Tratamiento Endovascular de un Aneurisma de Tronco Celíaco Disecado Complicado con Seudoaneurisma Consecuente: Tratamiento Primario y Recaída de Tratamiento después de 5 Años
Resumen
Presentamos un paciente masculino asintomático de 56 años con diagnóstico incidental de aneurisma de tronco celíaco, diagnosticado durante una ecografía realizada para controlar la enfermedad renal poliquística. La tomografía computarizada reveló un aneurisma sacular de 3,8 cm de la arteria celíaca diseccionado en la pared superior con el consiguiente seudoaneurisma de 4,3 cm; adoptamos un enfoque endovascular para excluir la lesión cateterizando el tronco celíaco y colocando un tapón vascular en la arteria hepática común y un stent cubierto en la arteria esplénica; finalmente, llenamos el saco del aneurisma con Onix. la tomografía computarizada de control de 30 días reveló el éxito del procedimiento. Cinco años después regresó a nuestro departamento por una recaída de aneurisma en la arteria hepática común. Se realizó un segundo abordaje endovascular con cateterismo superselectivo de la arcada pancreatoduodenal para excluir la lesión con Onix y microcillos. Hoy en día el paciente se encuentra en buenas condiciones clínicas. El abordaje endovascular es un método valioso para tratar los aneurismas viscerales; sin embargo, el seguimiento por imágenes a largo plazo es esencial para controlar el riesgo de recaída.
1. Introducción
Los aneurismas de tronco celíaco son infrecuentes y representan solo el 4% de todos los aneurismas viscerales .
Para evitar su ruptura, el tratamiento está indicado en pacientes con aneurismas >20 mm.
La disección espontánea de estas lesiones es aún más rara y, en presencia de un pseudoaneurisma consecuente, existe la indicación de tratamiento inmediato debido al riesgo significativo de hemorragia.
La cirugía abierta es el tratamiento clásico, pero tiene una tasa de mortalidad postoperatoria del 5%.
El abordaje endovascular reduce las complicaciones postoperatorias y la duración de la estancia hospitalaria y está reemplazando a la cirugía abierta como la opción quirúrgica preferida, al menos en casos seleccionados .
Presentamos aquí un paciente de 56 años afectado por un aneurisma sacular disecado del tronco celíaco con el consiguiente seudoaneurisma tratado mediante técnica endovascular.
2. Presentación del caso
En junio de 2009, un varón de 56 años de edad afectado por enfermedad renal poliquística (ERP) nos llamó la atención porque durante un control de ecografía renal rutinaria (EE.UU.) se diagnosticó incidentalmente como un aneurisma del tronco celíaco.
El examen de tomografía computarizada (TC) (Figuras 1(a) y 1(b)) detectó un 3.aneurisma sacular de tronco celíaco de 8 cm disecado en la porción craneal de la lesión con el consiguiente seudoaneurisma de 4,3 cm; en el mismo examen se detectó también una arcada pancreatoduodenal ectática y un pequeño aneurisma de la arteria renal izquierda (1,3 cm).
(un)
(b)
(a)
(b)
El paciente estaba asintomático y no refirió ningún traumatismo abdominal. Debido a la PKD, sufría de insuficiencia renal crónica, sin otras patologías relevantes en la anamnesis.
Debido al riesgo significativo de ruptura , decidimos un abordaje endovascular.
Practicamos un acceso femoral bilateral.
Inicialmente se realizó una angiografía diagnóstica que confirmó los hallazgos de la TC (Figura 2 (a)).
(un)
(b)
(c)
d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
Primero se cateterizó el tronco celíaco y se liberó un Tapón Vascular Amplatzer II de 12 mm (St. Jude Medical) en el tercio proximal de la arteria hepática común (Figura 2(b)).
Luego, colocamos un microcatéter de 2,4 franceses (Fr) dentro del saco aneurismático para completar la lesión aneurismática con un agente embólico líquido, es decir, Onix 34 (ev3-Covidien) (Figura 2 (c)); antes de entregar elyxix, colocamos un stent injerto cubierto de 12 × 80 mm (Fluidez, Vascular Periférico Bardo) en la arteria esplénica con la extremidad proximal en la aorta para preservar la vascularización del bazo (Figura 2(d)).
Después de colocar el stent, llenamos el saco del aneurisma con Onix 34.
Los controles finales mostraron exclusión de la bolsa de aneurisma con permeabilidad de la arteria esplénica y flujo vascular hepático suficientemente soportado por la arcada pancreatoduodenal (Figuras 2(e) y 2(f)).
La tomografía realizada 30 días después de la intervención confirmó el éxito del procedimiento (Figura 3).
Cinco años más tarde, el paciente regresó a nuestro servicio por recaída de la enfermedad; se encontraba en buenas condiciones clínicas sin síntomas; sin embargo, su última tomografía reveló de nuevo una lesión aneurismática de 3 cm en correspondencia con el sitio de tratamiento anterior de la arteria hepática común (Figura 4). El aneurisma renal izquierdo no se modificó.
