Tratamiento primario Invasivo Cervical con quimiorradiación

Lo que todo médico debe saber ¿Está seguro de que su paciente tiene enfermedad? ¿Qué debe esperar encontrar?

Los pacientes con carcinoma de cuello uterino generalmente presentan sangrado anormal o secreción pardusca que se observa con frecuencia después de las relaciones sexuales o que ocurre espontáneamente entre los ciclos menstruales. Otros síntomas incluyen dolor pélvico, dispareunia, obstrucciones ureterales bilaterales con insuficiencia renal inminente sin antecedentes de síntomas urinarios, frecuencia y urgencia urinarias que sugieren una invasión temprana de la vejiga y dolor de espalda. La tríada de dolor de espalda, edema de pierna y un riñón que no funciona es evidencia de un carcinoma avanzado con compromiso extenso de la pared pélvica. La mayoría de las pacientes diagnosticadas con cáncer de cuello uterino invasivo no han cumplido con los exámenes de detección recomendados.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

El tratamiento exitoso para el cáncer de cuello uterino requiere una evaluación detallada de la afección médica general del paciente y del tamaño y extensión de la enfermedad. Los antecedentes quirúrgicos previos, las infecciones pélvicas, las enfermedades médicas (especialmente los antecedentes de enfermedad autoinmune sistémica, colitis ulcerosa y diabetes), los hábitos (incluidos los antecedentes de tabaquismo) y otras afecciones que puedan influir en la tolerancia del paciente al tratamiento y el riesgo de complicaciones deben documentarse cuidadosamente. Una evaluación temprana de las circunstancias sociales del paciente es particularmente importante porque las mujeres con cáncer de cuello uterino a menudo provienen de circunstancias sociales difíciles y tienen un apoyo familiar limitado.

El examen físico es la parte más importante del diagnóstico y tratamiento del cáncer de cuello uterino. La estadificación del cáncer de cuello uterino es clínica y se basa principalmente en el examen físico, que debe incluir una inspección cuidadosa de los genitales externos, la vagina y el cuello uterino. Se necesita una biopsia de la lesión para confirmar el diagnóstico del cáncer. El examen debe incluir un examen vaginal digital muy completo para determinar cualquier anomalía vaginal, así como una evaluación inicial del tamaño y la morfología del tumor cervical. Se debe realizar un examen rectovaginal para determinar si la enfermedad afecta a la marametria, incluidos los ligamentos ancho y uterosacral. El tamaño del tumor cervical se determina durante esta parte del examen.

Por lo general, la cistoscopia y la proctoscopia se realizan si el paciente presenta síntomas que sugieren compromiso de la vejiga o el recto o si hay indicios de compromiso por imágenes. Todos los pacientes deben someterse a un hemograma completo para detectar anemia, medir los electrolitos séricos, el nitrógeno ureico en sangre y los niveles de creatinina en el momento del diagnóstico.

La radiografía de tórax y la pielografía intravenosa son los únicos exámenes radiográficos que se pueden utilizar para determinar la estadificación FIGO del paciente. Sin embargo, otros estudios de diagnóstico por imágenes son importantes para determinar el tratamiento y el pronóstico de los pacientes con cáncer de cuello uterino localmente avanzado. Tanto la resonancia magnética como la tomografía computarizada son igualmente eficaces para diagnosticar ganglios positivos; sin embargo, la resonancia magnética es superior a la tomografía computarizada en la evaluación de la ubicación del tumor, el tamaño del tumor, la profundidad de la invasión estromal, la extensión vaginal y la extensión parametrial del cáncer de cuello uterino. Estudios recientes han encontrado que la tomografía por emisión de positrones (TEP) es más sensible y específica para el compromiso ganglionar que la TC o la RMN y es el estudio preferido para determinar el compromiso ganglionar, así como para determinar la metástasis a distancia. La estadificación quirúrgica sigue siendo el patrón oro para determinar el compromiso ganglionar.

A. ¿Qué terapias debe iniciar inmediatamente, es decir, de forma emergente?

Si un paciente está sangrando activamente y es anémico, el paciente debe ser empacado por vía vaginal, ingresado en el hospital y transfundido. Si el sangrado no se detiene, se puede iniciar radioterapia de emergencia para ayudar a controlar el sangrado. Si el paciente tiene hidronefrosis grave, se debe comprimir el riñón afectado mediante la colocación de un stent o una nefrostomía.

