Urodinámica y Colpoplastia: Cómo encajan

La prueba urodinámica es una consideración importante cada vez que se realiza una cirugía que involucra el tracto urinario inferior o los órganos pélvicos en las mujeres. La colpoplastia, que se define como la cirugía plástica que involucra la vagina, tiene la capacidad de cambiar la forma en que funciona el tracto urinario en las mujeres.

Además, la colpoplastia se puede realizar durante la cirugía de reasignación de género, y se puede requerir una evaluación urodinámica para verificar si el tracto urinario funciona de manera adecuada. En última instancia, la urodinámica y la colpoplastia1 van de la mano. En este artículo, se analizará en profundidad la urodinámica, la colpoplastia y cómo encajan entre sí.

¿Qué es la Prueba Urodinámica?

La urodinámica es un término general para una serie de pruebas que evalúan el tracto urinario inferior. Una serie de problemas que comúnmente afectan a las mujeres se pueden diagnosticar a través de la urodinámica. Por lo general, estas pruebas se ordenan antes y después de cualquier tipo de cirugía que involucre los órganos pélvicos o las vías urinarias, así como cuando un paciente presenta ciertos síntomas urinarios.

Estas quejas incluyen dolor en la región pélvica durante la micción o durante las relaciones sexuales; incontinencia fecal y urinaria; cambios en la función urinaria u otros síntomas similares. Los tipos de pruebas urodinámicas que se realizan comúnmente incluyen los siguientes:

• La uroflujometría es una prueba que se utiliza para medir el flujo natural de orina de un paciente, así como el volumen de orina. Aquí, se le pide al paciente que vacíe su vejiga de forma natural mientras un medidor de caudal registra las mediciones. Esta prueba se realiza de forma rutinaria para todas las evaluaciones urodinámicas y es útil para diagnosticar la micción lenta o la dificultad para orinar. Además, la uroflujometría puede determinar qué tan bien están funcionando la vejiga y el esfínter de un paciente, y se puede usar para determinar si las obstrucciones están bloqueando el flujo normal de orina.

• La uroflujometría de presión es similar a la uroflujometría descrita anteriormente, ya que también mide la velocidad de micción. Sin embargo, las presiones vesicales y rectales también se registran simultáneamente durante esta evaluación. La uroflujometría de presión requiere cateterismo y es útil para diagnosticar trastornos que causan dificultad para orinar. Los problemas comunes que se diagnostican con este examen son debilidad muscular de la vejiga y obstrucción de la salida de la vejiga.

• Las pruebas de volumen residual después del vacío se utilizan para medir el volumen de orina que permanece en la vejiga después de la micción. Esta prueba es importante en la evaluación de muchos trastornos del tracto urinario. Aquí, se le pide al paciente que vacíe su vejiga de forma natural, y luego se usa un escáner de vejiga para medir de forma no invasiva la cantidad de orina que queda en la vejiga, o se cateteriza al paciente. Las evaluaciones de volumen residual post-vacío se utilizan principalmente para determinar trastornos neurogénicos de la vejiga, así como la causa de infecciones frecuentes del tracto urinario, insuficiencia renal, obstrucción de la salida de la vejiga y falta de actividad del detrusor.

• Multicanal cistomanometría es un tipo de presión uroflujometría test2. Se insertan dos catéteres de presión, uno en la vejiga y otro en el recto, para medir las presiones asociadas durante el llenado y vaciado de la vejiga. Las evaluaciones que se realizan incluyen la presencia de contracciones en la pared de la vejiga durante el llenado o el estrés (es decir, tos), la fuerza de la uretra, la actividad insuficiente o excesiva del detrusor y la obstrucción de la salida de la vejiga. Esta prueba es el estándar de oro para diagnosticar la incontinencia urinaria de esfuerzo.

• La electromiografía es un examen que mide la actividad eléctrica en el cuello de la vejiga. Se puede realizar durante la micción para determinar la micción coordinada o descoordinada y el funcionamiento del músculo detrusor. Para esta medición, se colocan electrodos en el área púbica del paciente para detectar impulsos eléctricos de los músculos. Por lo general, la electromiografía es beneficiosa para detectar trastornos neurológicos que afectan la comunicación entre el cerebro y el cuerpo.

• La perfilometría de presión uretral mide la fuerza de las contracciones del esfínter. Este examen se utiliza para estudiar más a fondo la incontinencia urinaria en mujeres.

• La fluoroscopia (también conocida como video urodinámica) es una radiografía de video en movimiento de la vejiga y el cuello de la vejiga que se obtiene mientras el paciente está miccionando la vejiga. Esta prueba ayuda a los médicos a obtener una mejor visión de lo que está sucediendo en el tracto urinario inferior, como la obstrucción de la salida de la vejiga o el prolapso de los órganos pélvicos.

