Una introducción a la Coriorretinopatía Serosa Central para Residentes de Oftalmología
Como residente, ¿está familiarizado con la coriorretinopatía serosa central? La RSCC es una afección retiniana común asociada con un área localizada de líquido subretiniano, coroides engrosadas y, por lo general, un pequeño desprendimiento del epitelio pigmentario retiniano.
El paciente típico de CSCR
El paciente estereotipado de CSCR es un hombre joven, de tipo A, que a menudo experimenta estrés en el hogar o en el trabajo. Ingenieros, abogados, médicos y propietarios de negocios son vistos comúnmente. Al ser interrogados, estos pacientes también pueden admitir una ingesta excesiva de cafeína y/o regímenes de ejercicio. Los pacientes pueden ser asintomáticos o presentar quejas de visión central borrosa y/o metamorfopsia. La mayoría de los pacientes tendrán una agudeza visual corregida y se resolverán espontáneamente.
El examen del fondo de ojo dilatado revela un desprendimiento seroso de retina con o sin un desprendimiento subyacente más pequeño del epitelio pigmentario de la retina (EPR). La hiper e hipopigmentación irregular en la mácula son consistentes con episodios anteriores. En raras ocasiones, los pacientes pueden presentar áreas multifocales de líquido subretiniano (SRF) o fibrina subretiniana, que aparece blanca en el examen. Las imágenes son importantes para documentar la gravedad de la enfermedad, incluida la tomografía de coherencia óptica y la angiografía con fluoresceína.
Los signos y síntomas de CSCR
OCT en el CSCR clásico revelan un área bien definida de SRF hiporreflectivo con restos peludos en la superficie externa de la retina y pueden revelar un pequeño desprendimiento epitelial pigmentario (PED), mientras que las imágenes de profundidad mejoradas revelan un engrosamiento coroidal en el ojo afectado. La fibrina aparece como material hiperflectante subretiniano en OCT. La angiografía con fluoresceína típicamente revela un pequeño punto de hiperfluorescencia dentro del área del líquido subretiniano que se expande lentamente durante varios minutos.
La forma clásica de coriorretinopatía serosa central constituye la mayoría de los casos y tiene un pronóstico excelente. La mayoría de los casos se resolverán espontáneamente en dos o tres meses con secuelas permanentes mínimas. Se pueden observar cambios en la EPR en áreas de líquido previo, correspondientes a síntomas visuales leves de sensibilidad al contraste reducida, metamorfopsia y visión borrosa. El alcance de los cambios en la EPR está asociado con la duración, el alcance y la recurrencia de la enfermedad, que se visualizan mejor con la autofluorescencia del fondo del ojo. Las secuelas más graves de la RSCC incluyen fibrosis subretiniana, atrofia grave y generalizada de la RPE y neovascularización coroidea, que puede conducir a cicatrices disciformes si no se identifica y trata.
RSCC crónica y/o recurrente
RSCC recurrente se desarrolla en el 15-50% de los casos. El desprendimiento seroso de retina recidivante es a menudo de menor tamaño, pero el pronóstico visual es generalmente peor debido a la mayor incidencia de atrofia de EPR.
El RSCC crónico se desarrolla en aproximadamente el 5% de los pacientes y se define como líquido subretiniano persistente durante más de tres meses. Los pacientes a menudo son mayores y presentan visión reducida, EPR difusa y atrofia retiniana, y desprendimientos serosos crónicos superficiales de retina. Un subgrupo de estos pacientes puede desarrollar un desprendimiento exudativo de retina secundario al fluido subretiniano canalón. Debido a su apariencia marcadamente diferente en la etapa tardía, algunos creen que la coriorretinopatía serosa central crónica puede tener una patogénesis diferente en comparación con la forma unilateral y autolimitada “clásica” de la coriorretinopatía serosa central.
El papel de la disfunción coroidea
Mientras que la etiología de la coriorretinopatía serosa central está mal definida, se cree que la disfunción coroidea juega un papel clave en la patogénesis. Imágenes multimodales con OCT con imágenes de profundidad mejorada, angiografía con fluoresceína y angiografía con verde de indocianina revelaron engrosamiento coroideo (pachicoroide) hiperpermeabilidad coroidea y descompensación posterior del epitelio pigmentario retiniano con exudación en el espacio subretiniano.
Se cree que la hiperpermeabilidad coroidea es causada por isquemia coroidea focal que conduce a un aumento de la presión hidrostática. Además, se ha encontrado que la disfunción coroidea es un hallazgo bilateral pero asimétrico en la coriorretinopatía serosa central aguda y recurrente. Se han defendido teorías que integran la disfunción coroidea y la iniciación por corticosteroides y simpaticomiméticos, pero actualmente no existe evidencia fisiopatológica directa.
Cuando se hace necesario el tratamiento
La gran mayoría de los casos de RSCC aguda se resuelven espontáneamente con excelentes resultados visuales. Los pacientes pueden notar una reducción leve persistente de la agudeza central con compromiso foveal. Como se señaló anteriormente, hasta el 50% de los casos pueden repetirse, y aproximadamente el 5% de los casos se vuelven crónicos con cambios más prominentes de la EPR y pérdida de visión más grave.
En los casos que no se resuelven después de aproximadamente tres meses, o en los casos recurrentes agudos con pérdida de visión previa asociada, consideramos el tratamiento. La mayoría de las veces, el tratamiento no mejora el resultado visual final, pero acelera la mejora visual. Un punto importante de manejo es identificar y eliminar cualquier uso de corticosteroides, incluidos inhaladores y cremas dermatológicas, si es posible. También es prudente abogar por el control del estrés y la minimización de la ingesta de cafeína, regímenes de ejercicio extremo y suplementos nutricionales inusuales.
Se han explorado numerosas opciones de tratamiento, y la mayoría de ellas han sido decepcionantes a pesar de una sólida justificación científica. Hemos probado agentes que minimizan los niveles sistémicos de gluco-o mineralocorticoides, como epleronona, espironolactona, mifepristona, ketoconazol y rifampicina. Se han explorado otras modalidades de tratamiento, incluidas las inyecciones anti-VEGF, la aspirina y la erradicación del insecto gastrointestinal común H. pylori, todo con un efecto mínimo.
La opción más efectiva ha existido durante aproximadamente dos décadas: la terapia fotodinámica (TFD). Este tratamiento consiste en la infusión de Visudyne intravenoso, un tinte verde que es inerte hasta que se activa por una longitud de onda de luz particular. El Visudyne se acumula en la coroides después de 15 minutos, y luego brillamos con un láser no térmico en el área afectada durante 83 segundos. La mayoría de los pacientes tendrán una reducción en el líquido subretiniano y el engrosamiento coroideo durante las siguientes dos a cuatro semanas.
Tratamiento basado en la evidencia para CSCR
En la Reunión Anual de 2016 de la Academia Americana de Oftalmología en Chicago, Jennifer Lim de la UIC presentó una actualización sobre el tratamiento de la coriorretinopatía serosa central (CSCR), una afección que todos vemos con frecuencia. En particular, se centró en metaanálisis recientes de la eficacia de la terapia fotodinámica.
Durante su conferencia, la Dra. Lim resumió varios estudios aleatorizados y metanálisis que revelaron que la TFD era superior a la observación y muchas de las opciones enumeradas anteriormente (todas las que se probaron). La RSCC es una enfermedad que todos vemos con frecuencia, y las personalidades de tipo A de los pacientes pueden llevar a discusiones largas y de alto nivel sobre la enfermedad y las opciones de tratamiento. Es importante llegar a esa discusión armado con la comprensión más reciente de los datos.
