mano.
4. Se necesitarán palas internas si el corazón está fibrilando, comience con un 10 – 20J (y use las mismas precauciones que usaría con la desfibrilación externa).

¿Pero qué pasa con esos agujeros?

Las heridas en el miocardio se pueden tratar de varias maneras:

1. Ponga un dedo en ella, especialmente si es pequeña
2. Use grapas: una grapadora de piel estándar puede ser muy efectiva para cerrar temporalmente heridas
3. Sutura las heridas: use un tamaño grande, pero tenga mucho cuidado de no atar inadvertidamente un vaso coronario

No estoy a favor de colocar un foley en la herida. Esto solía aconsejarse, pero es problemático por varias razones. La tensión aplicada al balón en realidad puede hacer que se rasgue a través del miocardio, causando aún más daño. Además, las cámaras cardíacas no son tan grandes para empezar, y puede reducir inadvertidamente el volumen de la cámara aún más al tener el globo allí, reduciendo así el llenado ventricular y, por lo tanto, el gasto cardíaco.

Finalmente, en el entorno de una lesión pulmonar unilateral que puede haber causado un hemotórax masivo, tenga cuidado al sujetar el hilio o torcer el pulmón. Ambos pueden ser difíciles de hacer. Más bien, puede comprimir todo el pulmón sobre el hilio. Esto puede proporcionar un control temporal.

Pensamientos finales

El punto final, idealmente, es ROSC, cuando pueden suceder algunas cosas. El paciente puede despertarse y, por lo tanto, necesitará una sedación adecuada. Las arterias mamarias internas pueden comenzar a sangrar y deben controlarse con hemostáticos o atarse. Recuerde: debe tener un plan para llevar al paciente rápidamente a la atención quirúrgica y la reanimación debe continuar.

Incluso si no logra ROSC, al menos sabrá que cuando se tomó la decisión de proceder con la toracotomía, hizo lo mejor que pudo por el paciente.

1. Seamon MJ, et al. Un enfoque basado en la evidencia para la selección de pacientes para toracotomía en el departamento de emergencias: Una guía de manejo de la práctica de la Asociación Oriental de Trauma. J Surg de Atención Aguda de Trauma 2015: 159-173 PMID: 26091330
2. Nunn A, et al. Exposición ocupacional durante la toracotomía en el departamento de emergencias: Un estudio prospectivo multiinstitucional. J Cirugía de Atención Aguda de Trauma 2018. PMID: 29664893
3. Modelo 2016 de la Práctica Clínica de Medicina de Emergencia de la Junta Americana de Medicina de Emergencias. Enlace
4. Esquema del Plan de Estudios de la Junta Americana de Cirugía para Cirugía General 2018-2019 Enlace
5. Puchwein P, et al. Toracotomía con concha y masaje a corazón abierto: se puede enseñar a los médicos de emergencia un procedimiento que puede salvar vidas: Un estudio piloto educativo de cadáveres. Lesiones 2015: 1738-1742 PMID: 26068645
6. Flaris AN, et al. Incisión con concha versus toracotomía anterolateral izquierda: ¿Cuál es más rápida cuando se realiza una toracotomía resucitadora? La tortuga y la liebre revisited. World J Surg 2015: 1306-1311 PMID: 25561192
7. Weingart S. La bandeja de toracotomía abreviada de ED. Blog de EMCritt RACC 2015.

Publicado con revisión por pares Por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami) y Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie)

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Zaf Qasim

El Dr. Zaf Qasim es médico tratante en Medicina de Emergencia y Cuidados Críticos con sede en la Universidad de Pensilvania en los Estados Unidos. Tiene intereses particulares en el trauma, la atención prehospitalaria y la reanimación avanzada, incluidas las técnicas endovasculares. Lo puedes encontrar en Twitter como @ResusOne

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