Tinnitus Musical Después de la Implantación Coclear

Por Danish Shahab; David A. Klodd, PhD; y Miriam I. Saadia-Redleaf, MD, FACS

Un estudio de caso y discusión sobre estrategias para mitigar el tinnitus musical

El tinnitus musical es la conciencia de una pieza o fragmento musical autónomo y autoperpetuable que el paciente reconoce claramente como interno y que progresa por la repugnante repetición.1-6 La mayoría de estos pacientes son músicos 2, 5, 6 con pérdida auditiva neurosensorial que empeora.Se han notificado 1-8 Acúfenos musicales secundarios a la privación neurosensorial 2,5,así como dos casos de acúfenos musicales que se aliviaron con la activación del implante coclear2, 4,pero que sepamos,no se han notificado casos de acúfenos musicales causados por la activación del implante coclear.

Estudio de caso

Una mujer de 56 años de edad con pérdida auditiva neurosensorial progresiva de inicio en la edad adulta fue autorizada para un implante coclear bilateral. Tenía un historial de 40 años de convulsiones parciales complejas con generalización secundaria, que se producían 2 veces al año después de la fatiga o el estrés. Había tomado 200 miligramos de lamotrigina dos veces al día durante años.

Su historia musical incluyó el canto en coros de iglesia y escuela. Aunque todavía podía oír, escuchaba al menos 2 horas de música al día. Uno de los principales objetivos de la implantación, le dijo al psicólogo, era volver a escuchar música.

La implantación con dispositivos Cocleares CI512 fue sin incidentes; todas las impedancias en el terreno común, monopolar 1, monopolar 2 y monopolar 1+2 fueron normales. No había evidencia de circuitos cortos o abiertos. Se obtuvo telemetría de respuesta neural en todos los electrodos probados (1, 3, 6, 8, 11, 13, 16, 19, y 22).

La estimulación inicial del paciente fue de la oreja izquierda primero, seguida 3 días después por la derecha. Después de cada estimulación inicial, informó que la calidad del sonido era antinatural y pudo identificar números simples del 0 al 20. Nueve días después, el paciente informó por primera vez de tinnitus constante con y sin el dispositivo externo en su lugar. En ese momento, pudo escuchar a su esposo mientras conversaba en una intersección de calles, y sus niveles de comodidad se habían reducido.

El tinnitus comenzó como canto rítmico – la progresión repetitiva de unas pocas notas-en su oído derecho. En cuestión de semanas, progresó a ambos oídos, y luego a toda su cabeza. Descubrió que el ruido disminuiría si estaba muy distraída. También descubrió que una melodía familiar pronto comenzaría a resonar en su cabeza, reemplazando el canto constante. El tinnitus musical desaparecería al despertarse inicialmente por la mañana, pero regresaría en pocos minutos. El tinnitus estaba presente si tenía su dispositivo externo físicamente encendido o apagado, y si el dispositivo externo estaba encendido o apagado.

Los intentos iniciales de intervención fueron a través de la reprogramación de los implantes. Durante todo el mes después de la estimulación inicial, el paciente continuó quejándose de cantos constantes. Inicialmente, se reprogramaron los procesadores derecho e izquierdo, desactivando los electrodos 1 a 3. Otro programa fue creado 14 días después para el oído derecho usando la estrategia de Susurros y ADRO. Nueve días más tarde, informó además que escuchar ruido blanco en el fondo (por ejemplo, agua corriendo en el fregadero de la cocina, la televisión entre canales) no redujo su tinnitus musical. Un imán de fuerza #6 se probó temporalmente. En su próxima visita, los electrodos 21 y 22 fueron desactivados. Cuatro meses después de la estimulación inicial, los electrodos 15 a 21 se desactivaron uno a la vez, pero al final solo se desactivaron los electrodos 20 y 21. A los 6 meses, se probó un procesador externo en préstamo en el oído derecho. A los 10 meses, los electrodos 1 y 2 fueron reintroducidos ya que no hubo efecto en su canto siempre presente. A los 11 meses, el representante del fabricante del implante se reunió con la paciente, revisó su expediente y acordó que no se podía intentar nada más para minimizar su tinnitus musical.

