Vaginoplastia Sigmoide Primaria en Mujeres Trans: Técnica y Resultados
Resumen
Antecedentes. Se han descrito muchas técnicas para la reconstrucción del canal vaginal para indicaciones oncológicas, traumáticas y congénitas. Existe un papel cada vez mayor para estos procedimientos dentro de la comunidad transgénero. Muy a menudo, la piel invertida del falo se usa para crear la neovagina en mujeres trans. Sin embargo, no todos los pacientes tienen tejido suficiente para lograr una profundidad satisfactoria y los que lo tienen deben soportar rutinas de dilatación postoperatoria engorrosas para evitar la contractura. En pacientes seleccionados, el colon sigmoide se puede usar para cosechar tejido amplio y evitar las limitaciones de las técnicas de inversión del pene. Método. Se revisaron retrospectivamente los registros de todas las mujeres trans sometidas a vaginoplastia sigmoidea primaria con el servicio de Reasignación de Género de la Universidad de Miami entre 2014 y 2017. Resultado. La profundidad neovaginal media fue 13.9 +/− 2.0 centímetros en 12 pacientes. el 67% no presentó complicaciones y todos mantuvieron el tejido propicio para la actividad sexual. En el último seguimiento no se habían producido incidentes de lesiones intestinales, fugas anastomóticas, necrosis sigmoidea, prolapso, neovaginitis de derivación, dispareunia o secreciones excesivas. Conclusion. La vaginoplastia sigmoidea es una técnica confiable para lograr una profundidad vaginal satisfactoria que sea sexualmente funcional. Utilizando un enfoque colaborativo, ahora es nuestro estándar de atención ofrecer esta cirugía a mujeres trans con una longitud de falo inferior a 11,4 centímetros.
1. Introducción
La cirugía de afirmación de género es ahora una parte establecida de la experiencia de transición para pacientes transgénero . Estos procedimientos mejoran la calidad de vida y les permiten participar en relaciones que son psicológicamente y sexualmente satisfactorias . Muchas técnicas se utilizan en la creación del canal neovaginal . Aunque no existe una técnica óptima única, la vaginoplastia de inversión con colgajos escrotales del pene es el método preferido y más comúnmente practicado entre los cirujanos . Sin embargo, no siempre se dispone de suficiente piel escrotal del pene debido a limitaciones en la anatomía de la paciente o en las expectativas de la paciente con respecto a la profundidad vaginal. Además, es cada vez más común que los pacientes más jóvenes se sometan a un bloqueo hormonal en anticipación de la transición de género . Aunque esto evita los aspectos angustiosos de pasar por la pubertad incongruentes con el género, puede limitar la cantidad de tejido para la vaginoplastia basada en el escroto peniano. Los pacientes que requieren revisión de una vaginoplastia primaria fallida se encuentran con un problema similar en el que se debe derivar suficiente tejido de otro lugar. Injertos de piel de espesor completo , colgajos locales, colgajos musculocutáneos, peritoneo y varios segmentos de tejido intestinal se han descrito previamente como fuentes alternativas para la reconstrucción vaginal .
La vaginoplastia intestinal es una modalidad bien descrita para el tratamiento de la ausencia congénita o adquirida de la vagina . En pacientes transgénero, la técnica se usa con más frecuencia como procedimiento de revisión después de un fallo primario o complicaciones como la estenosis vaginal . Un análisis reciente de datos agrupados sugiere que los pacientes que se someten a vaginoplastia intestinal experimentan tasas de complicaciones y mortalidad comparables con la vaginoplastia de inversión del pene con varias ventajas . La recolección del segmento intestinal proporciona un logro confiable de la profundidad adecuada. Hay menos tendencia a que los injertos intestinales se contraigan y, por lo tanto, menos necesidad de dilatación de por vida. Además, la mucosa se siente y se parece más a la mucosa vaginal con el beneficio adicional de la autolubricación. La realización de una resección intestinal electiva a menudo se percibe como un riesgo innecesario para el paciente, pero los datos recientes sugieren que hay menos complicaciones gastrointestinales en la vaginoplastia intestinal de lo que se pensaba . En este estudio presentamos una serie retrospectiva de 12 pacientes consecutivos sometidos a vaginoplastia sigmoidea primaria entre 2014 y 2017 en el Hospital de la Universidad de Miami.
2. Materiales y Métodos
Se creó una base de datos retrospectiva para documentar a los pacientes que se sometieron a vaginoplastia de colon sigmoide para la creación primaria de una neovagina entre 2014 y 2017 en University at Miami Hospital. Se recogieron datos demográficos basales, antecedentes médicos/quirúrgicos, tabaquismo, complicaciones y profundidad vaginal postoperatoria. La profundidad vaginal se midió con un dilatador y se informó en pulgadas. Se obtuvo el consentimiento informado para todos los pacientes, incluyendo el uso de fotografía intraoperatoria para su publicación. A este proyecto se le concedió la exención del IRB.