B. ¿Cuál debe ser la terapia inicial definitiva para el cáncer?

Los pacientes con tumores en estadio temprano con mayor frecuencia se someten a extirpación quirúrgica, pero la radiación sigue siendo una alternativa viable en todos los pacientes. Las comorbilidades por edad y el estado funcional del paciente se deben tener en cuenta al decidir el tratamiento óptimo. Los pacientes con cánceres microinvasivos pueden someterse a una histerectomía extrafascial o incluso a una conización. La profundidad de la invasión, el tamaño del tumor y el compromiso del espacio linfvascular (IEVI) determinan si se requiere una linfadenectomía. Una vez que el tumor está IA2 y más allá del ganglio linfático, la resección es necesaria si la elección de la terapia definitiva es quirúrgica.

Los pacientes en estadio IB2 y estadio mínimo IIA se consideran técnicamente resecables y el tratamiento ideal de estos tumores es objeto de considerable controversia. El abordaje de estos tumores varía de un centro a otro. En un ensayo aleatorizado, Landoni y sus colegas encontraron la misma supervivencia en pacientes en estadio IB2 tratados con radioterapia definitiva o cirugía radical. Sin embargo, 84% de los pacientes que se sometieron a cirugía recibieron radioterapia posoperatoria y tuvieron una tasa de complicaciones más alta. La mayoría de los médicos optan por la quimiorradiación con tumores de 5 cm o más, ya que la tasa de complicaciones significativas de la histerectomía radical seguida de la necesidad de quimiorradiación adyuvante supera el 10%.

Aunque la radioterapia es eficaz en pacientes con enfermedad en estadio IB2, hasta 8-10% de los pacientes con enfermedad voluminosa experimentaron recidiva de la enfermedad central. Esto llevó a los investigadores a evaluar el uso de la histerectomía extrafascial. Sin embargo, en un estudio aleatorizado grande notificado por Key y colegas, no se encontraron diferencias en la supervivencia general de los pacientes tratados con histerectomía extrafascial en comparación con los pacientes que no recibieron histerectomía extrafascial cuando se utilizó quimioterapia simultánea. De hecho, estudios recientes muestran que la quimiorradioterapia se debe considerar el tratamiento estándar para la mayoría de los pacientes con enfermedad en estadio IB2 y estadio IIA. La función de la citorreducción quirúrgica de los ganglios linfáticos agrandados no está clara, pero si los ganglios son más grandes que varios centímetros, se debe considerar y se debe hacer extra peritonealmente para reducir las comoplicaciones con radioterapia.

La quimiorradioterapia es el tratamiento primario para los pacientes con enfermedad en estadio IIB-IVA. El éxito del tratamiento depende de un equilibrio cuidadoso entre el haz externo (RHE) y la braquiterapia que optimice la dosis para el tumor y los tejidos normales, y de la duración general del tratamiento. Los estudios han demostrado que la prolongación del tratamiento más allá de las 7-8 semanas reduce la probabilidad de control de la enfermedad pélvica.

La radioterapia se administra en dos partes, que incluyen RHE y braquiterapia. Los campos pélvicos de haz externo incluyen el cuello uterino y los tejidos paracervicales, incluidos los ligamentos anchos y los ligamentos uterosacrales, así como los ganglios en riesgo, incluidos los obturadores, los ilíacos externos, los ilíacos internos, los ilíacos comunes y los ganglios preacrales. Por lo general, se administran dosis de 45 a 50 Gy en 5 semanas para tratar la enfermedad microscópica y reducir el tamaño del tumor primario.

Se utilizan haces de fotones de alta energía para preservar los tejidos superficiales y la mayoría de los pacientes se tratan con una técnica de cuatro campos (anterior, posterior y dos campos laterales). Los campos pélvicos tienen un borde superior en L4/L5 para cubrir los ganglios linfáticos del escalón primario con un margen; sin embargo, si el paciente tiene ganglios ilíacos comunes positivos, el borde superior debe ser la parte superior de L2 y si el paciente tiene ganglios paraaórticos positivos, la parte superior del campo debe ser T12. Los pacientes con ganglios positivos deben recibir un refuerzo después de 45 Gy para llevar los ganglios positivos a 60-66 Gy.

