Tratamiento de la Congestión en la Insuficiencia Cardíaca Congestiva: La Ultrafiltración Es el Único Tratamiento Inicial Racional de la Sobrecarga de Volumen en la Insuficiencia Cardíaca Descompensada

“Si siempre lo ha hecho de esa manera, probablemente esté equivocado.”

– Charles F. Kettering, 1876-1958

La morbilidad de la insuficiencia cardíaca descompensada se debe a la sobrecarga de volumen, una consecuencia del aumento de sodio corporal total.1,2 El fracaso en reducir adecuadamente el sodio corporal total contribuye a la disfunción ventricular progresiva, el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y el exceso de morbilidad. La ultrafiltración es el estándar de oro para la eliminación del volumen de sodio y es la única intervención que ha demostrado mejorar los resultados en un ensayo aleatorizado controlado de pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca descompensada.3 Los diuréticos son intrínsecamente inferiores porque producen orina hipotónica4, 5y cambios hemodinámicos y neurohormonales indeseables.6,7 Por lo tanto, la ultrafiltración es el tratamiento inicial preferido para los pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca descompensada y sobrecarga de volumen de sodio.

El sodio es el Principal Determinante del Volumen de Fluido Extracelular

Las primeras descripciones de insuficiencia cardíaca se remontan a más de 3500 años a la civilización egipcia. Incluso entonces, los síntomas se atribuyeron correctamente al exceso de volumen.8 No fue hasta principios del siglo XX que los investigadores reconocieron el papel de la sal en la formación del edema. En 1901, los investigadores encontraron que la sal alimentada a pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva no se podía recuperar como cloruro en la orina.8 Esto representa una de las primeras descripciones de insuficiencia cardíaca como un estado ávido de sodio. Más tarde, se demostró que la ingesta liberal de sal aumentaba los síntomas congestivos y el edema pulmonar en pacientes con insuficiencia cardíaca, mientras que los pacientes con dietas restringidas en sal podían tolerar grandes cantidades de agua sin mayores aumentos de congestión o edema.8 Otros estudios confirmaron el papel principal de la sal, no del agua, en la formación de edema en la insuficiencia cardíaca. En 1948, el sodio era ampliamente reconocido como el principal determinante en el volumen de fluido extracelular.1

Hoy en día, se entiende que la retención de sodio en la insuficiencia cardíaca está bajo la influencia de los sistemas simpático y renina-angiotensina-aldosterona (SRAA).7 La liberación de renina de los riñones conduce a la producción de angiotensina II. El aumento de los niveles de angiotensina II activa los receptores en el epitelio del túbulo proximal, lo que aumenta la reabsorción de sodio en la nefrona. La angiotensina II también causa constricción de las arteriolas eferentes, perturbando el equilibrio habitual de fuerzas hidrostáticas y osmóticas en los capilares peritubulares, de modo que aumenta la reabsorción de sodio. Además de sus efectos tubulares y vasculares directos en el riñón, la angiotensina II promueve la secreción de aldosterona. La aldosterona aumenta la reabsorción de sodio en la nefrona distal. La disminución del suministro de sodio y agua a la nefrona distal estimula la mácula densa para aumentar la síntesis de renina. Por lo tanto, la retención de sodio es parte de un bucle de retroalimentación que amplifica los sistemas simpático y RAAS.

Consecuencias de la sobrecarga de volumen de sodio

La retención de sodio tiene un efecto profundo en la función vascular y la patogénesis de la hipertensión.9 El exceso de sodio inhibe la bomba de Na+ / Na+-K + -ATPasa de las células musculares lisas vasculares arteriales y arteriolares que estimulan el intercambiador de sodio y calcio. Esto conduce a un aumento de los niveles de calcio intracelular y vasoconstricción.10 Además, la retención de sodio disminuye la síntesis de óxido nítrico y aumenta los niveles de dimetl l-arginina asimétrica, un inhibidor endógeno de la producción de óxido nítrico.11

