Uso de separación de componentes posteriores y liberación transversal del abdomen en pacientes con traumatismos y cirugía general de emergencia: reporte de un caso y revisión de la literatura | Cirugía de Traumatismos y Cuidados Agudos Abierto
Discusión
Existen varias ventajas de PCS / TAR sobre otros enfoques para la reparación de hernias de pared abdominal complejas.3 En primer lugar, no requiere colgajos grandes de piel y tejido subcutáneo, que a menudo resultan en una alta morbilidad de heridas. En segundo lugar, dado que la vaina del recto posterior está cerrada, se puede colocar una malla grande como sublay sin preocuparse por el contacto con las vísceras subyacentes. Otros enfoques permiten opciones limitadas para la colocación de malla—onlay o arpillera. La posición de sublay utilizada en PCS/ALQUITRÁN, en la que el tejido nativo está presente en ambos lados de la malla, da como resultado las probabilidades más bajas de recidiva e infecciones en el sitio quirúrgico.11
Ha habido muchos estudios recientes que evaluaron PCS/TAR, pero solo unos pocos involucraron a pacientes de cirugía general de emergencia específica y esencialmente ninguno en pacientes con trauma. En 2013, Carbonell et al revisaron a 100 pacientes con reparaciones de hernia de malla retrorectus contaminadas (58%) y limpias, con o sin alquitrán, y notificaron una incidencia de 7,1% de infección en el sitio quirúrgico para casos limpios contaminados y 19,0% para casos contaminados, con solo siete recidivas, de las cuales cuatro requirieron la extracción de malla.12 Los autores señalaron que una pieza de injerto biológico tenía el mismo costo que 100 piezas de malla sintética. Los autores concluyeron que la afirmación quirúrgica de que una malla sintética está contraindicada en un campo contaminado durante reconstrucciones de la pared abdominal abierta no es válida.
Krpata et al compararon a 111 pacientes sometidos a separación de componentes anteriores o PCS.2 Cabe destacar que se utilizó una prótesis biológica en el 83,9% de los que recibieron una separación de componentes anteriores y en solo el 25% de los que recibieron un PCS. No hubo diferencia en la tasa de cierre fascial entre los grupos (~91%). Sin embargo, el grupo anterior tuvo más recurrencias (14,3% vs.3).6%) y más complicaciones de heridas (48,2 vs. 25,4%). Se postuló que la morbilidad inferior de la herida estaba relacionada con la preservación del suministro sanguíneo de la pared abdominal mediante la eliminación de los colgajos de piel y tejido subcutáneo necesarios para el abordaje anterior.
En 2014, Lee y sus colegas publicaron una revisión sistemática de 32 estudios y encontraron que las tasas de infección agrupadas fueron del 31,6% con productos biológicos y del 6,4% con prótesis sintéticas no absorbibles en casos limpios contaminados, con tasas de hernia similares.13 En campos contaminados y/o sucios, las tasas de infección de heridas fueron similares (~40%), pero las tasas de hernia agrupadas fueron de 27,2% con productos biológicos y de 3,2% con productos sintéticos. Los autores concluyeron que la evidencia disponible, aunque limitada, no muestra la superioridad de las prótesis biológicas sobre las sintéticas absorbibles en campos contaminados.
Majumder et al publicaron una revisión retrospectiva multicéntrica en 2016 en la que 126 pacientes se sometieron a reparación de hernia ventral mayor en campos limpios contaminados o contaminados.14 Sesenta y nueve tenían implantación de prótesis biológicas y 57 tenían una malla sintética colocada. De los 126 pacientes, 112 (89%) se sometieron a PCS/TAR. Las infecciones del sitio quirúrgico ocurrieron en 12,3% del grupo sintético y en 31,9% del grupo biológico, mientras que las recidivas ocurrieron en 8,9% del grupo sintético y en 26,3% del grupo biológico. Los autores concluyeron que sus hallazgos respaldaban la idoneidad de la malla sintética y cuestionaban la supuesta ventaja de los productos biológicos en entornos contaminados.
Además, en 2016, Novitsky et al revisaron una base de datos que incluyó pacientes de diciembre de 2006 a diciembre de 2014, en la que se analizaron 428 pacientes consecutivos sometidos a PCS/TAR con malla sintética.15 La edad promedio fue de 58 años, el índice de masa corporal promedio fue de 34,4 kg / m2 y el área de defecto de hernia promedio fue de 609 cm2. De estos pacientes, solo 39 (9,1%) desarrollaron una infección en el sitio quirúrgico, solo tres pacientes requirieron desbridamiento con malla y ninguno requirió un explante con malla. Además, de 347 (81%) de aquellos con seguimiento a 1 año, solo 13 (3,7%) tuvieron recidivas.