La braquiterapia generalmente se administra con aplicadores de carga posterior que se colocan en la cavidad uterina y la vagina. La braquiterapia se puede administrar a una tasa de dosis baja (LDR) (40-60 cGy/h) o a una tasa de dosis alta (HDR) (menos de 100 cGy/h). La ventaja de la braquiterapia HDR es que se puede hacer completamente de forma ambulatoria. Los factores que incluyen la optimización de la posición del aplicador, el uso equilibrado de la terapia de haz externo y la braquiterapia, la duración general compacta del tratamiento y la administración de una dosis adecuada al tumor, respetando los límites de tolerancia del tejido normal, son críticos para el éxito cuando se usa braquiterapia LDR o HDR.

Para obtener una recuperación óptima del tejido normal, la braquiterapia HDR se administra en 4-6 fracciones en los Estados Unidos. Los pacientes deben ser examinados regularmente para determinar cuándo iniciar la braquiterapia. Se debe considerar la braquiterapia tan pronto como el diámetro del tumor sea de 4 cm o menos, especialmente cuando se usa braquiterapia HDR para mantener el tratamiento general en un tiempo de 8 semanas o menos.

La prescripción de dosis para braquiterapia en la actualidad en los Estados Unidos todavía se basa en los puntos de referencia del Informe 38 de la ICRU (Comisión Internacional de Unidades y Medidas de Radiación, 1985), incluido el Punto A, que representa la dosis para-central y se encuentra aproximadamente en el cruce del uréter y la arteria uterina. El objetivo final es obtener una dosis baja de 80-85 Gy equivalente al punto A, combinando dosis de haz externo y braquiterapia.

Durante la última década, la braquiterapia adaptativa guiada por imágenes se ha utilizado para adaptar el tratamiento y, con suerte, aumentar el control local y disminuir los efectos secundarios a largo plazo. Un estudio de Viena mostró mejores resultados con el uso de braquiterapia basada en imágenes con menos efectos secundarios en comparación con pacientes anteriores no tratados con orientación basada en imágenes. Sin embargo, se necesitan estudios más amplios para mostrar un claro beneficio de la braquiterapia basada en imágenes.

En 1999, el NCI emitió una alerta indicando que todos los pacientes con cáncer de cuello uterino localmente avanzado deben ser tratados, cuando sea posible, con quimioterapia y radioterapia simultáneas. Esto se emitió después de 5 ensayos pivotales que mostraron que la quimioterapia y la radioterapia simultáneas (basadas en platino) fueron mejores que la radioterapia sola en el tratamiento del cáncer de cuello uterino localmente avanzado. Desde entonces, un metanálisis de 18 ensayos aleatorizados confirmó que la quimiorradioterapia es mejor que la radioterapia sola en el tratamiento del cáncer de cuello uterino localmente avanzado; sin embargo, la quimioterapia simultánea no tiene que estar basada en platino y que también puede haber un beneficio para el uso de quimioterapia adyuvante.

En los Estados Unidos, el tratamiento estándar para el carcinoma cervical localmente avanzado es cisplatino semanal a dosis de 40 mg/m2 con radioterapia. Sin embargo, un ensayo aleatorizado grande en curso está evaluando el uso de quimioterapia adyuvante además de quimioterapia y radioterapia simultáneas en este grupo de pacientes.

A. ¿Qué complicaciones podrían surgir como consecuencia de la afección? ¿Existen estrategias para reducir el riesgo de complicaciones?

La anemia es probablemente la consecuencia más común del cáncer de cuello uterino y debe tratarse con transfusiones. Varios estudios han demostrado que los pacientes con hemoglobina inferior a 10 tienen recaídas locales más altas que los pacientes con hemoglobina superior a 10. Además, el empaquetamiento vaginal y el inicio emergente de la radioterapia pueden reducir el sangrado activo inicialmente. Si solo hay sangrado leve, la solución de subsulfato férrico (solución de Monsel) en el momento del examen puede ayudar a reducir el sangrado.

El bloqueo de uréteres (hidronefrosis) debido a una enfermedad es otra consecuencia común de la enfermedad localmente avanzada. Esto se debe tratar con stents o tubos de nefrostomía, especialmente si la función renal está afectada. La función renal deficiente puede limitar el uso de quimioterapia a base de platino durante el tratamiento y, por lo tanto, debe abordarse por adelantado.

El dolor es otra consecuencia común del cáncer de cuello uterino localmente avanzado y su manejo es crucial para la calidad de vida de los pacientes. La radioterapia ayudará con el dolor, pero lleva tiempo ser efectiva. Los medicamentos para el dolor son útiles, pero tener un buen equipo de manejo de síntomas para ayudar definitivamente mejora la atención del paciente. Los medicamentos para el dolor aumentan la incidencia de estreñimiento, que ya puede ser un problema debido a una enfermedad, y los ablandadores de heces, así como los laxantes suaves, pueden ayudar a manejar este problema.