La retención de sodio también causa una acumulación obligatoria (pasiva) de agua que, en última instancia, conduce a un aumento del volumen de fluido extracelular y a un aumento de las presiones del lado izquierdo y derecho.1,7 Las presiones elevadas del lado izquierdo producen congestión pulmonar, que se reconoce clínicamente por disnea al esfuerzo, ortopnea, tos, hemoptisis, estertores y hallazgos radiográficos característicos. Las altas presiones del lado izquierdo también causan dilatación de la cámara ventricular izquierda y distorsión del anillo mitral, lo que a menudo conduce a una malcoaptación de las valvas de la válvula mitral y una insuficiencia mitral significativa.12 La dilatación de la cámara ventricular izquierda aumenta la tensión de la pared y la demanda de oxígeno miocárdico en la medida en que puede ocurrir isquemia y/o necrosis miocárdica. La insuficiencia mitral funcional y la isquemia o necrosis miocárdica afectan negativamente al gasto cardíaco, lo que en última instancia lleva al empeoramiento de los síntomas, a una mayor activación de los sistemas simpático y SRAA, a un aumento de la retención de sodio y a la aceleración del remodelado cardíaco (Figura 1).7

Las presiones elevadas del lado derecho pueden conducir a edema intersticial cardíaco, disfunción contráctil miocárdica y dependencia interventricular, factores que afectan negativamente el volumen del accidente cerebrovascular y el gasto cardíaco.13,14 Las presiones venosas elevadas también causan reducciones clínicamente importantes en el flujo sanguíneo renal, la tasa de filtración glomerular y la excreción de sodio.15-17 Por lo tanto, la congestión del riñón perpetúa el ciclo de retención de sodio, congestión venosa, función renal reducida y activación simpática y del SRAA.

Tratamiento de la congestión: Es la Sal

La mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca sufren de síntomas de congestión.18 Cuando estos síntomas se agravan, los pacientes son hospitalizados y tratados con diuréticos, un enfoque que se ha mantenido esencialmente sin cambios desde la década de 1960. Desafortunadamente,los resultados de los pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca descompensada siguen siendo pobres a pesar (o debido) al uso casi universal de diuréticos: del 2 al 22% de los pacientes mueren durante la hospitalización aguda19,20 el 44% son readmitidos dentro de los 6 meses,21 y 33% fallecen dentro de 1 año.22 Dadas estas estadísticas aleccionadoras, debemos reexaminar cuidadosamente el uso de diuréticos en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca descompensada si queremos mejorar estos resultados sombríos.

Los diuréticos de asa Son ineficientes y Difíciles de usar

Los diuréticos de asa, como la furosemida, actúan sobre la superficie luminal del asa ascendente de Henle para bloquear el transportador de cloruro sódico-potásico.23 Esto resulta en un aumento de la excreción urinaria de sodio, cloruro, calcio, magnesio y potasio. Aunque la excreción urinaria de sodio aumenta, la orina permanece hipotónica en relación con el líquido extracelular porque solo el 25% de la carga de sodio filtrada es reabsorbida normalmente por el miembro ascendente grueso; los túbulos contorneados proximales y distales son responsables del resto de la reabsorción de sodio en la nefrona, limitando así la cantidad de excreción de sodio que se puede lograr con diuréticos de asa.23

La producción de orina hipotónica limita la eficacia de los diuréticos de asa para reducir el sodio corporal total. Por ejemplo, el exceso de volumen de líquido en pacientes con insuficiencia cardíaca contiene líquido isotónico ≈140 mEq/L de sodio. Un estudio reciente de pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca descompensada mostró que la concentración promedio de sodio en orina después de la administración de furosemida fue de 60 mEq/L. 5 Por lo tanto, por cada litro de orina producido en respuesta a diuréticos de asa, quedan sin resolver 80 mEq de exceso de sodio. Si un paciente está congestionado con 10 L de exceso de volumen de líquido, el tratamiento con diuréticos de asa llevaría a 800 mEq de exceso de sodio no resuelto (18,4 g). El exceso persistente de sodio produce una reacumulación del agua que conduce a síntomas congestivos, disfunción ventricular progresiva, empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y exceso de morbilidad.16,17,24

Existen otras limitaciones bien establecidas de los diuréticos de asa (Tabla). La resistencia a los diuréticos es común y contribuye a respuestas de dosis inter e intraindividuales elevadas.Los diuréticos se asocian con anomalías electrolíticas potencialmente mortales, fotosensibilidad, erupciones cutáneas, nefritis intersticial, gota, pérdida de audición y pérdida ósea.23,25 Los diuréticos de asa de forma aguda afectan negativamente a la hemodinámica y estimulan los sistemas simpático y SRAA.6,7 Estos cambios hemodinámicos y neurohormonales limitan la eficacia de las dosis posteriores de diuréticos de asa al reducir la tasa de filtración glomerular.

