Terapia del Lenguaje Inducida por Restricciones: Una Revisión Sistemática
En esta columna, los autores de artículos de revistas relacionadas con la investigación en práctica clínica están invitados a discutir el trabajo actual. Los miembros de ASHA pueden acceder a este artículo de texto completo, que aparece en la edición de octubre de 2008 de la Revista de Investigación del Habla, el Lenguaje y la Audición. Ver primera referencia para la cita completa.
La terapia del lenguaje inducida por restricciones (CILT), una técnica de tratamiento para individuos con afasia, ha recibido considerable atención en la literatura reciente. Aunque se introdujo hace menos de 10 años, CILT ha despertado mucho interés entre profesionales, investigadores y legisladores, por lo que el tema es de considerable importancia para la profesión. Derivado de estudios en animales y modelado según la terapia de movimiento inducida por restricciones utilizada en fisioterapia para individuos con debilidad en las extremidades, CILT abarca principios básicos de neurociencia, incluido el uso forzado del lenguaje verbal y la práctica masiva.
En el CILT, un pequeño grupo de pacientes con afasia participan en actividades del lenguaje en las que se ven obligados a responder verbalmente de forma más expansiva a lo largo del tiempo. A diferencia de otros enfoques de tratamiento de la afasia que promueven el uso de modalidades de comunicación compensatoria como el gesto, el dibujo o la escritura, en CILT no se permiten estrategias de comunicación compensatoria no verbal durante las actividades del lenguaje. El objetivo del tratamiento es mejorar las respuestas verbales. Además, el tratamiento se proporciona en un horario intensivo, hasta tres horas al día durante cinco días a la semana.
Pulvermuller y sus colegas (2001) informaron mejoras positivas en las habilidades del lenguaje verbal utilizando este enfoque. Sin embargo, el problema radica en determinar si los beneficios positivos del CILT se derivan del uso forzado del lenguaje verbal o de la alta intensidad del tratamiento. Para examinar esta pregunta, se completó recientemente una revisión sistemática de los estudios que examinan la intensidad del tratamiento de CILT y afasia en el Journal of Speech, Language, and Hearing Research (Cherney, Patterson, Raymer, Frymark, & Schooling, 2008).
En la primera revisión sistemática de CILT patrocinada por ASHA, las voluntarias de ASHA Leora Cherney, Janet Patterson y yo trabajamos con el personal del Centro Nacional para la Práctica Basada en la Evidencia en Trastornos de la Comunicación (N-CEP, por sus siglas en inglés) Tobi Frymark y Tracy Schooling y el Comité Asesor sobre Práctica Basada en la Evidencia para probar una metodología para revisar estudios de tratamiento que podría usarse para todas las revisiones sistemáticas de ASHA. En esta revisión, abordamos una serie de preguntas (2008) sobre los efectos específicos del CILT y la intensidad del tratamiento de la afasia en general para mejorar las habilidades del lenguaje y mantener esos cambios en individuos con afasia aguda y crónica.
A diferencia de algunas revisiones sistemáticas (por ejemplo, Colaboración Cochrane) en las que el alcance se limita a ensayos controlados aleatorizados prospectivos, las revisiones sistemáticas de ASHA abarcan todos los estudios que investigan el tema previsto, independientemente del diseño del estudio. En última instancia, se identificaron 10 estudios que examinaron los efectos del CILT o que compararon directamente los efectos de los programas de tratamiento de la afasia de intensidad más alta y más baja para su revisión. Los miembros del Comité evaluaron esos estudios para determinar la calidad metodológica y calcularon los tamaños de los efectos del tratamiento en función de las medidas de las deficiencias del lenguaje y la actividad/participación en la comunicación.
Hasta 2006, cinco estudios de calidad metodológica moderada habían examinado los efectos del CILT en individuos en gran parte con formas crónicas no fluidas de afasia. La mayoría de los tamaños de efectos fueron grandes al examinar los resultados de CILT para varias pruebas de idiomas, así como medidas de actividad/participación de comunicación. Dos estudios indicaron que los efectos del CILT se mantuvieron durante períodos de uno a tres meses.