El cáncer avanzado localmente puede producir fístulas como vesicovaginales y rectovaginales.

B. ¿Qué complicaciones podrían surgir como consecuencia del manejo – quimioterapia, radiación y cirugía?

Las complicaciones se pueden dividir en complicaciones agudas (complicaciones que ocurren durante el tratamiento) y complicaciones tardías (complicaciones que ocurren después del tratamiento).

Las complicaciones agudas pueden ocurrir por el tratamiento con haz externo, la braquiterapia y la quimioterapia. Las complicaciones comunes de la quimioterapia incluyen náuseas y vómitos, que se pueden controlar con medicamentos contra las náuseas, y zumbidos en el oído y pérdida de audición (controlados con la interrupción de la quimioterapia). La mayoría de los pacientes experimentarán al menos algo de diarrea durante la irradiación con haz externo, que se puede controlar con medicamentos orales y modificaciones en la dieta. Con menos frecuencia, los pacientes pueden quejarse de irritación de la vejiga o la uretra, que se puede controlar con clorhidrato de fenazopiridina o antiespasmódicos después de que el análisis de orina y el cultivo de orina hayan descartado una complicación del tracto urinario. Las complicaciones de la braquiterapia son menos comunes, pero incluyen perforación uterina, laceración vaginal y eventos tromboembólicos.

Las complicaciones tardías de la radioterapia involucran el recto, la vejiga o el intestino delgado. Las estimaciones generales del riesgo de complicaciones mayores de la radioterapia suelen oscilar entre 5 y 15%. La mayoría de las complicaciones gastrointestinales graves ocurren en los primeros 3 años, mientras que el tiempo promedio hasta la aparición de complicaciones mayores del tracto urinario tiende a ser algo más largo que eso. Las complicaciones tardías graves más comunes incluyen sangrado de la vejiga o el recto. Los riesgos de presentar hematuria o hematoquecia lo suficientemente graves como para requerir transfusión fueron de 2,6% y 0.7% en 5 años en una serie grande del Centro Oncológico M. D. Anderson. El riesgo general de presentar una fístula gastrointestinal o urinaria fue de 1,7% a los 5 años, con un mayor riesgo para los pacientes sometidos a histerectomía adyuvante o linfadenectomía transperitoneal antes del tratamiento.

El riesgo de obstrucción del intestino delgado está fuertemente correlacionado con una serie de características de los pacientes, incluido el tamaño de los pacientes (los pacientes más delgados tienen un mayor riesgo de complicaciones), antecedentes de infección pélvica, antecedentes de tabaquismo y dosis de radiación pélvica superiores a 50 Gy. Las pacientes tratadas con radiación para el carcinoma cervical tienden a presentar diversos grados de atrofia, telangiectasia o cicatrices en el tercio superior de la vagina. La ulceración o necrosis vaginal apical de leve a moderada ocurre en el 5-10% de las pacientes tratadas con cáncer de cuello uterino. Se desconoce la verdadera incidencia de acortamiento vaginal; sin embargo, el acortamiento grave es más común en pacientes posmenopáusicas, pacientes con menos actividad sexual y pacientes con enfermedad más avanzada en el momento de la presentación.

Todas las mujeres tratadas con radioterapia definitiva dirigida a la pelvis se someten a la menopausia, a menos que los ovarios se hayan transpuesto y estén fuera del campo irradiado. Por lo tanto, sufrirán todas las complicaciones de la menopausia, incluidos los sofocos, los cambios de humor, la disminución de la libido, la sequedad vaginal y la disminución de la densidad ósea. Los estudios han notificado una incidencia del 3-10% de fracturas óseas espontáneas en el campo tratado.

C. ¿Qué otras terapias son útiles para reducir las complicaciones?

En general, las fuentes de radiación de mayor energía y el uso de radioterapia de intensidad modulada (IMRT) reducen las complicaciones. Además, tratar de evitar el uso de radiación después de la laparotomía es útil para prevenir complicaciones. Los tratamientos de las complicaciones difieren según cuándo se presenten. Durante el tratamiento, las complicaciones suelen deberse a la quimioterapia o a la radioterapia de haz externo. Para las náuseas/vómitos debidos al cisplatino semanal, se debe usar un antiemético de forma rutinaria, ya que es mejor prevenir y luego esperar a que ocurran las náuseas. El ondansetrón o sus equivalentes son buenos antieméticos para empezar.