En última instancia, cada una de las pruebas descritas anteriormente es importante para diagnosticar diversos trastornos del tracto urinario inferior. Estas pruebas varían de no invasivas a mínimamente invasivas y se realizan como procedimientos ambulatorios. Hay poco dolor o malestar asociado con cada evaluación, y pocos riesgos involucrados. Además, los médicos suelen ser capaces de proporcionar a los pacientes respuestas inmediatas con respecto a sus síntomas urinarios.

¿Qué es la colpoplastia?

La colpoplastia, también llamada vaginoplastia, es una cirugía plástica de la vagina. Existen numerosas razones para que un paciente se someta a una colpoplastia, que van desde la necesidad médica hasta la cosmética. El término colpoplastia (o vaginoplastia) es un término general que describe cualquier procedimiento que involucre reconstrucción o reparación vaginal.

Razones para la colpoplastia

Las razones para la colpoplastia son vastas, y no se discutirán todos los escenarios aquí. Sin embargo, la colpoplastia se puede realizar por las siguientes razones:

• Después de la extirpación de un crecimiento o absceso de la vagina
• Reconstrucción después del tratamiento radiológico para el cáncer
• Para la corrección de defectos congénitos en la uretra, la vagina o el recto
• Para corregir un prolapso de órganos pélvicos, en particular prolapso uterino o vaginal
• Para reparar la vagina después de un trauma, como el parto
• Para reducir el tamaño de entrada de la vagina
• Para alterar el aspecto físico de la vagina
• Para construir una vagina durante la cirugía de reasignación de género
• Para reparar una uretra corta

Tipos de Colpoplastia

Los métodos utilizados para la vaginoplastia son tan diversos como las razones para realizarla. Además, el método utilizado tiene implicaciones para el funcionamiento del tracto urinario inferior, así como para la vagina. Los métodos más comunes incluyen:

• Técnica quirúrgica de McIndoe, en la que se crea quirúrgicamente un canal vaginal entre la vejiga urinaria y la uretra mediante un injerto de piel que se ha envuelto alrededor de un molde y se ha colocado en el canal. Este método se utiliza a menudo en casos de ausencia congénita de la vagina.
• Vaginoplastia de colon sigmoide, donde se extrae un segmento de 20 cm del colon sigmoide para la construcción de un canal vaginal. Este método se utiliza principalmente en la cirugía de reasignación de género.
• La cirugía de reasignación de género se puede realizar utilizando el método de colon sigmoide descrito anteriormente, o utilizando colgajos de piel escrotal peneal o injertos de piel de grosor completo/dividido de otras partes del cuerpo.
• La vaginoplastia y la labioplastia electivas son cirugías electivas que se realizan por razones estéticas, como para reducir el tamaño de los labios o para apretar la abertura de la vagina.
• La vaginoplastia con balón es un método en el que se inserta un catéter Foley en la bolsa rectouterina de forma laproscópica y se distiende gradualmente para crear una neovagina.
• El procedimiento Vecchietti es una técnica utilizada para tratar la agenesia muelleriana, que es un trastorno congénito que da lugar a la ausencia de útero e hipoplasia vaginal. Aquí, se crea una vagina mediante la cual se sutura una esfera de plástico contra el área vaginal y los hilos se dibujan a través de la piel vaginal hasta el ombligo. Se utiliza un dispositivo de tracción mediante el cual la esfera se introduce en el cuerpo 1 cm al día para crear una vagina de aproximadamente 7 cm de profundidad y 7 cm de ancho en el transcurso de 7 días.
• La uretrovinoplastia es la reparación quirúrgica de la pared desgarrada del esfínter uretral interno, así como el cierre de la ruptura que debilitó el esfínter. Esta cirugía se utiliza para tratar la incontinencia urinaria y se realiza superponiendo dos colgajos de la pared vaginal anterior.
• Burch Colposuspension se utiliza para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo. Para este procedimiento, se hace una incisión por encima del área púbica para revelar el cuello de la vejiga. Luego, se colocan cuatro suturas permanentes a ambos lados del cuello de la vejiga y se unen al ligamento de Cooper. El tejido cicatricial ayuda a mantener estas suturas en su lugar para proporcionar apoyo permanente con el fin de superar la incontinencia urinaria de esfuerzo.

¿Cómo afecta la Colpoplastia al Tracto Urinario?

El efecto de la colpoplastia en el tracto urinario depende del motivo de la cirugía. En algunos casos, como la Reparación de Burch o la Uretro-vaginoplastia, estas cirugías se realizan con el fin de mejorar el funcionamiento del sistema urinario para una mayor comodidad para el paciente.