Seis estudios que variaron de baja a alta calidad metodológica informaron una comparación directa del tratamiento de la afasia de mayor y menor intensidad, de nuevo principalmente para individuos con formas crónicas no fluidas de afasia. La mayoría de los tamaños de efectos favorecieron un tratamiento más intensivo basado en medidas estandarizadas de procesamiento del lenguaje en la afasia. Los hallazgos fueron mixtos al considerar los resultados para las medidas de actividad/participación de la comunicación, como las escalas de calificación y las muestras de comunicación, ya que la mitad de los resultados del estudio favorecieron un tratamiento más intensivo y la otra mitad favoreció un programa de tratamiento distribuido menos intensivo.
En general, esta revisión sistemática encontró efectos positivos del CILT y el tratamiento intensivo para la afasia, principalmente para individuos con afasia crónica no afluente, lo que sugiere que los beneficios del CILT pueden estar en parte relacionados con la alta intensidad a la que se administra. Esta observación está en consonancia con los efectos positivos del tratamiento intensivo reportados en otros dominios, incluido el habla motora (Sapir et al., 2007) y tartamudeo (Blomgren et al., 2005). Maher y sus colegas (2006) señalaron, sin embargo, que el uso forzado del lenguaje también parece ser un factor potente en el CILT. La revisión también destaca la necesidad de investigación adicional, incluida la necesidad de estudios de tratamiento que contrasten el uso forzado del lenguaje y la intensidad del tratamiento en individuos con afasia aguda y aquellos con tipos de afasia fluidos, que examinen el mantenimiento de los efectos del tratamiento durante períodos más largos e incorporen ensayos controlados aleatorizados prospectivos rigurosos.
Un Apoyo a la Práctica Basada en la Evidencia
Los profesionales deben poder acceder a la evidencia científica más reciente sobre un tema determinado para poder implementar la práctica basada en la evidencia (PBE). Un medio eficaz para acceder a los hallazgos de la investigación es la revisión sistemática de la literatura. Varias organizaciones han participado en la realización de revisiones sistemáticas que abordan temas relacionados con los trastornos de la comunicación. Dentro de ASHA, el Centro Nacional para la Práctica Basada en la Evidencia en Trastornos de la Comunicación (N-CEP) ha desarrollado un compendio de revisiones sistemáticas de temas importantes para audiólogos y patólogos del habla y el lenguaje.
Al iniciar este proceso, N-CEP consultó a los líderes de las divisiones de interés especial de ASHA para identificar temas de revisión sistemática que podrían ser de particular interés para los miembros de ASHA. Los miembros de la División de Interés Especial 2, Neurofisiología y Trastornos Neurológicos del Habla y el Lenguaje, propusieron una revisión sistemática de la terapia del lenguaje inducida por restricciones (CILT) para la afasia.
- Cherney L. R., Patterson J. P., Raymer A., Frymark T., & Schooling T. (2008). Revisión sistemática basada en la evidencia: Efectos de la intensidad del tratamiento y la terapia del lenguaje inducida por restricciones para individuos con afasia inducida por accidente cerebrovascular. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 51, 1282-1299.
- Maher L. M., Kendall D., Swearengin J., Rodriguez A., Leon S., Pingel K., Holland A., & Rothi L. (2006). Un estudio piloto de aprendizaje dependiente del uso en el contexto de la terapia del lenguaje inducida por restricciones. Journal of the International Neuropsychological Society, 12, 843-852.
- Pulvermuller F., Neininger B., Elbert T., Mohr B., Rockstroh B., Koebbel P., & Taub E. (2001). Terapia inducida por restricciones para la afasia crónica después de un accidente cerebrovascular. Stroke, 32, 1621-1626.
Notas del autor
Anastasia Raymer, PhD, CCC-SLP, es profesora en el programa de patología del habla de la Universidad Old Dominion (Norfolk, Va.), y un investigador en el Centro de Investigación de Rehabilitación Cerebral en Gainesville, Florida. Contacta con ella en .