La Base de Evidencia para el Uso de diuréticos de Asa Es Débil

La seguridad y eficacia de los diuréticos de asa en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca no ha sido establecida por ensayos controlados aleatorios. Estos estudios son difíciles de realizar porque se considera que los diuréticos son necesarios en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada. En un estudio, los pacientes con edema pulmonar agudo e hipoxemia fueron aleatorizados a dosis crecientes de nitratos intravenosos (IV) o furosemida después de recibir oxígeno, morfina y una dosis única de 40 mg de furosemida. El tratamiento agudo en ambos grupos continuó hasta que la saturación de oxígeno aumentó al menos al 96% o la presión arterial media disminuyó al menos al 30% o <90 mm Hg. Durante la primera hora de tratamiento, los pacientes del grupo de nitratos recibieron una dosis media de dinitrato de isosorbida de 11,4 mg y una dosis media de furosemida de 56 mg. Los pacientes del grupo de furosemida recibieron una dosis media de dinitrato de isosorbida de 1,4 mg y una dosis media de furosemida de 200 mg. En comparación con los pacientes del grupo de nitratos, los pacientes tratados con dosis crecientes de furosemida experimentaron más infartos de miocardio (36% frente a 17%, P=0,047), requirieron más soporte ventilatorio mecánico (40% frente a 13%, P=0).0041) y experimentó menos mejoría en la saturación de oxígeno (+13% frente a +18%, P=0,0063).26 Los análisis retrospectivos de registros de pacientes y ensayos clínicos muestran una asociación consistente dependiente de la dosis entre los diuréticos de asa y el aumento de la mortalidad y la rehospitalización.27-30 Esta base de evidencia debería suscitar preocupación sobre el uso continuo de diuréticos de asa en la insuficiencia cardíaca descompensada.

El tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Descompensada Sin Reducir Sustancialmente el Sodio Corporal Total No Funciona

EVEREST probó la hipótesis de que la eliminación de líquido hipotónico mejora los resultados en pacientes hospitalizados por congestión e insuficiencia cardíaca descompensada. Más de 4000 pacientes fueron aleatorizados para recibir atención estándar más placebo o atención estándar más el antagonista de la vasopresina de arginina tolvaptán. El tolvaptán mejoró la disnea, el edema y el peso corporal a corto plazo, pero no redujo la mortalidad por todas las causas, la muerte cardiovascular ni la rehospitalización por insuficiencia cardíaca (los dos criterios de valoración primarios del ensayo).31 Estos resultados no son sorprendentes a la luz del papel del sodio como el principal determinante del volumen de líquido extracelular, ya que el hecho de no abordar adecuadamente el exceso de sodio corporal total no mejora los resultados en esta población de pacientes.

La Ultrafiltración es el Tratamiento Inicial Preferido de la Sobrecarga de Volumen en la Insuficiencia Cardíaca Descompensada

La ultrafiltración es el estándar por el que se deben medir todos los demás tratamientos para la sobrecarga de volumen de sodio. La ultrafiltración es la eliminación mecánica de líquido de la vasculatura. La presión hidrostática se aplica a la sangre a través de una membrana semipermeable para separar el agua de plasma isotónico de la sangre.32 Debido a que los solutos en la sangre atraviesan libremente la membrana semipermeable, se pueden extraer grandes cantidades de líquido a discreción del médico tratante sin afectar a ningún cambio en la concentración sérica de electrolitos y otros solutos.

La ultrafiltración se ha utilizado para aliviar la congestión en pacientes con insuficiencia cardíaca desde la década de 197032.A diferencia de las consecuencias fisiológicas adversas de los diuréticos de asa, numerosos estudios han demostrado respuestas favorables a la ultrafiltración. Tales estudios han demostrado que la eliminación de grandes cantidades de líquido isotónico alivia los síntomas de congestión, mejora la capacidad de ejercicio, mejora las presiones de llenado cardíaco, restaura la respuesta diurética en pacientes con resistencia a los diuréticos y tiene un efecto favorable en la función pulmonar, la eficiencia ventilatoria y los niveles de neurohormona.33-46