En otros casos, se debe crear una “fontanería” completamente nueva como resultado de la cirugía para que la uretra funcione en un área que sea apropiada para alguien con neovagina. Por ejemplo, en la cirugía de reasignación de género, la estenosis uretral puede ser una complicación a largo plazo de una transición de hombre a mujer, lo que resulta en dificultades para la micción. Sin embargo, para cirugías como la Reparación de Burch, este procedimiento está destinado a mejorar el funcionamiento del tracto urinario. Las mujeres que han desarrollado incontinencia urinaria de esfuerzo como resultado de parto, lesión, cirugía o falta de tono muscular son candidatas para este procedimiento.

Cómo encajan la Urodinámica y la Colpoplastia

El papel de la urodinámica en la colpoplastia es importante. Cada vez que se reparan o crean órganos pélvicos, se debe determinar el funcionamiento del tracto urinario inferior.

Aunque la vaginoplastia se usa comúnmente para reparar problemas del tracto urinario, también puede causar problemas adicionales, como un empeoramiento de la incontinencia por esfuerzo. Por lo tanto, se debe realizar una evaluación urodinámica antes y después de realizar cualquier tipo de colpoplastia. Aquí se describen estudios de casos que incluyen el papel de la urodinámica para varios tipos de vaginoplastias.

Estenosis uretral

Los pacientes transgénero que se someten a una transición de hombre a mujer suelen experimentar estenosis uretral. De hecho, el 18,3% de las mujeres4 que se han sometido a este procedimiento han reportado dificultades para orinar. La urodinámica juega un papel importante en el postoperatorio después de la cirugía de reasignación de género para garantizar que el tracto urinario inferior funcione correctamente, particularmente cuando la uretra se ha acortado durante esta reasignación. Con el tiempo, la uretra puede estrecharse, causando estenosis meatal uretral, lo que dificulta la micción. Para diagnosticar este problema se utilizan pruebas urodinámicas, como la uroflujometría.

Incontinencia urinaria después de la reasignación de género

Mientras que la estenosis uretral es una complicación común después de la cirugía de reasignación de género de hombre a mujer, el desarrollo de incontinencia urinaria de esfuerzo es otra. En este estudio5, se notificaron estenosis meatal (causada parcialmente por exceso de tejido eréctil) además de incontinencia de esfuerzo en los cinco a nueve años posteriores a la cirugía de reasignación de género para una mujer.

Para diagnosticar el problema, se utilizó video urodinámica. Este procedimiento indicó un cuello vesical parcialmente abierto en reposo y prolapso de la pared posterior de la neovagina. La hiperactividad del detrusor inducida por la tos también se notificó como resultado de pruebas urodinámicas. Para remediar el problema, se realizó una segunda colpoplastia, en la que se incorporó un cabestrillo pubo-vaginal utilizando la vaina rectal autóloga como soporte.

Las evaluaciones urodinámicas de seguimiento mostraron que la tasa de flujo del paciente era satisfactoria y que la orina residual post vacío era mínima. La incontinencia de esfuerzo ya no era un problema, aunque ocasionalmente se informó de incontinencia de urgencia. No se realizaron pruebas urodinámicas adicionales, ya que no había síntomas que justificaran estas pruebas. En general, sin el uso de la evaluación urodinámica, el diagnóstico de los problemas de este paciente habría sido difícil.

Prolapso de órganos pélvicos y Malla Transvaginal

Una causa común de incontinencia urinaria de esfuerzo es el prolapso de órganos pélvicos. El tratamiento para este trastorno, que puede ocurrir con cualquiera de los órganos pélvicos, comúnmente implica colpoplastia anterior o posterior, además de soporte de malla transvaginal1. De acuerdo con las directrices de la American Urological Association, en cualquier momento en que se realice una cirugía en la región pélvica en un individuo incontinente, se debe realizar una evaluación urodinámica completa. Estas pruebas, en particular la cistometría multicanal, son importantes para tomar la decisión más informada con respecto al tratamiento. Además, se deben realizar las mismas pruebas urodinámicas postoperatorias para identificar si el tratamiento fue efectivo. En algunos casos, los síntomas empeoran, lo que debe ser observado por el médico.

Síndrome de MRKH

El síndrome de Mayer–Rokitansky–Kuester–Hauser es una deformidad congénita que afecta a 1 de cada 4.000 nacidos vivos en todo el mundo. Este trastorno causa malformación de los genitales femeninos. El trastorno afecta a cada mujer en un grado variable; sin embargo, en muchos casos las mujeres no tienen vagina. En este caso, se requiere una colpoplastia. La urodinámica juega dos papeles aquí.

En el diagnóstico inicial del trastorno, la evaluación urodinámica es necesaria para determinar si el tracto urinario inferior funciona a plena capacidad. Además, después de la cirugía (más comúnmente el procedimiento de Vechietti), es necesario determinar si el alargamiento vaginal afectó la función de la vejiga.

