Trasplante fecal colonoscópico exitoso para colitis pseudomembranosa aguda Clostridium difficile severa / Revista de Gastroenterología de México
?? Introducción
La colitis por Clostridium difficile se ha convertido en una de las infecciones más comunes asociadas a la salud y en un contribuyente significativo a la morbimortalidad, especialmente entre los pacientes ancianos hospitalizados. Describimos nuestra experiencia exitosa con trasplante fecal colonoscópico en un caso de colitis pseudomembranosa C. difficile refractaria severa.
?? Presentación del caso
Un hombre de 71 años con enfermedad vascular periférica desarrolló diarrea severa después de recibir varios antimicrobianos para una infección en el sitio quirúrgico del injerto poplíteo femoral. Fue ingresado con diarrea acuosa profusa, deshidratación, leucocitosis, lesión renal aguda, hipoalbuminemia y engrosamiento difuso de la pared del colon en tomografía computarizada. El ensayo de toxina Clostridium Difficile por PCR utilizando el ensayo Xpert®, C. difficile de Cepheid® (Sunnyvale, CA), que detecta tres blancos: toxina B, toxina binaria y la eliminación de tcdc, fue positivo. Se inició metronidazol oral (500 mg cada seis horas). Debido a la falta de mejoría clínica 48 horas después, el tratamiento se cambió a vancomicina oral (125 mg cada seis horas) combinada con metronidazol parenteral (500 mg IV cada ocho horas). A pesar de este régimen, su producción de heces se mantuvo superior a 1.000 ml/día. La sigmoidoscopia flexible en el día 8 del hospital mostró colitis pseudomembranosa grave y la dosis oral de vancomicina se aumentó a 500 mg cada seis horas. Después de tres días con esta dosis, continuó teniendo diarrea profusa y se le administró 400 mg/Kg de inmunoglobulina IV (IGIV) y tigeciclina IV a partir de entonces. La diarrea y el dolor abdominal continuaron sin interrupción durante la semana siguiente a pesar de la continuación de dosis altas de vancomicina oral, metronidazol IV y tigeciclina IV. Se le aconsejó al paciente que si su colitis no mejoraba, requeriría una colectomía total. Debido a la renuencia del paciente a someterse a un procedimiento quirúrgico, se ofreció colon-copy con trasplante fecal como una posible intervención para preservar el colon. El paciente optó por este procedimiento, con su hermano sirviendo como donante de heces saludables. El donante fue examinado para detectar hepatitis virales A, B y C, así como VIH; y una muestra de heces fue analizada para detectar la toxina de C. difficile, patógenos bacterianos entéricos, Giardia y parasitología de rutina, todos los cuales fueron negativos. Con el consentimiento del paciente, todos los antimicrobianos se suspendieron la noche anterior a la terapia de reemplazo fecal. La colonoscopia en el día 18 del hospital reveló persistencia de colitis seudomembranosa desde el recto hasta el colon transverso distal (Figura 1). Las heces frescas de donantes se homogeneizaron en 400 ml de solución salina normal y se administraron endoscópicamente en todo el colon. En el tercer día después del reemplazo fecal, la diarrea y el dolor abdominal del paciente se resolvieron y fue despedido después de una hospitalización de 24 días y permanece clínicamente bien a los 30 días después del alta con deposiciones normales.
?? Gráfico 1 Imagen colonoscópica que revela los hallazgos típicos de colitis pseudo membranosa en el momento de la bacterioterapia fecal.
?? Discusión
La terapia de reemplazo fecal, también conocida como bacterioterapia fecal o trasplante fecal, se ha utilizado cada vez más para el manejo de la infección recurrente por C. difficile, con numerosas series de casos que reportan resultados exitosos en el 73% al 100% de los casos.1-6 El reemplazo fecal se ha logrado de manera variable a través de infusión de sonda nasogástrica, enemas de retención, infusión duodenoscópica y colonoscópica. El tratamiento de la infección por C. difficile refractaria grave sigue siendo problemático y, a pesar de las directrices recientes, hay poca evidencia que respalde las recomendaciones de tratamiento. La mayoría de los pacientes reciben dosis altas de vancomicina oral y metronidazol intravenoso. Informes previos sugieren beneficios para la IGIV7 y la tigeciclina IV.8 Todos ellos fueron probados sin éxito en nuestro paciente. Hasta donde sabemos, este es solo el segundo caso reportado de bacterioterapia fecal exitosa en el entorno de colitis por C. difficile refractaria severa, y el primero en usar un enfoque colonoscópico para la implantación fecal en este entorno. En el primer informe, el paciente tenía colitis fulminante por C. difficile que se resolvió después de un enema de retención de heces de un donante.9 Nuestro paciente, como muchos otros con esta enfermedad, estaba desesperado por una solución no operativa después de más de dos semanas de hospitalización y tratamientos ineficaces. La sorprendente respuesta después de suspender toda la terapia para C. difficile y proporcionar la flora fecal del hermano sugiere que esto puede ser un tratamiento alternativo para la enfermedad severa y refractaria, así como para la enfermedad recurrente. Aunque no podemos estar seguros de que su mejoría no fuera un impacto acumulativo de todos los tratamientos anteriores, la respuesta clínica dramática después de detener todo el C. las terapias difficile sugieren que fue el reemplazo fecal el que proporcionó la cura. Los riesgos de la colonoscopia se deben considerar al decidir la ruta de la terapia de reemplazo fecal, particularmente en pacientes con colitis grave. Nuestros hallazgos sugieren que esta intervención justifica un estudio adicional no solo con respecto a los beneficios clínicos, sino también a la seguridad, la logística y el mecanismo por el cual este procedimiento de ahorro de colon puede funcionar.
Fuentes de soporte. No se proporcionó apoyo financiero a los autores para este trabajo.
Divulgaciones. No hay conflictos de interés que revelar.