2.1. Evaluación Preoperatoria
Se tomó una historia física detallada con especial atención a la cirugía abdominal. En nuestra práctica, la colonoscopia se recomienda para todos los pacientes mayores de 40 años, a menos que los antecedentes personales o familiares indiquen lo contrario. El IMC elevado no fue una contraindicación para el procedimiento. En la mañana de la cirugía o el día anterior, se realizó US/Doppler venoso de las extremidades superiores e inferiores para descartar trombo venoso profundo. De acuerdo con las pautas de WPATH, recomendamos que todos los pacientes dejen de tomar suplementos de estrógeno 2-4 semanas antes de la cirugía, y que todos los pacientes se sometan a una preparación intestinal con GoLYTELY©, Braintree Laboratories, Braintree, MA.
2.2. Procedimiento quirúrgico
En nuestra institución, la vaginoplastia sigmoidea laparoscópica se realiza en conjunto con un cirujano colorrectal, que recolecta el conducto sigmoideo pediculado para la creación de la neovagina. Se utiliza un abordaje abdominoperineal simultáneo con el paciente en posición de litotomía. Se administran antibióticos perioperatorios para prevenir la infección en el sitio quirúrgico. Se puede colocar una epidural intraoperatoria para ayudar con el dolor postoperatorio.
Se accede a la cavidad abdominal a través de un trocar periumbilical. Se obtiene neumoperitoneo y después de no encontrar contraindicación para proceder, se colocan trocares adicionales. La atención se dirige primero al colon sigmoide. La disección comienza de lateral a medial a lo largo de la línea blanca de Toldt. El uréter se identifica y se retrae. La movilización del colon continúa hasta la flexión esplénica usando disección roma y afilada y el dispositivo de ligadura. Después de una movilización adecuada, el colon se medializa. Se selecciona un área de colon sigmoide distal con el mesenterio más largo para servir como conducto. Se crea una ventana en el mesenterio adyacente para cortar el sigmoide con una grapadora lineal. El mesenterio se divide a lo largo del pedículo, preservando el suministro de sangre hasta el extremo transversal (Figura 1). La incisión periumbilical se extiende de 2 a 3 centímetros. Con un protector de heridas colocado, el sigmoide distal se extracorpórea (Figura 2). Proximal al extremo distal, se marca un segmento sigmoidal de 12-15 cm y se corta con una grapadora lineal. Se puede utilizar la inyección intraoperatoria de verde de indocianina y el sistema ESPÍA para confirmar la perfusión del conducto sigmoide (Figura 3). El extremo proximal se prepara para la anastomosis colocando el yunque de una grapadora circular a través del intestino y asegurándolo con una cuerda de bolso. Se verifica la pulsación visual del pedículo al conducto sigmoide y luego se devuelve a la cavidad abdominal. La anastomosis se realiza con el uso de un dispositivo de grapado circular de extremo a extremo. Se realiza una prueba de fugas con la anastomosis sumergida en solución salina e insuflada aire en el ano.
