Tornillo de compresión
Enfoque Volar
La fijación percutánea de escafoides utilizando un tornillo de compresión sin cabeza canulado se puede realizar bajo anestesia general o regional. Es totalmente factible realizar la operación con el brazo afectado secuestrado en una mesa de mano; hemos encontrado que es más fácil usar una modificación de la técnica original descrita por Wozasek y Moser.2,6
Para la técnica volar, el paciente se coloca en decúbito supino en una mesa de operaciones, el antebrazo y la mano se preparan de manera estándar y el resto del miembro superior y el cuerpo se cubren con una cortina para las extremidades (Fig. 16.1 A y B). Infiltro rutinariamente el punto de entrada propuesto de la guía con 2 ml de lignocaína al 2% con adrenalina 1:200.000. El uso de un torniquete es opcional.
La mano está suspendida solo por el pulgar en una trampa para dedos china sin contratracción. Esta disposición extiende el escafoides y desvía la muñeca cubital para mejorar el acceso al polo distal del escafoides. Es importante destacar que permite la rotación libre de la mano durante toda la operación, y el escafoides permanece en el centro del campo de rayos X a lo largo y facilita la artroscopia si se considera necesario para confirmar la calidad de la reducción2 (Fig. 16.2).
El brazo en C del intensificador de imagen se gira en posición horizontal y se coloca de manera que la muñeca esté en el eje central. Con el intensificador de imagen en esta posición, es posible filtrar el escafoides continuamente alrededor del eje de la columna radial. En la mayoría de los casos, no hay necesidad de medidas adicionales para reducir la fractura. Sin embargo, si se considera que la posición de la fractura es inaceptable, se pueden insertar cables K y usarlos como joysticks para manipular los fragmentos en su posición (consulte la sección “Puntas de reducción” a continuación). La calidad de la reducción se puede comprobar radiográficamente y, si es necesario, artroscópicamente sin alterar la configuración general. Al igual que con cualquier fractura cerrada, el tiempo de fijación empleado en la configuración y la garantía de la calidad de la reducción es un tiempo bien empleado.
Habiendo logrado una reducción aceptable, el primer paso, probablemente el más importante, es establecer el punto de entrada del cable guía y, por lo tanto, en última instancia, la posición del tornillo. La desviación cubital de la muñeca permite que la mitad distal del escafoides se deslice desde debajo del estiloide radial. La tuberosidad escafoidea es fácilmente palpable y es la clave del punto de inserción.
El punto de entrada se localiza utilizando una aguja intravenosa (IV) de 12 G introducida en el aspecto anterorradial de la muñeca, solo radial y distal a la tuberosidad escafoidea.2 Esto sirve como un trocar para el alambre guía y demuestra ser invaluable como ayuda de dirección para establecer un camino central a lo largo del escafoides.19 A continuación, la aguja se introduce en la articulación escafotrapezial, se inclina hacia una posición más vertical y la posición se comprueba con el intensificador de imagen. Al presionar suavemente el trapecio, esta maniobra hace que el polo distal del escafoides sea más radial y, por lo tanto, facilita la inserción del tornillo a lo largo de un eje más central. A continuación, es posible filtrar la muñeca simplemente girando el antebrazo en el haz de rayos X y alinear la aguja a lo largo del eje largo del escafoides en todos los planos. El objetivo es que el cable guía salga del polo proximal simplemente radial a la unión escafolunada.
He encontrado útil tener mi pulgar en la tuberosidad del escafoides y el dedo índice sobre el tubérculo de Lister y apuntar el cable guía hacia mi dedo índice. Esto invariablemente da la dirección correcta. Una vez que estoy satisfecho con el punto de entrada y la dirección del alambre guía, golpeo ligeramente la aguja en el cartílago articular blando sobre el polo distal del escafoides para que la punta no se deslice durante la inserción del alambre guía. Cualquier “ajuste fino” se puede llevar a cabo en este punto girando la cánula IV porque el efecto del bisel puede cambiar la posición del punto de entrada final hasta en 2 mm (Fig. 16.3).
El cable guía (0,045 pulg./1,1 mm) se puede pasar a través de la aguja y perforar a través de la fractura, comprobando continuamente la dirección del intensificador de imagen y corrigiendo según sea necesario, apuntando al aspecto radial del polo proximal. Esto requiere una apreciación de la oblicuidad del escafoides en los planos anteroposterior y lateral. Es extremadamente importante no doblar el alambre guía, y cualquier ajuste de dirección debe hacerse utilizando la aguja como guía en lugar de intentar alterar la línea del alambre guía solo (Fig. 16.4 A y B).
El cable guía debe adelantarse para detenerse justo por debajo de la superficie articular y no debe romperse en esta etapa. La posición, la alineación y la longitud se comprueban una vez más. Si la posición se considera satisfactoria, entonces una incisión longitudinal de 0.5 cm se realiza en el punto de entrada del cable y profundizado hasta el polo distal del escafoides mediante una pinza hemostática pequeña y disección roma. Esta es una zona relativamente segura con un riesgo mínimo para las estructuras neurovasculares adyacentes.3
La longitud del tornillo se determina utilizando el medidor de profundidad patentado o avanzando un segundo cable guía de la misma longitud por la corteza distal del escafoides y restando la diferencia entre los dos. El tamaño correcto del tornillo es 2 mm más corto que la longitud medida para garantizar que la cabeza del tornillo esté completamente enterrada debajo del cartílago y la superficie cortical. En la práctica, la mayoría de los tornillos en un macho adulto son de 24-26 mm y de 22-24 mm en las hembras. El cable guía de posicionamiento se avanza a través del polo proximal del escafoides para salir en el aspecto dorsal de la muñeca. Esta es una medida de precaución para minimizar el riesgo de extracción involuntaria del cable durante el proceso de escariado y la inserción del tornillo, y para facilitar la extracción de la porción proximal si el cable se rompe. En los raros casos en que se considere que existe la posibilidad de inestabilidad rotacional, se recomienda que se inserte un segundo cable de desrotación paralelo al primero antes de perforar y escariar. Tal caso se encontraría en la estabilización temprana de una dislocación de fractura perilunada transscafoide, por ejemplo.
Una vez asegurado el cable guía, la aguja de 12 G se desliza y el taladro canulado se pasa por encima del cable utilizando un taladro eléctrico o un escariador manual que se detiene a 1-2 mm de la superficie articular. Mi preferencia es perforar con energía para minimizar el riesgo de flexión repetida del cable guía, reduciendo así la posibilidad de rotura. Es útil filtrar este proceso para garantizar una perforación precisa y, especialmente, para garantizar que el cable guía no se haya doblado inadvertidamente (Figura 16.5).
El tornillo autorroscante se adelanta sobre el cable guía y se retira el cable. La compresión se puede confirmar radiológicamente en el intensificador de imagen (Fig 16.6).
La piel se cierra con una única banda o sutura, que se cubre con un apósito compresivo estéril. El torniquete se suelta y el brazo se eleva. La inmovilización de yeso es totalmente opcional y no se utiliza en nuestra unidad cuando la fijación parece estable.
