Tratamiento y Manejo de la Conmoción Cerebral

En marzo de 2013, la Academia Americana de Neurología (AAN) actualizó sus directrices de 1997 sobre la evaluación y el manejo de la conmoción cerebral deportiva. Un cambio importante es la eliminación de las recomendaciones de regreso al juego. La recomendación actual para los atletas que han sufrido una conmoción cerebral es la retirada inmediata del juego. No se debe permitir volver a jugar hasta después de la evaluación por parte de un profesional de la salud. Los atletas jóvenes deben ser manejados de manera aún más conservadora; los síntomas y el rendimiento neurocognitivo tardan más en mejorar después de una conmoción cerebral.

Los aspectos más destacados de las recomendaciones revisadas incluyen lo siguiente :

• No hay evidencia de que los medicamentos mejoren la recuperación después de una conmoción cerebral

• El riesgo de conmoción cerebral es mayor en el fútbol y el rugby, seguidos por el hockey y el fútbol; para las mujeres jóvenes y las niñas, el riesgo es mayor en el fútbol y el baloncesto

• Un atleta que tiene antecedentes de 1 o más conmociones cerebrales tiene un mayor riesgo de ser diagnosticado con otra conmoción cerebral

• Los primeros 10 días después de una conmoción cerebral parecen ser el período de mayor riesgo de ser diagnosticado con otra conmoción cerebral

• La evidencia sugiere que el uso de cascos puede prevenir la conmoción cerebral en lugar de no usar casco, pero no hay evidencia clara de que un tipo de casco de fútbol americano pueda proteger mejor contra la conmoción cerebral sobre otro tipo de casco

• Los profesionales de la salud con licencia y capacitados en el tratamiento de las conmociones cerebrales deben buscar síntomas continuos, antecedentes de conmociones cerebrales y una edad más temprana en el atleta

• Los factores de riesgo relacionados con el deterioro neuroconductual crónico en atletas profesionales incluyen conmoción cerebral previa, exposición más prolongada al deporte y tener el gen ApoE4

• Listas de verificación de síntomas, la Evaluación Estandarizada de la Conmoción cerebral (SAC), pruebas neuropsicológicas (papel y lápiz y computarizado), y el Sistema de Puntuación de Errores de Equilibrio puede ser una herramienta útil para diagnosticar y manejar las conmociones cerebrales, pero no se debe usar solo para hacer un diagnóstico

• Aunque un atleta debe ser retirado inmediatamente del juego después de una conmoción cerebral, no hay evidencia suficiente para apoyar el descanso absoluto después de la conmoción cerebral

Un informe clínico de la American Academy of Pediatrics (AAP) proporcionó información sobre el diagnóstico y el manejo de las conmociones cerebrales relacionadas con el deporte en adolescentes y niños. Las recomendaciones explicaban que el manejo adecuado es esencial para reducir el riesgo de síntomas y complicaciones a largo plazo. El médico del equipo y el entrenador atlético deben mantener un alto índice de sospecha para detectar conmociones cerebrales más leves. El informe también señaló que el descanso cognitivo y físico es el pilar del manejo después del diagnóstico en estos pacientes, y las pruebas neuropsicológicas en curso son una herramienta útil durante el manejo.

El informe de la AAP señala que el regreso a los deportes y la actividad física no debe ocurrir el mismo día que una conmoción cerebral. El regreso a los deportes y la actividad física requiere un programa de ejercicio progresivo, una ausencia completa de síntomas, la finalización exitosa de una prueba neuropsicológica estandarizada y la evaluación continua de cualquier signo o síntoma recurrente. La recuperación de los atletas pediátricos y adolescentes generalmente es más larga que la de los atletas mayores.

Uso de herramientas estandarizadas para el manejo de la conmoción cerebral en la sala de emergencias

En un estudio de 164 pacientes de 5 a 21 años de edad, el uso de las herramientas de Evaluación de Conmoción Cerebral Aguda (ECA) de los CDC modificadas para su uso en un departamento de emergencias pediátricas (DE) aumentó el seguimiento de los pacientes y mejoró el recuerdo y el cumplimiento de las recomendaciones de alta de la sala de emergencias. Con la implementación de las herramientas, el porcentaje de pacientes de seguimiento con su proveedor de atención primaria aumentó de 23% a 39% en la primera semana después del alta, de 31% a 55% en la segunda semana y de 32% a 61% en la cuarta semana.

Se ha demostrado que el fracaso en las pruebas de validez ayuda a detectar problemas exagerados o fingidos en adultos con lesión cerebral traumática leve (ITC), y un estudio realizado por Kirkwood y colegas sugiere que las pruebas de validez también pueden ayudar a identificar efectos sin lesiones en niños y adolescentes. En su estudio de 191 pacientes de 8 a 17 años de edad con ICT leve, los 23 pacientes (12%) que no pasaron la Prueba de Validez de los Síntomas Médicos respaldaron significativamente más síntomas postconcisivos que aquellos que pasaron la prueba, con un gran tamaño de efecto (P< .001).