Durante los meses posteriores al implante, el paciente probó varios otros remedios. La tomografía computarizada del hueso temporal mostró una buena ubicación de ambas guías de electrodos. La prueba de integridad del implante coclear fue normal para cada dispositivo. Se realizaron evaluaciones neurológicas, psiquiátricas y psicológicas. Un electroencefalograma de 72 horas encontró anomalías leves de onda lenta sin descargas epileptiformes en el área temporal izquierda, lo que indica una ligera alteración neurofisiológica en esa región. (El paciente era diestro.) Estos eran nuevos en comparación con los EEG anteriores. Por lo demás, la evaluación neurológica no se modificó con respecto a los exámenes preoperatorios.

La evaluación psiquiátrica no encontró evidencia de que el tinnitus musical fuera de naturaleza psicótica, pero sí que tenía depresión y ansiedad leves. La evaluación psicológica no varió con respecto a su evaluación preoperatoria.

Los medicamentos que no lograron suprimir el tinnitus de este paciente fueron un aumento de la dosis de lamotrigina, así como ensayos en serie de prednisona, risperidona, haloperidol y quetiapina. La gabapentina en dosis bajas proporcionó alivio transitorio, pero un ensayo de aumento de dosis no encontró alivio significativo.

Se intentó modificar la entrada auditiva del paciente. Un juicio con las melodías del programa que ella había escuchado cuando era niña descubrió que reemplazarían el canto a los pocos minutos de escucharlas. Después de esta modesta mejora, arregló una lista de canciones de éxitos populares que había disfrutado como adulta joven, y descubrió que tocarlos a través de la bobina en t para su implante derecho le proporcionaba cierto alivio.

Antes y después de la intervención se administró un cuestionario de escala para discapacitados por tinnitus 9 con melodías populares, mientras que la paciente solo tomaba su dosis basal de lamotrigina. No mostró ninguna mejora en su puntuación de discapacidad por tinnitus, a pesar de su nueva técnica de supresión del ruido.

Discusión

Se ha notificado tinnitus musical después del deterioro de la audición neurosensorial, pero no después de la implantación coclear. Dado que la implantación reduce o destruye la audición residual, los pacientes implantados lógicamente serían susceptibles a la aparición de tinnitus musical. De hecho, el paciente de implante coclear típico se ajusta perfectamente al perfil del paciente de tinnitus musical: alguien con pérdida auditiva neurosensorial que tiene un deterioro de su audición restante. Esta correspondencia nos lleva a preguntarnos si el tinnitus musical en el paciente post-implante podría estar infrarreportado.

Medicamentos. No existe una relación clara entre el tinnitus musical y los medicamentos. Ha habido algunos informes de acúfenos musicales de nueva aparición que ocurren después del uso de medicamentos,3 incluyendo gotas para los ojos de clorhidrato de ciclopentolato y pentoxifilina.

Ha habido muchos intentos de usar medicamentos para disminuir los síntomas de los cuales la quetiapina y la gabapentina han tenido un éxito modesto.2 Clonazepam, Stelazine, y la risperidona parece que no ayuda.2 Se ha informado que la difenilhidantoína ayuda en un paciente.6 El donepezilo, la meclobemida y la carbamazepina pueden haber ayudado en el pasado.3 En nuestro paciente, la gabapentina fue de ayuda mínima.

Enmascaramiento y música. En muchos de los informes anteriores de tinnitus musical, los métodos más confiables para suprimir el tinnitus han sido cantar o subvocalizar una canción o pieza musical familiar.2,6,7,8 Dos informes anteriores han descrito pacientes cuyo empeoramiento de la pérdida neurosensorial condujo a tinnitus musical, pero cuyos implantes cocleares posteriores suprimieron su tinnitus tras la activación.2,4 Desafortunadamente para nuestra paciente, la reprogramación de su implante no ayudó a suprimir su tinnitus musical. Gabapentina dio un grado inaceptable de alivio. Controlar la entrada musical a través de su bobina en t la ayudó subjetivamente, pero su evaluación a través de la escala de discapacidad de tinnitus 9 no cambió.