El cirujano plástico inicia simultáneamente la vaginoplastia primaria y la disección perineal. Se realiza una incisión elipsoidal con la línea media del rafe escrotal. Se realizan orquiectomías bilaterales. En este punto, se seccionan y se ligan con sutura con retracción en el anillo inguinal externo. El anillo externo se cierra con suturas absorbibles para disminuir el riesgo de una hernia inguinal. El colgajo de piel del pene está elevado del haz neurovascular y de los tejidos corporales subyacentes profundos. El neoclítoris se extrae de una porción del glande del pene y se eleva de la fascia de Buck bajo aumento de lupa, prestando especial atención a la cosecha de todos los nervios dorsales del pene y la arteria dorsal profunda y las venas del falo. Luego se coloca un Foley a través del cuerpo esponjoso, que luego se diseca de los cuerpos cavernosos de los cuerpos. Los cuerpos cavernosos están esqueletizados proximalmente a la crura corporal y divididos individualmente con una cuidadosa ligadura de sutura. La disección perineal se lleva a cabo en la fourchette posterior prevista siguiendo un diseño de piel en U invertida. La disección se dirige al derecho del paciente para evitar lesiones rectales. Los colgajos de piel se elevan a lo largo del pliegue inguinal para la creación posterior de tejido de labios mayores. Intraabdominal, el cirujano colorrectal abre el peritoneo con electrocauterización, mientras que el cirujano plástico une las disecciones abdominal y perineal con tracción suave y electrocauterización (Figura 4). El conducto sigmoide es llevado a través del espacio neovaginal en dirección anterógrada, exteriorizado por varios centímetros e insertado con una tensión mínima a nivel del muñón del pene. La movilización adecuada del sigmoide generalmente se logra mediante la liberación de los accesorios laterales y la disección mesentérica completa. Si el segmento no se puede transponer sin tensión, la ligadura de las primeras 1-2 arterias sigmoides y la liberación del mesenterio acompañante pueden movilizar aún más el conducto sigmoide. La piel del pene se acorta a 1-2 pulgadas para proporcionar genitales externos de apariencia normal. Después de la escisión, el muñón del pene se sutura al conducto sigmoide con suturas absorbibles interrumpidas. El suministro vascular con su mesenterio evita que el segmento intestinal se prolapse y permite una apariencia visual como la de un canal vaginal de género cis. El reordenamiento de tejido de la piel escrotal e inguinal se realiza para contornear los labios mayores y la uretra se lleva solo cefálica al introito, se espatula y se sutura en su lugar. A continuación, se realiza una clitoroplastia con una incisión triangular en la piel dentro de la porción caudal de la piel nativa del mons pubis para crear una capucha del clítoris. Luego se coloca un expansor en el introito y se infla mínimamente para evitar comprimir los tejidos. La estética final de los genitales externos es la misma que en la vaginoplastia de inversión del pene (Figuras 5(a) y 5(b)).
2.3. Atención postoperatoria y Seguimiento
Los pacientes ingresan en el hospital por 5-7 días, y el estado de la neovagina se verifica diariamente con una visualización clara del segmento intestinal. El paciente puede deambular después de 48 horas de reposo en cama. Si se utiliza una epidural, se interrumpe en los días 4-6 del postoperatorio. El Foley generalmente se deja en su lugar durante diez días y se retira en la oficina. Se indica al paciente que no se dilate hasta una visita de seguimiento y la extracción del catéter Foley.
3. Resultados
12 pacientes consecutivos se sometieron a vaginoplastia primaria de colon sigmoide entre 2014 y 2017. Nuestra cohorte de pacientes estaba en promedio 47 +/− 15.4 años de edad y tenía un IMC de 26.8 +/− 4.9, y todos eran blancos con la excepción de un paciente hispano. Cada paciente estaba en un régimen de estrógeno cruzado. Todos los pacientes tenían una longitud media del pene en el estiramiento de 4.01 +/− 0.76 pulgadas o 10.2 +/− 1.9 centímetros. En general, el 67% (8/12) no tuvo complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias; se produjeron 6 complicaciones, 4 de las cuales fueron complicaciones menores (2 ieos, 1 infección en el sitio quirúrgico y 1 laceración vesical intraoperatoria) y dos se consideraron complicaciones mayores (1 TVP y 1 sospecha de EP). Hubo un regreso al quirófano (8%) por sospecha de problema intraabdominal, que fue negativo en la laparoscopia diagnóstica y dos pacientes sometidos a procedimientos de revisión secundaria (17%). La estenosis vaginal se produjo en dos casos (2 de 12 o 17%) en el neointroito, que se manejaron con procedimientos de dilatación bajo anestesia. A continuación se ofrece una relación detallada de las complicaciones y su tratamiento.
3.1. Complicaciones y hospitalización
En un paciente se produjo una lesión menor en la vejiga. Se reparó intraoperatoriamente a través de una incisión de pfannenstiel y el paciente se recuperó sin secuelas. Se dejó un catéter de Foley en su lugar durante 3 semanas. La duración media de la estancia fue 12.5 +/− 9.5 días. Esta varianza se debió principalmente a un caso atípico cuya larga estancia hospitalaria se debió en gran medida a una patología vascular anómala que se analiza a continuación. Excluyendo a este paciente, la duración de la estancia fue 9 +/− 2.1 días. Dos pacientes desarrollaron íleo postoperatorio, que se resolvió con medidas dietéticas. El paciente desarrolló dolor abdominal difuso y leucocitosis en el día 3 del postoperatorio y se le realizó una laparoscopia diagnóstica, sigmoidoscopia y vaginoscopia que resultó negativa para patología asociada. Recibió un lavado abdominal con tratamiento antibiótico intravenoso continuado y se observó que tenía resolución sintomática. Una paciente desarrolló una trombosis venosa profunda de la ilíaca externa izquierda que finalmente requirió trombolisis, la colocación de un filtro IVC y la colocación de stent para el tratamiento del síndrome de May-Thurner, que se descubrió durante su examen. Esto prolongó significativamente su estancia hospitalaria (37 días), pero no comprometió el éxito de su vaginoplastia sigmoidea. Su historial médico anterior fue significativo para una TVP provocada después de una cirugía en la otra pierna. La ecografía preoperatoria de la extremidad inferior dio negativo para trombosis venosa profunda.
