Tratamiento infructuoso de la Queilitis Granulomatosa con Metotrexato oral

Resumen

La queilitis granulomatosa (GC) es una afección idiopática poco frecuente con hinchazón labial indolora, caracterizada por inflamación granulomatosa no necrosante en ausencia de otras causas identificables, como enfermedad de Crohn, sarcoidosis, reacción a cuerpos extraños o infección. La GC puede preceder a la presentación de la enfermedad de Crohn después de un seguimiento a largo plazo. Rara vez se produce una remisión espontánea de la GC. Hasta la fecha, dada la rareza de la GC, no existe un tratamiento estándar de oro. Los tratamientos recomendados están respaldados por estudios pequeños, informes de casos/series y opiniones de expertos. Los glucocorticoides son la terapia de primera línea en las etapas agudas de la enfermedad; sin embargo, la recurrencia ocurre comúnmente. Anteriormente, el metotrexato (MTX) mostró un efecto beneficioso sobre la hinchazón orofacial en un caso de GC acompañado de enfermedad de Crohn. Presentamos a un paciente con GC sin enfermedad de Crohn. Fue tratado con MTX oral en combinación con una inyección intralesional de corticosteroides en un lado del labio. El lado inyectado mostró mejoría, mientras que la hinchazón de los labios en el área no inyectada se mantuvo sin cambios después de 3 meses de tratamiento. Por lo tanto, la GC es refractaria al tratamiento con MTX según nuestra experiencia. Se necesitan estudios adicionales sobre la dosis óptima de MTX.

© 2019 El(los) Autor (es). Publicado por S. Karger AG, Basilea

Introducción

La queilitis granulomatosa (GC) es una inflamación idiopática rara, recurrente o persistente e indolora de uno o ambos labios. Los hallazgos histopatológicos se caracterizan por inflamación granulomatosa no necrosante en ausencia de otras causas identificables, que deben excluirse antes del diagnóstico de GC, como enfermedad de Crohn, sarcoidosis, reacción a cuerpos extraños o infección . El objetivo principal para el tratamiento del CG es corregir el resultado cosmético de las personas que se preocupan por sí mismas. Desafortunadamente, no existe un régimen estándar para el tratamiento de la GC. Por lo tanto, la gestión de los GC sigue siendo un reto.

Presentación del caso

Un varón asiático de 26 años previamente sano desarrolló gradualmente hinchazón difusa indolora del labio superior durante 1 año. Inicialmente, el síntoma tendía a aumentar y disminuir. Señaló que el síntoma se agravaba por fumar, beber alcohol y comer alimentos calientes y picantes. La hinchazón persistió durante los últimos 3 meses. No tenía fiebre, hinchazón facial, parálisis facial, lesión intraoral o lesión genital. También negó cualquier síntoma gastrointestinal (como malestar abdominal, cambio de hábitos intestinales, hematoquecia o melena) u otros síntomas específicos de órganos. Negó que el procedimiento labial local, la inyección labial o el historial traumático de angioedema, anafilaxia y alergia previa a medicamentos también estaban ausentes. Fue tratado con prednisolona oral 15 mg / día durante 14 días sin mejoría clínica.

El examen físico reveló hinchazón localizada del labio superior de color rosa rojizo, superficie lisa y consistencia firme (Fig. 1). Otros signos sistémicos no fueron notables. No se encontró parálisis facial, hinchazón gingival, úlcera o fisura en la lengua.

La biopsia con sacabocados de piel, realizada en el labio superior, reveló inflamación granulomatosa crónica con células gigantes multinucleadas en toda la dermis. No se detectó material extraño en la sección (Fig. 2). Los resultados de laboratorio del hemograma completo, la prueba de función hepática, la radiografía de tórax y el examen fecal estuvieron dentro de los límites normales. Por lo tanto, el diagnóstico de GC se realizó con base en los hallazgos clínicos e histológicos.