La modificación de la dieta con reducción de fibra, así como la loperomida o el difenoxilato/atrofina ayudan a controlar la diarrea que generalmente se produce a partir de la 3a a 4a semana de radioterapia de haz externo. El clorhidrato de fenazopirida o cualquier antiespasmódico ayudará con la frecuencia urinaria y la quemazón. Se debe recomendar encarecidamente a los pacientes que fuman que dejen de fumar para ayudar a reducir el riesgo de complicaciones y recurrencia de la enfermedad, y se deben recomendar programas para dejar de fumar a los pacientes.

Después del tratamiento, las mujeres premenopáusicas deben considerarse para recibir hormonas de reemplazo (una combinación de estrógeno y progestina) para ayudar con los síndromes menopáusicos, así como para reducir el riesgo de osteoporosis. La crema vaginal de estrógeno ayudará a sanar la vagina después de la radioterapia y también ayudará con la sequedad vaginal. Todas las mujeres deben tomar multivitaminas, calcio y vitamina D para ayudar a prevenir la osteoporosis. Los dilatadores vaginales utilizados de forma regular (al menos dos veces por semana) y/o las relaciones sexuales regulares ayudarán a reducir el riesgo de acortamiento vaginal, así como la dispareunia.

A. ¿Qué le diría al paciente y a la familia sobre el pronóstico?

El carcinoma cervical es una enfermedad muy curable si se detecta a tiempo y se trata correctamente. El objetivo del tratamiento con una combinación de radioterapia de haz externo, quimioterapia y braquiterapia es curar al paciente. La tasa de curación depende del estadio FIGO, el tamaño del tumor, el compromiso ganglionar, la histología, el grado y los factores relacionados con el paciente, así como la calidad y la duración del tratamiento.

Los pacientes con enfermedad en estadio IB2 de FIGO tienen tasas de supervivencia a 5 años que oscilan entre el 70 y el 90%, dependiendo del tamaño de la enfermedad. Eifel y colegas informaron tasas de supervivencia específicas de la enfermedad a 5 años de 90, 86 y 67% en pacientes con tumores en estadio IB con diámetros cervicales de menos de 4 cm, 4-4, 9 cm y 5 cm o más, respectivamente. Las tasas de supervivencia a 5 años de los pacientes con enfermedad en estadio IIA varían de 70 a 85% y, al igual que las tasas de supervivencia de los pacientes con enfermedad en estadio IB2, las tasas de supervivencia dependen en gran medida del tamaño del tumor.

Se notificaron tasas de supervivencia a cinco años de 65-75%, 35-50% y 15-20% en pacientes con tumores en estadios IIB, IIIB y IV, respectivamente, tratados con radioterapia sola. La adición de regímenes que contienen platino puede mejorar aún más el control local y la supervivencia. Sin embargo, tanto el control local como la recidiva a distancia de la enfermedad siguen siendo problemas comunes en pacientes con enfermedad en estadio IIIB y IVA. Las tasas de supervivencia de los pacientes con ganglios paraaórticos positivos son la mitad de las de los pacientes con estadios similares de la enfermedad sin compromiso de ganglios linfáticos paraaórticos. Un mayor número de ganglios positivos y el tamaño de los ganglios también afectan la supervivencia.

B. Escenarios hipotéticos

La braquiterapia desempeña un papel fundamental en el tratamiento del cáncer de cuello uterino. Múltiples estudios han demostrado que los resultados empeoran si no se usa braquiterapia. Un estudio reciente de patrones de atención mostró una disminución en el uso de braquiterapia en el tratamiento del cáncer de cuello uterino, particularmente en centros no académicos. Otro estudio reciente de Han et al, que muestra una disminución significativa en el uso de braquiterapia en el tratamiento del cáncer de cuello uterino, también reveló que los pacientes tratados con braquiterapia combinada con haz externo tuvieron una supervivencia general significativamente mejor que los tratados con RHE sola (65% y 50%, respectivamente).

Es muy importante que los pacientes con cáncer de cuello uterino localmente avanzado se traten con una combinación de quimioterapia/RHE y braquiterapia para lograr los mejores resultados, y los pacientes deben ser derivados a centros que puedan administrar los tres tratamientos de manera experta.

La preservación de la fertilidad es una consideración importante en pacientes jóvenes. Se debe ofrecer asesoramiento sobre oncofertilidad y a estas pacientes se les deben ofrecer opciones como traquelectomía radical para tumores pequeños confinados al cuello uterino o al óvulo, o congelación de embriones o transposición ovárica en casos de tumores más avanzados.

