Tratamiento y Manejo de Cirugía Pediátrica de Hidrocele y Hernia

Aunque las hernias y los hidroceles son similares, sus historias naturales difieren. El cierre espontáneo no ocurre en las hernias francas, y el riesgo de encarcelamiento es significativo. En particular, el riesgo de encarcelamiento es alto en los niños prematuros. Hasta el 60% de las hernias en bebés prematuros se encarcelan dentro de los primeros 6 meses después del nacimiento; por lo tanto, las hernias deben corregirse lo antes posible en estos bebés. Por estas razones, la reparación quirúrgica se acepta generalmente como el tratamiento adecuado para una hernia inguinal en niños y adultos.

A diferencia de las hernias en bebés, muchos hidrocelos en recién nacidos se resuelven debido al cierre espontáneo del VPP temprano después del nacimiento. El hidrocele residual no comunicante no se encera ni disminuye en volumen, y no hay ningún signo de guante de seda presente. El líquido en el hidrocele generalmente se reabsorbe antes de que el bebé cumpla 1 año de edad. Debido a estos hechos, la observación a menudo es apropiada para los hidrocelos en bebés.

Las siguientes son indicaciones para la reparación de hidrocele:

• Fracaso en la resolución a los 2 años de edad: Un estudio de Kurobe et al encontró que un tercio de los pacientes mayores de 2 años con hidrocele asintomático experimentaron resolución espontánea ; en consecuencia, los autores recomendaron un período inicial de tratamiento conservador antes de la cirugía en niños con hidrocele asintomático, evan, después de los 2 años de edad
• Molestias continuas
• Aumento o aumento y disminución del volumen
• Apariencia antiestética
• Infección secundaria (muy rara)

Una hernia o hidrocele puede sobresalir de forma intermitente. No es infrecuente que los padres o un médico de atención primaria noten una protuberancia en la ingle del niño. A menudo, este bulto no se puede reproducir durante una consulta, pero el engrosamiento de las estructuras del cordón espermático en el mismo lado con un historial de un bulto o un signo de “guante de seda” sugiere un VPP. Tal situación es una indicación suficiente para la exploración inguinal. Una fotografía de la zona en la que está presente la protuberancia puede ayudar a aclarar el diagnóstico.

Las siguientes consideraciones específicas se aplican al momento de la cirugía:

• Si una hernia encarcelada no se puede reducir o los signos sugieren que la hernia está estrangulada, programe una cirugía de emergencia
• En bebés a término sin antecedentes de encarcelamiento, programe la cirugía lo antes posible en forma ambulatoria
• Para bebés prematuros de la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) con un peso de 1800-2000 g, programe la cirugía antes del alta hospitalaria
• Para bebés prematuros menores de 60 semanas de edad postconceptual, programe la cirugía lo antes posible con monitoreo postoperatorio de 24 horas para apnea y otras complicaciones relacionadas con la anestesia

Detalles operativos

Examine al niño para confirmar la presencia de testículos. Haga una pequeña incisión inguinal.

Ingrese al canal inguinal y diseccione el processus vaginalis (PV), que es el saco de hernia o saco hidrocele, libre de los conductos deferentes y vasos. La ampliación óptica es beneficiosa, especialmente en bebés prematuros y niños pequeños.

Si el contenido del saco (es decir, órganos abdominales, líquido) parece normal, redúzcalo al abdomen. Si el contenido del saco parece comprometido o no se puede reducir, abra el saco y amplíe el anillo inguinal. El intestino isquémico puede mostrar mejoría en la vascularización. Se debe resecar el contenido necrótico. Ligar el saco en o por encima del anillo interno.

Si la lesión compromete el testículo, el testículo se introduce en la incisión y el extremo distal del saco se extirpa o se coloca alrededor de los testículos (operación con biberón). Estos procedimientos se aconsejan para evitar el desarrollo posterior de un hidrocele no comunicante postoperatorio.

Vuelva a colocar el testículo en el escroto. Si el testículo no permanece en la parte inferior del escroto, puede haber criptorquidia y se debe realizar orquiopexia en ese momento.

Inspeccione el anillo interno para asegurarse de que el contenido abdominal se reduce por completo. Refuerce el anillo interno si se abrió o si parece de calibre más grande de lo normal.