Fue tratado con una inyección intralesional de acetónido de triamcinolona 10 mg / ml en el lado izquierdo del labio superior cada 2 semanas, junto con 10 mg de metotrexato oral (MTX) una vez a la semana y 5 mg de ácido fólico una vez al día. En el seguimiento de 3 meses, la hinchazón del labio superior izquierdo disminuyó sustancialmente, mientras que el lado derecho no inyectado permaneció sin cambios (Fig. 3). Más tarde, se le administraron inyecciones intralesionales de acetónido de triamcinolona 10 mg/ml en el lado derecho del labio superior cada 2 semanas. A los 5 meses de seguimiento, la hinchazón en ambos lados del labio superior mejoró (Fig. 4).

Discusión

Presentamos un caso diagnosticado como GC, un subtipo de granulomatosis orofacial. Esta entidad clínica consistió en hinchazón facial y oral, que era una inflamación granulomatosa no necrosante en ausencia de enfermedades sistémicas como la enfermedad de Crohn y la sarcoidosis . Cuando una tríada de hinchazón del labio, parálisis del nervio facial y lengua fisurada está completa, se conoce como síndrome de Melkersson-Rosenthal (MRS)

La etiología del GC no ha sido bien establecida; sin embargo, se han propuesto varias explicaciones, incluida la predisposición genética y las exposiciones ambientales, que conducen a la inflamación dérmica . Un reporte de caso propuso un posible papel de la fotosensibilidad a los rayos UVB en la patogénesis del GC . Además, el tipo retardado de reacción de hipersensibilidad se ha implicado como un mecanismo etiológico. Las reacciones alérgicas a los alimentos, los aditivos alimentarios, el cobalto y los materiales dentales son causas especulativas de GC . Sin embargo, el antígeno exacto que causa la enfermedad varió en cada paciente, y algunos pacientes no mencionaron una posible alergia relevante . Por lo tanto, el papel de la prueba de parches en el diagnóstico de GC sigue sin estar claro . Se ha informado que la GC precede a las manifestaciones intestinales en toda regla de la enfermedad de Crohn en varios años de seguimiento . Algunos estudios propusieron que la GC podría representar la enfermedad de Crohn extraintestinal . Sin embargo, la GC se encuentra en solo el 0,5% de los pacientes con enfermedad de Crohn . Por lo tanto, sigue siendo controvertido si se deben realizar o no exámenes de detección de rutina del tracto gastrointestinal en pacientes que carecen de antecedentes de síntomas gastrointestinales . En cambio, el seguimiento a largo plazo es de suma importancia. La GC se ha observado como una forma localizada de sarcoidosis en ciertos pacientes; aun así, las lesiones nodulares focales son más sugestivas que la hinchazón difusa de los labios .

Histopatología del GC caracterizada por la presencia de granulomas no caseantes e infiltración linfocítica perivascular en ausencia de otras causas identificables (por ejemplo, cuerpo extraño, sarcoidosis, tuberculosis, infección micobacteriana atípica, leishmaniasis cutánea, lepra, etc.) . Los hallazgos histopatológicos no son patognomónicos y pueden ser indistinguibles de la enfermedad de Crohn, la sarcoidosis o la granulomatosis de Wegener de larga data . Por lo tanto, el diagnóstico de GC se realiza por correlación de la historia clínica y las características clínicas del paciente y está respaldado por los hallazgos histopatológicos .