En uno de estos estudios, 19 mujeres6 se sometieron a una evaluación urodinámica antes y después de la realización del procedimiento de Vechietti. Antes de la cirugía, se encontró que el 53% de las mujeres tenían síntomas urinarios. Después de la cirugía, no hubo cambios en los síntomas notificados, aparte de alteración de la capacidad de la vejiga y aumento de la frecuencia de la orina.

uretrovinoplastia

La uretrovinoplastia es un tipo de procedimiento de colpoplastia destinado a reparar la uretra después de un daño sufrido por un trauma, como el parto. Este procedimiento se realiza para el manejo de la incontinencia urinaria de esfuerzo, la hiperactividad del detrusor, el descenso de la pared vaginal anterior y la incontinencia urinaria de tipo mixto. Como tal, la evaluación urodinámica es importante antes de la operación para diagnosticar completamente el trastorno antes de que se pueda ordenar el tratamiento quirúrgico.

Las pruebas diagnósticas más importantes son la cistometría, la perfilometría de presión uretral, la perfilometría de presión cist uretral de esfuerzo y las pruebas de presión de punto de fuga. Después de la operación, estos mismos procedimientos se realizan para evaluar el resultado de la cirugía. Idealmente, no debe haber fugas de orina como resultado del estrés, aumento de la presión de cierre de la uretra, aumento de la capacidad de la vejiga, reducción significativa de las contracciones del detrusor durante el llenado de la vejiga y elevación de la presión del punto de fuga abdominal. Además, el volumen de orina residual posterior al vacío debe ser inferior a 50 ml. Para la uretra-vaginoplastia, la evaluación urodinámica es crucial para determinar los resultados quirúrgicos.

Reparación de Burch

Una reparación de Burch es un procedimiento de colpoplastia común que se realiza para mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo. Al igual que en el caso de la uretrovinoplastia, la evaluación urodinámica es crucial tanto para el diagnóstico como para el postoperatorio. En un estudio7, se realizaron pruebas urodinámicas multicanal antes y un año después de la Reparación laproscópica de Burch para la incontinencia de esfuerzo genuina. Las evaluaciones urodinámicas frecuentes son importantes después de este procedimiento colpoplásico, ya que 18% de los pacientes desarrollan prolapso de órganos pélvicos dentro de los primeros 5 años después de la reparación de Burch.

Las pruebas urodinámicas realizadas incluyeron el mantenimiento de un diario urinario, una prueba de esfuerzo para la tos y una evaluación urodinámica multicanal. En este estudio, las evaluaciones urodinámicas revelaron que 4 de 41 mujeres tenían incontinencia de esfuerzo genuina recurrente, mientras que una mujer había desarrollado un cistocele de grado 1. Aquí, las pruebas urodinámicas son un componente crucial para diagnosticar los síntomas del tracto urinario inferior, tanto antes como después de la operación.

Pensamientos finales

En última instancia, la urodinámica y la colpoplastia van de la mano, ya que la cirugía reconstructiva vaginal se usa para reparar trastornos del tracto urinario inferior o para crear una vagina mientras posiblemente interrumpe el funcionamiento de la vejiga y la uretra en el proceso. Las evaluaciones urodinámicas son el estándar de oro en el diagnóstico de trastornos urinarios, y las pruebas disponibles son poderosas en sus habilidades diagnósticas.

Además, la colpoplastia cubre una amplia gama de mujeres y trastornos, desde médicamente necesarios hasta completamente electivos. Ya sea que la vaginoplastia se realice para reparar un trastorno en curso, para crear una neovagina o por razones de vanidad, la evaluación urodinámica se justifica tanto antes como después de la operación para el diagnóstico y la atención continua. De acuerdo con las directrices de la Asociación Americana de Urología, la evaluación urodinámica es de hecho necesaria cuando se realiza un procedimiento quirúrgico que involucra los órganos pélvicos, particularmente cuando la función principal es tratar los síntomas urológicos.

1. Kanasaki, H., Oride, A., Mitsuo, T., & Miyazaki, K. (2014). Ocurrencia de Incontinencia Urinaria de Esfuerzo Pre y Postoperatoria en 105 Pacientes Sometidas a Cirugía de Malla Vaginal Sin Tensión para Prolapso de Órganos Pélvicos: Un Estudio Retrospectivo. ISRN Obstetricia y Ginecología, 2014, 1-5. doi:10.1155/2014/643495 Link
2. Nitti, V. W. (2005). Estudios Urodinámicos de Flujo de Presión: El Estándar de Oro para Diagnosticar La Obstrucción de La Salida de la Vejiga. Opiniones en Urología, 7 (Suppl 6), S14–S21. Link
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7. Ross, J. (1996). Urodinámica multicanal para reparaciones laparoscópicas de Burch y bóveda pélvica. The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists, 3(4). doi: 10.1016 / s1074-3804(96)80283-0 Enlace