(un)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Esta nueva lesión fue suministrada de forma retrógrada por la arcada pancreatoduodenal.
Por lo tanto, realizamos un nuevo enfoque endovascular: cateterizamos la arteria mesentérica superior y la arcada pancreatoduodenal con un microcatéter de 2,7 Fr para llegar a la arteria hepática de forma retrógrada; finalmente embolizamos el saco con microcoils de Onix de 34 y 8 mm (MicroNester, Cook Medical) (Figuras 5(a) y 5 (b)).
(un)
(b)
(a)
(b)
El control final mostró el buen resultado del procedimiento con exclusión completa del saco aneurismático y permeabilidad preservada del flujo vascular hepático principal; pequeños fragmentos de Onix migraron en la arteria hepática izquierda sin consecuencias.
Hoy en día el paciente se encuentra en buenas condiciones clínicas.
3. Discusión
Los aneurismas de arteria visceral son raros y el distrito más común afectado es la arteria esplénica (60%). En aproximadamente el 40% de los casos la patología es polidistrectual y en el 20% de los casos se asocia con aneurisma de aorta abdominal .
La afectación del tronco celíaco se notificó solo en el 4% de los sujetos y en muchos casos los pacientes afectados son asintomáticos .
Independientemente de la presencia de síntomas, el diagnóstico se basa en US y/o tomografía computarizada.
El riesgo de ruptura es significativo cuando el diámetro del aneurisma es mayor de 20 mm y, por lo tanto, esta es la principal indicación para el tratamiento ; de hecho, la mortalidad por aneurisma roto está entre el 40% y el 100% .
Este tipo de lesión se puede abordar mediante cirugía convencional o tratamiento endovascular.
La elección depende principalmente de las condiciones generales y locales, es decir, las comorbilidades del paciente, el tamaño del aneurisma, la experiencia en radiología intervencionista, etc.
Nuestro paciente estaba asintomático y con enfermedad polidistrectual (aneurismas del tronco celíaco y de la arteria renal izquierda); debido al elevado riesgo de ruptura por tamaño y disección con la consiguiente formación de un seudoaneurisma, decidimos tratar a este paciente. Las patologías únicas relevantes en la anamnesis fueron la PKD y la insuficiencia renal crónica; nuestro paciente también realizó una biopsia de piel para evaluar la presencia de enfermedad del colágeno, pero los resultados fueron negativos.
Se han notificado diferentes tratamientos endovasculares de aneurismas de tronco celíaco disecados, pero de los datos de la literatura no surge un abordaje estándar.
En cualquier caso, el objetivo del tratamiento debe ser excluir el saco de aneurisma conservando la vascularización a los órganos abdominales. Esto se puede alcanzar gracias a la red arterial de las vísceras abdominales que es el alcance de la anastomosis vascular, permitiendo embolizar varios vasos sin daño isquémico.
Para aprovechar esto, es esencial una planificación previa precisa; esto se debe realizar en una tomografía computarizada utilizando el software de reconstrucción postprocesamiento múltiple comúnmente disponible en los departamentos de radiología.
Nos centramos en la arcada pancreatoduodenal ectática y esto nos permitió embolizar la arteria hepática sin riesgo de daño hepático isquémico; para preservar la vascularización esplénica, decidimos liberar un stent cubierto en la arteria esplénica. Esto también permitía la inyección de materiales embolizantes sin riesgo de migración.
Optamos por embolizar el saco del aneurisma con agente embólico líquido debido al tamaño de la lesión; inyectamos Onyx 34 porque presenta un control más seguro en comparación con el pegamento evitando la migración distal, debido a la posición cercana del microcatéter dentro de la lesión.
Embolizando el aneurisma, también se excluyó el seudoaneurisma, como lo demostró la TC de control de 30 días.
El paciente regresó a nuestro departamento 5 años después, después de realizar una tomografía computarizada que presentaba recaída de la enfermedad con un nuevo saco de aneurisma remodelado con flujo arterial procedente de la arcada pancreatoduodenal. Así, nos embolizado la nueva lesión con ambas bobinas y Ónix. La migración de pequeños fragmentos de Onix no implicó ningún riesgo de vascularización hepática; sin embargo, si es posible, debe evitarse inyectando suavemente el agente embólico.
Decidimos no tratar el aneurisma de la arteria renal izquierda debido a su pequeño tamaño (1,3 cm); de hecho, la última tomografía computarizada no mostró cambios en la lesión.
Con base en nuestro conocimiento, este es el primer caso reportado en la literatura de un aneurisma de tronco celíaco disecado con un seudoaneurisma consecuente.
4. Conclusión
El abordaje endovascular es una técnica valiosa para tratar aneurismas viscerales.
El tamaño de la lesión y la presencia de complicaciones, es decir, disección, pseudoaneurisma, etc., representan una fuerte indicación para el tratamiento.
Sin embargo, se debe realizar un seguimiento estricto y continuo por imágenes para controlar una posible recaída de la enfermedad.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este artículo.