Otras consideraciones. El tinnitus musical puede tener un componente central del trastorno,como lesiones en la corteza de asociación auditiva6,el puente y el mesencéfalo, 3 o los ganglios basales.3 Sin embargo,el área central de compromiso más consistente ha sido la corteza temporal superior derecha,que muestra cambios en el EEG en algunos pacientes, 2 que causa tinnitus musical con estimulación quirúrgica directa, 3 y muestra un aumento de la actividad metabólica en las exploraciones PET y SPECT.2,3,6 Nuestra paciente también presentó cambios en el EEG; sin embargo, estos fueron en su región temporal izquierda, no derecha.

La mayoría de los pacientes, sin embargo, no muestran anomalías en el EEG o la RMN.2 En cambio, una pérdida auditiva periférica parece privar de estimulación a las vías auditivas centrales.2,3,5,6 De manera similar, nuestra paciente sufrió una caída repentina de su estimulación auditiva, ya mínima, cuando se sometió a un implante bilateral. Curiosamente, de los pacientes que sufren de tinnitus musical (como nuestro paciente), casi todos tenían vidas musicales muy activas, siendo músicos, cantantes y compositores.

Al igual que nuestro paciente, también encontraron la solución más exitosa de su tinnitus musical al reemplazar la melodía desagradable con otra de su elección.

Conclusión

Este informe describe el inicio del tinnitus musical después de la activación del implante coclear. Esperamos que este fenómeno se difunda más ampliamente. Con el mayor acceso a grabaciones musicales, el adulto promedio escucha mucha más música hoy que en cualquier otro momento de la historia,10 creando la mayor población de amantes de la música de la historia. Como resultado, estas personas pueden ser susceptibles al tinnitus musical a medida que su audición disminuye por cualquier motivo. Al mirar la literatura, la única intervención consistentemente efectiva parece ser el reemplazo de la melodía desagradable con otra selección musical.

Danish Shahab, BS, es candidato a MD (Clase de 2013) en la Facultad de Medicina de Chicago de la Universidad de Illinois. David A. Klodd, PhD, es Director de Audiología y Miriam I. Saadia-Redleaf, MD, FACS, es Directora de Otología / Neurotología en la Universidad de Ciencias de la Salud de Illinois en Chicago. LA correspondencia puede dirigirse al Dr. Redleaf en:

1. Berrios GE. Alucinaciones musicales: análisis estadístico de 46 casos. Psicopatología. 1991;24:356-360.

2. Sacks O. Musicophilia: Tales of Music and the Brain (en inglés). Nueva York: Vintage Books; 2008: 54-92.

3. Sánchez TG, Rocha SCM, Knobel KAB, et al. Alucinaciones musicales asociadas con pérdida de audición. Neuropsiquiatra Arq. 2011; 69(2-B): 395-400.

4. Chorost M. Rebuilt: Cómo Convertirme En Parte De Computadora Me Hizo Más Humano. Nueva York: Houghton Mifflin Company; 2005: 45-59.

5. Rangell L. Música en la cabeza. Londres: Karnac Books; 2009: 15-38.

6. Ross M, Jossman PB, Bell B, et al. Alucinaciones musicales en sordera. JAMA. 1975;231(6):620-622.

7. Hammeke TA, McQuillen MP, Cohen BA. Alucinaciones musicales asociadas con sordera adquirida. Psiquiatría de Neurocirugía Neurológica. 1983;46:570-572.

8. Miller TC, Crosby TW. Alucinaciones musicales en un paciente sordo de edad avanzada. Ann Neurol. 1979;5:301-302.

9. Meikle M, Henry JA, Griest SE, et al. El índice funcional de tinnitus: desarrollo de una nueva medida clínica para el tinnitus crónico intrusivo. Oído, Oído. 2012;33(2):163-176.

10. Mitchell L, Macdonald R, Knussen C, et al. Una investigación de encuesta de los efectos de escuchar música en el dolor crónico. Psicología de la Música. 2007;35:37-57.