Es improbable la remisión espontánea . Hasta la fecha, no existe un régimen estándar para el tratamiento de la GC. Debido a la rareza de la enfermedad, por lo tanto, faltan ensayos clínicos aleatorizados. La modalidad de tratamiento se seleccionó individualmente de acuerdo con los entornos locales y las enfermedades concurrentes. La modalidad de tratamiento más utilizada incluye glucocorticoides sistémicos de inyección local, de pulso a corto plazo o incluso tópicos . Además, la triamcinolona intralesional es sugerida por muchos autores como la terapia de primera elección en las etapas agudas de la enfermedad de acuerdo con resultados satisfactorios a corto plazo. La dosis osciló entre 10 y 40 mg por inyección con intervalos de semanas a meses entre cada inyección . Sin embargo, las recurrencias de la hinchazón de los labios ocurren comúnmente. Modalidades sistémicas no esteroideas, como MTX, clofazimina, hidroxicloroquina, sulfasalazina, talidomida, ésteres de ácido fumárico, tranilast o antibióticos orales sistémicos (por ejemplo, tetraciclina, minociclina, doxiciclina, roxitromicina, dapsona, metronidazol, etc.). también se notificaron respuestas moderadas como alternativas a los regímenes glucocorticoides . Datos recientes revelaron que los anticuerpos anti-TNF (por ejemplo, infliximab, adalimumab, etc.) condujo a resultados exitosos en casos con refractarios a terapias convencionales también . La intervención quirúrgica debe reservarse para labios refractarios y gravemente desfigurados, mostrando un resultado moderadamente efectivo. Sin embargo, también puede ocurrir una recurrencia menor de hinchazón de labios .

Se ha notificado previamente que dosis bajas de MTX (5-25 mg semanales) son eficaces y seguras en la inducción de la remisión y el mantenimiento de pacientes con enfermedad de Crohn . Según Tonkovic-Capin et al. , dosis bajas de MTX oral tuvieron un efecto beneficioso sobre la hinchazón orofacial en un caso de GC acompañado de enfermedad de Crohn con recurrencia a pesar de los glucocorticoides sistémicos. El estudio también notificó una reducción adicional de la hinchazón orofacial cuando la dosis de MTX se aumentó de 5 a 10 mg por vía oral una vez a la semana. Leicht et al. también se notificó un caso de MRS con una marcada mejoría de la hinchazón facial en 3 meses MTX oral 7,5 mg una vez a la semana. El efecto terapéutico puede implicar inmunomodulación a través de niveles elevados de adenosina . En nuestro caso, la hinchazón de labios en GC sin enfermedad de Crohn o MRS mostró respuesta clínica al acetónido de triamcinolona intralesional. Sin embargo, la lesión en el lado no inyectado fue refractaria al tratamiento con dosis bajas de MTX por vía oral durante el seguimiento de 3 meses.

Conclusión

Presentamos un caso que presentó hinchazón asintomática del labio superior sin síntomas gastrointestinales u otros síntomas sistémicos. El diagnóstico de GC se realizó por correlación clinicopatológica. La gestión de los GC sigue siendo un reto. Los glucocorticoides siguen siendo el pilar en la fase aguda de la enfermedad; sin embargo, puede ocurrir recurrencia. Por lo tanto, las opciones de tratamiento a largo plazo se discutieron con el paciente. Fue tratado con dosis bajas de MTX por vía oral en combinación con inyección intralesional de esteroides en un lado del labio superior cada 2 semanas. El lado inyectado mostró mejoría, mientras que el lado no inyectado permaneció sin cambios después de 3 meses de tratamiento. Por lo tanto, según nuestra experiencia, el GC es refractario al tratamiento con MTX.

Reconocimiento

Agradecemos al Dr. Suthinee Rutnin y al Dr. Poonkiat Suchonwanit por su ayuda en la preparación de las ilustraciones.

Declaración de ética

Los autores no tienen conflictos éticos que revelar. El paciente ha dado su consentimiento informado por escrito para publicar su caso (incluida la publicación de imágenes). El estudio se ha realizado de acuerdo con la Declaración de Helsinki.

Declaración de divulgación

Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.

Fuentes de financiación

Los autores no recibieron financiación.

Contribuciones de los autores

T. S. recopiló los datos y escribió el borrador inicial del manuscrito. K. C. escribió el manuscrito e hizo la edición de idiomas, y V. V. evaluó y revisó el manuscrito y actúa como autor para correspondencia. Todos los autores aportaron comentarios críticos y contribuyeron a la versión final del manuscrito.

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