Se puede inyectar anestesia local por vía subcutánea, o se puede realizar un bloqueo del nervio inguinal. Coser las capas fasciales y la piel cerrada.

La exploración contralateral con hernias inguinales se realiza según se indica. Cuando se presenta una hernia inguinal, algunos urólogos y cirujanos realizan una exploración contralateral de la ingle. Esto está destinado a detectar un VPP oculto (5% de los casos) que puede conducir a una hernia en el lado opuesto (hernia contralateral metacrónica).)

La prueba de Goldstein se puede utilizar para determinar cuándo realizar una exploración contralateral, pero esto puede no ser concluyente. En esta prueba, el abdomen se insufla con aire o gas a través del saco de la hernia, que se abre durante la cirugía. La crepitación en la ingle opuesta es un resultado positivo de la prueba, lo que sugiere un VPP contralateral y justifica una exploración contralateral. Alternativamente, se puede usar un laparoscopio para detectar un VPP contralateral oculto.

Papel de la laparoscopia

La laparoscopia tiene un papel evolutivo en la cirugía hidrocele y hernia. La laparoscopia exploratoria se puede llevar a cabo a través de una incisión separada en el ombligo o a través del saco de la hernia, una vez que se ha abierto. Esto permite la inspección del anillo inguinal contralateral y la evaluación de la permeabilidad. Se pueden realizar procedimientos adicionales según sea necesario.

La reparación laparoscópica de la hernia no se ha realizado con tanta frecuencia en niños como en adultos. Varios centros europeos han utilizado una técnica en la que el saco de la hernia no se extirpa, sino que simplemente se cierra en el cuello con sutura. La malla no se ha utilizado con tanta frecuencia en niños como en adultos. Los resultados iniciales fueron favorables, aunque las tasas de recurrencia fueron más altas que con la reparación abierta.

Una serie de Kaya et al de Alemania reportó resultados favorables con el abordaje laparoscópico en comparación con la reducción y reparación de hernias inguinales encarceladas en niños. Los autores no reportaron complicaciones ni recurrencias; sin embargo, los detalles y la duración del seguimiento no estaban claramente definidos.

Un estudio de Saka et al de Japón que comparó el cierre extraperitoneal laparoscópico con la reparación abierta tradicional encontró que la técnica laparoscópica era segura y efectiva para hernias inguinales e hidrocelos en niños, independientemente de la edad, el sexo o el encarcelamiento, y sugirió que este enfoque podría disminuir la incidencia de hernias contralaterales metacrónicas.

En una revisión sistemática de 15 estudios publicados (N = 2920) de reparación laparoscópica de hidrocele pediátrico, Jin et al encontraron que este procedimiento parecía ser seguro y eficaz. La mayoría de los estudios utilizaron un abordaje extraperitoneal; solo unos pocos utilizaron un abordaje intraperitoneal. El saco hidrocele se dejó solo en 10 de los estudios y se resecó o seccionó en solo cinco. Las suturas no absorbibles se usaron con más frecuencia para ligar el saco hidrocele que los materiales absorbibles. Las complicaciones quirúrgicas fueron infrecuentes y no se vieron significativamente influenciadas por el subtipo de hidrocele, el abordaje quirúrgico, el material de sutura o el manejo del saco hidrocele.

Una revisión sistemática y metanálisis de la reparación inguinal abierta y laparoscópica en niños por Kantor et al no encontró diferencia entre los dos abordajes con respecto a la tasa de recurrencia, el tiempo quirúrgico y la duración de la hospitalización; sin embargo, la reparación laparoscópica se asoció con un mayor riesgo de infección de heridas y un menor riesgo de testículos ascendentes. El abordaje laparoscópico también le dio al cirujano la oportunidad de explorar y reparar el lado contralateral si fuera necesario.

Se han desarrollado abordajes laparoscópicos de un solo puerto que parecen ser efectivos y seguros.

La técnica de sutura percutánea de anillo interno (PIRS) parece ser segura y eficaz para la reparación laparoscópica de la hernia inguinal pediátrica. Puede ser especialmente útil en las niñas, que carecen de un cordón espermático y otras estructuras que pueden llevar a complicaciones con este enfoque en los niños.