Siringoma Condroide Maligno: Un Informe de Dos Casos con un Componente Mesenquimatoso Sarcomatoso

Resumen

El siringoma condroide maligno (MCS; tumor mixto maligno) es una neoplasia rara que surge típicamente en las extremidades y el tronco. Estamos reportando 2 casos únicos de MCS, uno que ocurre en el cuero cabelludo de un hombre de 78 años y el otro en el tronco de una mujer de 72 años. Ambos tumores albergaban componentes epiteliales y mesenquimales malignos. Este último fue representado por liposarcoma en el primer caso. Los componentes malignos del segundo tumor comprendían el carcinoma de células fusiformes escamosas (CCE) y el osteosarcoma. El origen de un siringoma condroide benigno preexistente fue claramente evidente en ambas neoplasias. Sin embargo, la presencia de componentes mesenquimatosos malignos heterólogos no se ha reportado hasta ahora en el contexto de los MC, mientras que un componente de células fusiformes CCE es excepcionalmente infrecuente. Los 2 casos presentados en este documento destacan un espectro morfológico ampliado de MCS, con el desenfoque resultante de los límites entre el MCS y el carcinosarcoma cutáneo.

© 2019 El(los) Autor (es) Publicado (s) por S. Karger AG, Basilea

Introducción

Siringoma condroide, también conocido como tumor mixto benigno de piel, generalmente se manifiesta como un nódulo cutáneo o subcutáneo asintomático en la región de la cabeza y el cuello . Su contraparte maligna, denominada siringoma condroide maligno (MCS; tumor mixto maligno) es una neoplasia poco frecuente que se presenta típicamente en las extremidades o el tronco, y muestra algo de predilección femenina . El tumor carece de características clínicas distintivas y el diagnóstico se hace en sus características patológicas . El MCS es una neoplasia potencialmente agresiva con propensión a la recurrencia después de una escisión quirúrgica inadecuada . Se ha informado de invasión de tejidos circundantes y diseminación a sitios distantes . En el presente informe, presentamos nuestra experiencia con 2 casos de MC que albergan un componente mesenquimatoso sarcomatoso, y que muestran su origen en asociación con un tumor mixto benigno de piel.

Reporte de un caso

Caso 1

Un varón negro de 78 años de edad presentó un historial de larga data de una masa fungosa del cuero cabelludo que involucraba la región parieto-occipital. No se realizaron estudios de imagen preoperatorios. Se extirpó el tumor con un amplio margen quirúrgico. Se recibió una elipse de piel orientada de 2,8 × 2,2 cm con una profundidad subcutánea de 1,0 cm. En el centro se presentó una masa ulcerada de 4,0 × 3,6 × 1,2 cm. Examen histopatológico (Fig. 1) reveló una neoplasia maligna no encapsulada compuesta de células epiteliales malignas incrustadas dentro de un estroma maligno. La epidermis suprayacente estaba ulcerada. No hubo continuidad demostrable entre la neoplasia y la epidermis. Las células epiteliales malignas formaron nidos, conductos, glándulas y cordones anastomosantes irregulares. Algunos de estos nidos mostraron diferenciación escamosa. Las células epiteliales eran epitelioides con abundante citoplasma eosinofílico y núcleos centrales. Los núcleos eran marcadamente pleomórficos e hipercromáticos, con contornos nucleares irregulares. La actividad mitótica fue intensa dentro del componente epitelial. El estroma maligno era heterogéneo, compuesto predominantemente de material mixoide en el que se incrustaron células neoplásicas. Estas células mostraron pleomorfismo marcado, así como citoplasma eosinofílico, núcleos hipercromáticos irregulares y multinucleación ocasional. Se identificaron numerosas mitosis. En algunas zonas, el estroma tenía una apariencia condromixoide. Se detectaron focos de diferenciación liposarcomatosa inequívoca, que comprendían lipoblastos vacuolados con núcleos hipercromáticos festoneados. No se observó invasión linfovascular del espacio ni infiltración perineural. El tumor fue fuertemente positivo para la proteína S100 en los focos liposarcomatosos y mostró tinción positiva más débil en el componente mioepitelial. El componente mesenquimatoso maligno fue negativo para CAM5. 2 y antígeno carcinoembrionario (ACE), ambos positivos en el siringoma condroide benigno. Presente dentro de la dermis adyacente a la proliferación neoplásica maligna antes mencionada y claramente separada de esta última, había un tumor mixto benigno de piel. El paciente estaba clínicamente bien en el momento de su última visita de seguimiento 6 meses después de la cirugía, sin evidencia de recurrencia local o enfermedad metastásica.