hubo una mortalidad en esta serie. Un paciente murió de sospecha de embolia pulmonar nueve días después de la cirugía. A postmortem examination was not requested by the family. Este paciente no tenía antecedentes de TVP/EP y suspendió la terapia con estrógenos cuatro semanas antes de la cirugía. Recibió heparina subcutánea postoperatoria para profilaxis de TVP. Podría considerarse de alto riesgo de TVP porque condujo > 10 horas el día anterior a la vaginoplastia y tuvo un aumento de senos 24 horas antes del alta.
Un paciente desarrolló una infección menor en el sitio quirúrgico 3 semanas después de la cirugía que respondió a antibióticos orales. Un paciente desarrolló leve, mientras que otro desarrollado moderada, introital estenosis, 5 y 6 semanas, respectivamente, después de la cirugía. Ambos fueron tratados con dilatación bajo anestesia. Ambos recuperaron la circunferencia vaginal satisfactoria y continuaron con regímenes de dilatación. No hubo casos de neovaginitis de derivación, prolapso vaginal, necrosis del conducto sigmoide o fístula rectovaginal en nuestra serie.
3.2. Resultados
El tiempo promedio de seguimiento fue de seis meses, ya sea por consulta telefónica o visita clínica, dependiendo de la distancia del paciente. La profundidad neovaginal media en el último seguimiento fue 5.5 +/− 0.8 adentro. o 13.9 +/− 2.0 cm. el 42% de las pacientes informaron relaciones sexuales vaginales después del procedimiento, y todas informaron sensación placentera y satisfacción con su profundidad vaginal. Todas las profundidades vaginales alcanzadas son propicias para el sexo con penetración. Ninguno de los pacientes experimentó malolientes o excesiva neovaginal secreciones.
4. Discusión
La vaginoplastia sigmoidea es un procedimiento confiable y de baja morbilidad para lograr una profundidad vaginal adecuada en la paciente transgénero . Es nuestra práctica tener una discusión cuidadosa e informada sobre los deseos de nuestro paciente para el sexo con penetración, la anatomía del paciente y de la pareja, y las expectativas antes de considerar la vaginoplastia sigmoidea. En nuestra clínica, adaptamos la profundidad vaginal planificada a cada individuo en lugar de un ideal preconcebido. Proponemos considerar la vaginoplastia sigmoidea para pacientes con menos de 4,5 pulgadas o 11,4 centímetros de longitud de pene estirada. Este procedimiento consiste en liberar un segmento de colon sigmoide de su mesenterio en las arterias sigmoides distales. Por lo general, se inserta de manera isoperistáltica y se anastomosa con una sola línea de suturas interrumpidas a los elementos escrotales del pene del canal neovaginal. Se han descrito otros conductos intestinales , como elleumeon y el ciego, que pueden preservar el depósito de heces del colon. Sin embargo, el ciego puede ser más difícil de insertar sin tensión dada su posición y mesenterio más limitado. En comparación con elleumeon, el colon sigmoide produce menos secreciones copiosas y se aproxima mejor a la circunferencia vaginal sin manipulación quirúrgica adicional . Las ventajas de este procedimiento sobre el injerto de piel de espesor completo incluyen la creación confiable de profundidad vaginal, mucosa neovaginal de apariencia más natural que produce sus propias secreciones y tasas más bajas de estenosis vaginal difusa . Es crucial que el consentimiento informado explique que el uso de segmentos de colon no elimina la necesidad de dilatación posquirúrgica. Se recomienda un régimen de dilatación durante los primeros 6-12 meses después de la cirugía. Sin embargo, el objetivo de la dilatación es prevenir la estenosis intraital de los colgajos de pene y escroto o la anastomosis de pene y colon. A largo plazo, los pacientes generalmente pueden anticipar regímenes de dilatación menos agresivos. Las desventajas incluyen la necesidad de cirugía abdominal y anastomosis intestinal. Alternativamente, se han propuesto colgajos omentales y peritoneales . Esto preserva la continuidad intestinal con el beneficio adicional de la reducción del tiempo quirúrgico y, tal vez, de las estadías hospitalarias . Los colgajos omentales y peritoneales, por útiles que sean, siempre requerirán manipulación quirúrgica para tubularizar el injerto en un canal neovaginal, cuya curación no se puede predecir . Los resultados de injertos peritoneales en mujeres trans no se han publicado en literatura revisada por pares. Por otro lado, estudios han documentado el uso del sigmoide para vaginoplastia en mujeres trans con altas tasas de satisfacción sexual y estética para la paciente .