Vigilancia de seguimiento y tratamiento de las recidivas

Se debe hacer un seguimiento de los pacientes cada tres meses después del tratamiento con pruebas de papanicolaou durante 2 años. Se recomienda realizar una PET / TC 3-6 meses después del tratamiento. Después de 2 años, se recomienda que los pacientes sean seguidos cada 6 meses durante 3 años adicionales, y luego anualmente por el resto de sus vidas. Se recomiendan las pruebas de Papanicolaou y los exámenes pélvicos con cada visita de seguimiento. Se recomiendan imágenes adicionales dependiendo de los síntomas. La terapia para la enfermedad recidivante se discute en el capítulo para el tratamiento de la enfermedad recidivante.

¿Cuál es la evidencia de las recomendaciones específicas de manejo y tratamiento?

Eifel, PJ, Jhengran, A, Atkinson, HN. “Correlation of smoking history and other patient characteristics with major complications of pélvic radiation therapy for cervical cancer” (en inglés). J Clin Oncol. vol. 20. 2002. p 3651-7. (Uno de los pocos estudios que muestra los efectos secundarios a largo plazo de la radioterapia, incluidas las tasas y las causas.)

Eifel, PJ, Winter, K, Morris, M. “Irradiación pélvica con quimioterapia simultánea versus irradiación pélvica y paraórtica para el cáncer de cuello uterino de alto riesgo: una actualización del ensayo 90-01 del radiation therapy oncology group”. J Clin Oncol. vol. 22. 2004. p 872-80. (Uno de los ensayos fundamentales de quimiorradiación, es una actualización del ensayo original.)

Vale, C, Tierney, JF, Stewart, LA. “Reducing uncertainties about the effects of chemorradioterapia for cervical cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient data from 18 randomized trials”. J Clin Oncol. vol. 26. 2008. p 5802-12. Un metanálisis de todos los ensayos de quimiorradiación mostró que la quimiorradioterapia es beneficiosa para el tratamiento del cáncer de cuello uterino localmente avanzado; sin embargo, el beneficio no es tan alto como se esperaba en pacientes en estadio IIIB.)

Llaves,, HM, Bundy, BN, Stehman, FB. “Cisplatino, radiación e histerectomía adyuvante para carcinoma cervical en estadio IB voluminoso”. New Engl J Med. vol. 340. 1999. p 1154-61. (Otro artículo fundamental para mostrar que la quimiort fue mejor que la radioterapia sola. También en este artículo, la adición de histerectomía no aumentó la supervivencia.)

Potter, R, Georg, P, Dimopoulos, JC. “Resultados clínicos de la braquiterapia adaptativa guiada por imágenes basadas en protocolos (RM) combinada con radioterapia conformada en 3D con o sin quimioterapia en pacientes con cáncer cervical localmente avanzado”. Radiother Oncol. vol. 100. 2011. p 116-23. (Uno de los primeros artículos que muestra la ventaja de la braquiterapia basada en imagen=.)

Han, K, Milosevic, M, Flyes, A. “Trends in the utilization of brachytherapy in cervical cancer in the United States”. Int J Radiat Oncol Biol Phys. vol. 87. 2013. p 111-9. (Estudio reciente que muestra una disminución en el uso de braquiterapia en el tratamiento del cáncer de cuello uterino con una disminución en la supervivencia en pacientes en los que no se usó.)

Landoni, F, Maneo, A, Colombo, A. “Randomised study of radical surgery versus radiotherapy for stage Ib-IIA cervical cancer” (en inglés). Lanceta. vol. 350. 1997. p 535-40. (Artículo fundamental para el tratamiento de pacientes con carcinoma cervical en estadio IB2.)

Grigsby, PW, Siegel, BA, Dehdashti, F. “Estadificación de ganglios linfáticos mediante tomografía por emisión de positrones en pacientes con carcinoma de cuello uterino”. J Clin Oncol. vol. 19. 2001. p 3745-9. (Primer trabajo que realmente muestra el beneficio del uso de PET en la estadificación y el tratamiento del carcinoma cervical.)

Fyles, A, Keane, TJ, Barton, M. “Los efectos de la duración del tratamiento en el control local del cáncer de cuello uterino”. Radiother Oncol. vol. 25. 1992. p 273-9. (Uno de varios estudios que muestran que el tiempo de tratamiento es tan importante en el tratamiento del carcinoma cervical.)