Problemas/complicaciones médicas

La mayoría de las complicaciones enumeradas a continuación probablemente ya existían cuando el atleta sufrió la lesión inicial en la cabeza; en otras palabras, no son causadas por un MTBI. Estas condiciones pueden estar asociadas con lo que se pensó como un MTBI. Por lo tanto, el lector no debe pensar en estas afecciones como una complicación de un MTBI, sino que debe considerar estas otras afecciones al evaluar a un atleta con una lesión en la cabeza.

Un hematoma subdural es una lesión rara en el atleta que se presenta con una presunta conmoción cerebral. La presentación clásica de un hematoma subdural es un LOC agudo y persistente asociado con la lesión inicial.

No existe asociación entre hematoma epidural y lesión cerebral. Esta condición se presenta clásicamente con un breve período de inconsciencia, seguido de un período lúcido, y luego un deterioro posterior durante 15-30 minutos. El desgarro de la arteria meníngea media secundario a una fractura de cráneo temporal asociada es la causa habitual de un hematoma epidural.

El sangrado subaracnoideo también puede ocurrir con una lesión en la cabeza de cualquier tipo. El empeoramiento del dolor de cabeza y otros signos de aumento de la presión intracraneal crecerán gradualmente después del evento inicial.

El síndrome de segundo impacto ha sido descrito en muchos artículos de revisión. En esta condición, la inflamación cerebral mortal ocurre después de un traumatismo craneal menor en individuos que aún tienen síntomas de un traumatismo craneal menor previo. Hasta el momento, todos los casos de síndrome de segundo impacto se han descrito en pacientes relativamente jóvenes (edad < 20 años). Existe una controversia significativa sobre la etiología de esta afección, aunque se cree que es secundaria a la pérdida de autorregulación del flujo sanguíneo cerebral en un cerebro ya lesionado.

Los autores han cuestionado la validez del síndrome de segundo impacto debido a problemas con la documentación del (1) evento inicial, (2) síntomas persistentes y (3) gravedad del segundo impacto. A pesar de estos problemas, los profesionales deben ser conscientes de esta posible complicación, especialmente cuando tratan el cerebro relativamente inmaduro de un atleta joven. El tratamiento del síndrome de segundo impacto requiere reconocimiento inmediato y tratamiento inmediato con hiperventilación y agentes osmóticos. El tratamiento quirúrgico para esta afección es ineficaz. El pronóstico general suele ser sombrío.

El síndrome postconcussivo consiste en síntomas prolongados que están relacionados con la lesión inicial en la cabeza. Desafortunadamente, la gravedad de la conmoción cerebral no necesariamente predice quién experimentará síntomas prolongados. Del mismo modo, el número de conmociones cerebrales no es necesariamente predictivo de problemas futuros. Los síntomas suelen consistir en dolores de cabeza recurrentes persistentes, mareos, deterioro de la memoria, pérdida de la libido, ataxia, sensibilidad a la luz y al ruido, problemas de concentración y atención, depresión y ansiedad.

Un estudio retrospectivo de casos y controles indicó que los niños con antecedentes personales o familiares de trastornos del estado de ánimo que sufren una conmoción cerebral relacionada con el deporte tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar síndrome posconcussivo.

Un estudio que incluyó a 2413 participantes de Grool et al reportó un menor riesgo de síntomas postconcussivos persistentes en aquellos que participaron en actividad física temprana en comparación con aquellos que no realizaron actividad física (24,6 vs 43,5%; Diferencia de riesgo absoluta, 18,9% ). Sin embargo, se necesitan más estudios clínicos para examinar esta asociación.

La mayoría de los pacientes con MTBI se recuperan en 48-72 horas, incluso con pruebas neuropsicológicas detalladas, y no tienen dolor de cabeza dentro de las 2-4 semanas posteriores a la lesión. Obtenga un historial más detallado de los síntomas emocionales, de concentración y asociados para los pacientes que tienen síntomas persistentes que duran más de 1 semana.

Un estudio doble ciego realizado por Miller y sus colegas indicó que el oxígeno hiperbárico (HBO) no es mejor que la terapia simulada en el tratamiento del síndrome posconcussivo. El estudio involucró a 72 personas, el 94% de las cuales se alistaron en el servicio militar, y los participantes experimentaron síntomas posteriores a la conmoción durante un período de al menos 4 meses después de sostener un MTBI. Los pacientes recibieron tratamiento de HBO, terapia de compresión de aire simulada o atención de rutina sola.

Un estudio de jugadores de fútbol profesional jubilados (edad media 53.8 +/– 13.4 y) de Guskiewicz et al reportaron cambios significativos en la memoria de aquellos jugadores con antecedentes de conmociones cerebrales recurrentes. Otro informe de los mismos autores de estos jugadores de fútbol retirados sugirió un vínculo entre las conmociones cerebrales recurrentes relacionadas con el deporte y un mayor riesgo de depresión clínica.

Puede encontrar información sobre Conmociones cerebrales de la Asociación de Jugadores de la NFL, la Academia Americana de Neurología y el Colegio Americano de Médicos de Emergencias aquí.

Consultas

La consulta con un neurólogo o médico de medicina deportiva de atención primaria está indicada para pacientes con síntomas prolongados. La consulta neuropsicológica también se puede considerar para documentar cualquier déficit que pueda interferir con el regreso del atleta al deporte, la escuela o el trabajo.