Caso 2

Una mujer africana de 72 años presentó una masa dura y móvil en la cara lateral del muslo durante “muchos años”.”Sin embargo, la lesión había mostrado un agrandamiento progresivo durante un período de 2 años antes de la escisión. La muestra resecada consistió en una elipse de piel con tejido subcutáneo subyacente. Centrado en la dermis profunda e implicando la subcutis, había un tumor grande, casi con forma de mancuerna,con un diámetro máximo de 8 cm. Hubo continuidad demostrable con un componente nodular elevado, algo protuberante de 2 cm de diámetro en la dermis superior. Al seccionar, la masa presentaba una superficie de corte gris-blanca brillante con focos quísticos y hemorrágicos ocasionales (Fig. 2). El examen microscópico reveló un tumor dérmico profundo bifásico maligno que carecía de continuidad con la epidermis suprayacente. Había extensas áreas de necrosis. El muestreo minucioso reveló un tumor de piel mixto benigno de fondo, con lóbulos de estroma condromixoide e islas sólidas de cartílago citológicamente blando separadas por un componente epitelial consistente en estructuras ductales banales, hebras epiteliales anastomosantes y quistes llenos de queratina de diámetro variable revestidos por epitelio escamoso blando. Se observaron numerosos focos de calcificación distrófica en todo momento. Se encontró hueso benigno en otras secciones. Se observó que un componente maligno, predominantemente de células fusiformes, se originó directamente del componente epitelial benigno. Este componente epitelial maligno comprendía islas sólidas y fascículos de células epitelioides y espigadas marcadamente pleomórficas con núcleos hipercromáticos y un índice mitótico alto. Los fascículos de células espinosas malignas mostraron continuidad directa con los elementos epiteliales escamosos benignos, que mostraron atipia progresiva y transición a un carcinoma de células fusiformes. En otros lugares, hebras anastomosantes de células malignas envolvían vetas de osteoides eosinofílicos homogéneos y no mineralizados. Las tinciones inmunohistoquímicas de antígeno de membrana epitelial (EMA) y CEA resaltaron la presencia de estructuras ductales benignas en el componente condroide benigno del siringoma. También se demostró una población de proteína S100 y células mioepiteliales inmunorreactivas de actina de músculo liso en estas últimas. El componente maligno mostró inmunotinción focal con anticuerpos frente a EMA y citoqueratina (MNF116, AE1/AE3 y 34ßE12), incluidas las células huecas y las células pleomórficas redondeadas asociadas con el material osteoide. Sin embargo, estas células no se tiñeron con anticuerpos a actina específica del músculo y actina del músculo liso negativa. La invasión de estructuras vasculares, espacios linfáticos o nervios no fue evidente. El paciente se perdió para el seguimiento después de ser dado de alta del hospital.

Discusión

El MCS es una neoplasia maligna cutánea anexa muy rara y se dice que representa solo el 0,01% de todos los tumores primarios de piel . La mayoría de los casos registrados en la literatura médica inglesa han sido en forma de informes de casos individuales . Los términos sinónimos incluyen tumor mixto maligno de la piel , tumor mixto maligno cutáneo, siringoma condroide metastásico y siringoma condroide agresivo . Los casos de “tumor mixto atípico de la piel” tal vez representen ejemplos adicionales de MCS . El tumor se presenta típicamente como un nódulo de rápido crecimiento en las extremidades proximal o distal y en el miembro superior o inferior . Otros sitios notificados incluyen la región sacra y el área de la cabeza y el cuello, incluido el cuero cabelludo, la cara y el meato acústico externo . El tumor parece ser más prevalente entre las mujeres. La presentación habitual es en la cuarta década de la vida . El rango de edad, sin embargo, es amplio, con el paciente más joven registrado de 14 años y el mayor de 86 años en el momento del diagnóstico . El tamaño del tumor es variable, con algunas neoplasias documentadas que alcanzan un diámetro de hasta 8 cm, similar al caso 2 del presente informe .

Aunque la presencia de un siringoma condroide benigno asociado facilita un diagnóstico irrefutable de MCS, un componente benigno solo se observa raramente . Por lo tanto, la mayoría de los casos parecen surgir de novo, con cambios anaplásicos que probablemente ocurren al principio de la evolución de la neoplasia . Sin embargo, es concebible que un componente benigno precursor pueda ser invadido por la proliferación maligna en algunos casos. En raras ocasiones, un tumor mixto benigno primario puede transformarse en un MC después de un intervalo de muchos años, con metástasis posteriores .