La base de evidencia que apoya el uso de ultrafiltración es superior a la de los diuréticos de asa. Hay 5 ensayos controlados aleatorios de ultrafiltración en pacientes con insuficiencia cardíaca. En 2 ensayos pequeños, los pacientes con insuficiencia cardíaca leve se aleatorizaron para recibir ultrafiltración o atención médica continua. En comparación con la terapia médica en curso, los pacientes tratados con ultrafiltración experimentaron una mejora de la hemodinámica, los parámetros de llenado diastólico, la capacidad de respuesta neurohormonal y la capacidad de ejercicio.34,36 Posteriormente, el mismo equipo de investigación realizó un ensayo similar con un brazo de control activo. Dieciséis pacientes con insuficiencia cardíaca leve fueron aleatorizados a ultrafiltración (500 ml/hora) versus furosemida IV (bolo IV seguido de infusión continua-dosis promedio de 248 mg). Todos los pacientes fueron tratados hasta que hubo una disminución del 50% en la presión auricular derecha. La capacidad de ejercicio medida por el consumo máximo de oxígeno mejoró significativamente en pacientes tratados con ultrafiltración y no cambió en pacientes tratados con furosemida. El peso corporal, la aurícula derecha y las presiones de cuña capilar pulmonar disminuyeron significativamente en ambos grupos. Sin embargo, estas variables volvieron rápidamente al valor basal en el grupo tratado con furosemida y se mantuvieron en los pacientes tratados con ultrafiltración (Figura 2).33

Hay 2 ensayos controlados aleatorios de ultrafiltración en pacientes hospitalizados con congestión e insuficiencia cardíaca descompensada. RAPID fue un estudio de viabilidad en el que se comparó un ciclo único de ultrafiltración venovenosa periférica de 8 horas en las primeras 24 horas de admisión a la atención habitual con diuréticos intravenosos en 40 pacientes. Este estudio fue pequeño, pero demostró que la ultrafiltración en este entorno era segura y eficaz en comparación con los diuréticos intravenosos.En UNLOAD, un estudio de seguimiento más amplio, 200 pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca descompensada y congestión fueron aleatorizados para someterse a ultrafiltración temprana versus atención estándar con diuréticos intravenosos. Los pacientes del grupo de ultrafiltración no recibieron diuréticos durante las primeras 48 horas de hospitalización y su estado de volumen se manejó exclusivamente mediante ultrafiltración. Los pacientes del grupo de tratamiento estándar fueron tratados con diuréticos intravenosos a dosis no < 2 veces la dosis habitual de diuréticos ambulatorios administrada IV. Los pacientes sometidos a ultrafiltración tuvieron una pérdida de peso significativamente mayor a las 48 horas en comparación con la atención estándar. Además, las rehospitalizaciones por insuficiencia cardíaca a los 90 días (un objetivo secundario preespecificado del estudio) se redujeron significativamente en el grupo de ultrafiltración en comparación con la atención estándar (Figura 3).3 Incluso después de ajustar las diferencias en la pérdida de peso entre los grupos de ultrafiltración y de atención estándar, la ultrafiltración se asoció de forma independiente con mejores resultados.48

Estos ensayos controlados aleatorios demuestran que el beneficio clínico de la ultrafiltración no se relaciona únicamente con el volumen de líquido extraído. La mayor eliminación de sodio durante la ultrafiltración (agua de plasma isotónica) en comparación con la furosemida (orina hipotónica) explica las mejoras sostenidas en el peso, la capacidad de ejercicio, las presiones de llenado y las tasas de rehospitalización.

Resumen

La morbilidad de la insuficiencia cardíaca descompensada se debe a la sobrecarga de volumen, consecuencia del aumento del sodio corporal total. Los tratamientos que no reducen adecuadamente el sodio corporal total son ineficaces. Como resultado, el uso de diuréticos para producir orina hipotónica u otros agentes para lograr dianas hemodinámicas no conducirá a mejores resultados clínicos. La ultrafiltración es el estándar de oro para la eliminación del volumen de sodio y es la única intervención que ha demostrado mejorar los resultados en un ensayo aleatorizado controlado de pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca descompensada. El éxito de cualquier nueva intervención diseñada para mejorar los resultados en esta población de pacientes debe medirse frente a la ultrafiltración.

Notas a pie de página