En 2015, Petro et al publicaron un artículo sobre el uso de PCS / TAR en 34 pacientes con antecedentes de abdomen abierto.En 16 de ellos, la fascia se cerró en 11, en 4 se realizó un cierre solo de piel, en 16 se realizó un injerto de piel de grosor dividido y en 3 se cerró la herida por intención secundaria. De estos casos, 21 (61,8%) estaban contaminados, 7 involucraron la extracción de fístulas enterocutáneas, 4 involucraron revisiones o reversiones de estomas y 3 involucraron escisiones de mallas infectadas. Estos pacientes presentaron 12 casos en el sitio quirúrgico, 1 dehiscencia, 2 hematomas, 1 seroma y 8 (23).5%) infecciones en el sitio quirúrgico. Ningún paciente desarrolló una fístula enterocutánea o una infección crónica por malla. Con un seguimiento medio de 18 meses, se documentaron dos nuevas hernias paraastómicas y tres recidivas de la línea media. Los autores concluyeron que el uso de PCS/TAR en pacientes con antecedentes de abdomen abierto se asocia con baja morbilidad y recidiva perioperatoria significativa.
En otro estudio, Pauli y sus colegas mostraron que el PCS / TAR puede tratar hernias ventrales recurrentes que se desarrollaron después del tratamiento inicial con separación de componentes anteriores.17 Los autores observaron que el tratamiento de separación de componentes anteriores de hernias ventrales con liberación oblicua externa tiene una tasa de recurrencia de hasta el 32%. Este grupo reportó 29 pacientes que desarrollaron hernias recurrentes después de la separación del componente anterior, todas las cuales fueron reparadas con PCS/TAR y colocación de malla retromuscular y cierre fascial. Los autores reportaron 13 (45%) recidivas en el sitio quirúrgico, 8 (28%) infecciones en el sitio quirúrgico y solo 1 recidiva en un paciente que desarrolló una infección en el espacio de los órganos con derrame franco de heces, que requirió escisión con malla.
Para evaluar la función de la pared abdominal después de PC/TAR con sublay de malla, Criss et al estudiaron a 13 pacientes que aceptaron el análisis dinamométrico antes y 6 meses después de la operación y mostraron que PC / TAR se asoció con la mejora del par máximo, la potencia durante el análisis isocinético y la calidad de vida.18 Los autores concluyeron que la restauración de la línea alba al devolver los músculos rectos a la línea media se asocia con una mejor función de la pared abdominal.
Recientemente, ha surgido literatura sobre enfoques mínimamente invasivos para PCS / TAR.19-22 PIEZAS / alquitrán se ha realizado tradicionalmente como un procedimiento abierto, pero el ALQUITRÁN robótico es una técnica novedosa y mínimamente invasiva que combina los beneficios del enfoque de RSW con ALQUITRÁN bilateral con los beneficios bien establecidos de la cirugía mínimamente invasiva. En el alquitrán robótico, el neumoperitoneo se establece primero con acceso óptico. Luego se insertan lateralmente tres trocares robóticos bajo visualización directa. Luego se realiza la lisis de adherencias. Los próximos pasos imitan el alquitrán abierto: se desarrolla el plano retrorectus, se divide el músculo transverso abdominal y se realiza la disección retromuscular. El proceso se repite en el lado contralateral. Luego se vuelven a aproximar las vainas posteriores medializadas y se cierra la vaina anterior. El bolsillo retromuscular que queda se mide entonces en dimensiones craneal-caudal y transversal, y se coloca una malla del tamaño apropiado por vía laparoscópica.
PC / ALQUITRÁN con implantación de malla de polipropileno por sublay, como se demostró anteriormente, parece ser una reparación duradera para hernias complejas, con una baja tasa de hernias recurrentes y una baja tasa de ocurrencias e infecciones en el sitio quirúrgico en comparación con las reparaciones con prótesis biológicas. Estos hallazgos son consistentes en múltiples estudios, como se señaló anteriormente. La preocupación por la malla infectada puede ser exagerada, ya que múltiples informes han mostrado una incidencia muy baja de malla infectada y una probabilidad aún menor de la necesidad de explantación de malla. Por lo tanto, incluso la malla infectada puede tratarse mediante desbridamiento local de la malla en lugar de explante total. Cabe destacar que PCS / TAR es una reparación difícil de realizar y que habrá una curva de aprendizaje significativa asociada a ella. Esta operación puede ser particularmente difícil en pacientes que han tenido reparaciones previas de hernia de pared abdominal, especialmente si se ha utilizado malla. Solo la escasa literatura aborda específicamente el uso de PCS / TAR en pacientes de cirugía general de trauma y emergencia, por lo que las indicaciones para este procedimiento en estos pacientes tendrán que extrapolarse a partir de datos de pacientes de cirugía general no especificados.