Los tumores mixtos benignos apocrinos de la piel pueden presentar una amplia variedad de posibles cambios metaplásicos con respecto a sus componentes epiteliales, mioepiteliales y/o estromales . Los dos casos de MC aquí presentados se presentaron en asociación con un tumor mixto benigno clásico de piel, consistente en conductos interconectados de doble capa incrustados en una matriz condromixoide o fibromixoide. Las estructuras quísticas banales de origen folicular, llenas de queratina, fueron particularmente prominentes en el caso 2. El MCS se describe clásicamente como un tumor bifásico con un componente epitelial maligno mezclado con un componente mesenquimatoso condroide benigno . El componente epitelial maligno se caracteriza por una mayor celularidad, falta de cohesión celular, ausencia frecuente de diferenciación glandular o ductal, crecimiento infiltrativo, necrosis, pleomorfismo nuclear y aumento de la actividad mitótica . También se han notificado nódulos satélite dérmicos y metaplasia ósea . Los MC muestran un patrón de tinción inmunohistoquímica similar al de sus contrapartes benignas, con tinción positiva para citoqueratinas, ACE (en el componente ductal) y proteína S100 en las áreas condroides . El diagnóstico diferencial histológico incluye otras neoplasias adnexales malignas de la piel, como el cilindroma maligno , el porocarcinoma ecrino , el espiradenoma ecrino maligno, el quiste tricílémico proliferativo maligno y el carcinoma pilomatrix .

Hasta la fecha, la malignidad en el MCS se ha descrito exclusivamente en relación con el componente epitelial. El componente epitelial maligno en el caso 1 comprendía un carcinoma indiferenciado. La aparición de un componente carcinomatoso de células fusiformes malignas, como se describe en el caso 2 del presente informe, es un acontecimiento excepcionalmente raro . El caso 2 también albergaba un componente mesenquimatoso osteosarcomatoso. La combinación de características antes mencionada no se ha reportado hasta ahora en MCS, al igual que el componente liposarcomatoso heterólogo observado en el caso 1. La presencia de componentes epiteliales y mesenquimales malignos en nuestros 2 casos, por lo tanto, plantea la posibilidad de un carcinosarcoma cutáneo primario en el diagnóstico diferencial. Sin embargo, se hizo posible un diagnóstico seguro de MCS basado en la identificación de un antecedente inequívoco de siringoma condroide benigno en ambas neoplasias. Sin embargo, se podría argumentar que nuestros casos podrían representar ejemplos adicionales de carcinosarcoma cutáneo, ya que el término mencionado se ha aplicado a otros tumores malignos bifásicos que surgen en conjunto con neoplasias adnexales benignas preexistentes; estos incluyen ejemplos raros de porocarcinoma ecrino, cilindroma maligno, espiradenoma maligno y carcinosarcoma pilomátrico .

El MCS tiene un curso clínico impredecible y un desenlace variable, que va desde la muerte 9 semanas después de la cirugía hasta la supervivencia 12 años después del diagnóstico inicial . Se dice que el tumor tiene una tasa de metástasis del 60% y una mortalidad del orden del 25%. Lograr márgenes quirúrgicos amplios y claros es el pilar del tratamiento, con una posible radioterapia posoperatoria . Es imprescindible un seguimiento clínico cuidadoso a largo plazo de la enfermedad metastásica . Los sitios de metástasis más frecuentes son los ganglios linfáticos y los pulmones . También se han notificado metástasis en los huesos y el cerebro .

En resumen, el MCS es una neoplasia poco frecuente y potencialmente agresiva. La escasez de series de casos más grandes explica la información limitada sobre la incidencia, la ausencia de criterios uniformes de malignidad, la incertidumbre sobre su potencial metastásico exacto y la falta de protocolos de tratamiento estandarizados. El espectro histomorfológico documentado se amplía con la adición de estos 2 ejemplos únicos de MCS.

Agradecimientos

Se agradece a Eric Liebenberg su ayuda con la fotomicrografía.

Declaración de Ética

Los autores no tienen conflictos éticos que revelar. El estudio fue aprobado por el comité de ética en investigación humana (médico) de la Universidad de Witwatersrand, ya que ambos pacientes se perdieron para el seguimiento. No se ha utilizado información sobre la identidad de los pacientes en el documento o en las imágenes. No se han utilizado nombres o identificadores reales.

Declaración de divulgación

Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.

Contribuciones de los autores

Los tres autores contribuyeron igualmente a este reporte de caso.

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