Nuestra serie retrospectiva reporta los resultados quirúrgicos de 12 pacientes sometidos a vaginoplastia primaria de colon sigmoide. El poder de nuestra serie está limitado por su pequeño tamaño de cohorte y por el tiempo de seguimiento limitado (6 meses). Muchos de nuestros pacientes viajaron una gran distancia para el procedimiento, lo que hizo que el seguimiento clínico a largo plazo fuera más difícil y oneroso para el paciente. Sin embargo, en comparación con los datos agrupados sobre este procedimiento, nuestra técnica logró canales neovaginales confiables y sexualmente funcionales con una profundidad vaginal satisfactoria . La profundidad vaginal postoperatoria en nuestra serie fue 5.5 +/− 0.8 pulgadas o 13.9 +/− 2.0 centímetros en comparación con un rango de 11,5 a 13,0 centímetros . Todos nuestros pacientes sexualmente activos reportaron suficiente profundidad tanto para la función sexual como para la satisfacción. Hubo dos casos de estenosis intraitales (17%) en comparación con una tasa de estenosis del 8,6% reportada en los datos agrupados y del 14,6% en Bouman et al.serie reciente . Ambos pacientes fueron tratados con éxito con dilatación bajo anestesia. En nuestra experiencia, los regímenes de dilatación suelen ser suficientes para aliviar este tipo de estenosis. Cuando se presenta estenosis, normalmente lo hace dentro del primer año postoperatorio . Es posible que nuestro tiempo de seguimiento limitado no haya captado todas las complicaciones o el tratamiento de las mismas que pueden haber ocurrido en esta cohorte. La tasa de complicaciones en nuestra serie fue del 33%, en comparación con 6.4% en datos agrupados y 42%. Como Bouman et al.en el estudio reciente, encontramos pocas complicaciones abdominales intraoperatorias o postoperatorias . Claramente, la capacidad de realizar operaciones intraabdominales y perineales simultáneas maximiza la visualización y la retracción segura de estructuras importantes, y esto puede contribuir a tasas más bajas de lesión intestinal.
Cabe destacar que en esta serie hubo mortalidad de un paciente por presunta embolia pulmonar y trombosis venosa profunda en otro. La seguridad y la trombogénesis de la suplementación hormonal en mujeres trans han sido objeto de mucha investigación . Los criterios SOC de WPATH requieren 12 meses continuos de terapia hormonal antes de la cirugía genital en pacientes transgénero de hombre a mujer . Evidencia extensa muestra que el reemplazo hormonal con estrógeno aumenta el riesgo de trombosis venosa y embolia pulmonar en mujeres de cis . Algunos estudios retrospectivos sobre mujeres trans demuestran tasas dramáticamente aumentadas de TEV que se acercan al 20% en aquellas que usan estrógenos sintéticos como el etinilestradiol, una formulación que ya no se recomienda . Otros estudios no muestran un aumento del riesgo . Los estrógenos de ruta que no son de primer paso, como el estradiol transdérmico y el valerato de estradiol, tienen un menor potencial trombogénico inherente . La investigación epidemiológica ha demostrado que las mujeres trans pueden obtener estrógeno de fuentes no médicas, suplementos o dosis de estrógeno recetadas por sí mismas, usar formulaciones de mayor riesgo y, a menudo, enfrentar barreras para recibir un seguimiento regular con un proveedor de atención médica . Estos factores pueden llevar a niveles suprafisiológicos de estrógeno que aumentan aún más el riesgo de TEV. Por estas razones, recomendamos interrumpir la terapia con estrógenos 2-4 semanas antes de la cirugía, con reanudación solo cuando el paciente es ambulatorio. Mantener un diálogo con el equipo de atención del paciente puede ayudar a controlar los niveles de estrógeno. Sin embargo, no hay pruebas para monitorear estrógenos sintéticos y no hay evidencia que establezca un protocolo de optimización de riesgos en mujeres trans . Ambos de los pacientes mencionados tomaron estradiol oral, interrumpieron la terapia con estrógenos según lo recomendado y se trataron con profilaxis de TVP con heparina.
Otros factores de riesgo conocidos como la obesidad no fueron un factor para estos pacientes, pero la estasis venosa preoperatoria es una posibilidad. Dada la relativa escasez de cirujanos bien versados en estas técnicas, muchos pacientes deben viajar largas distancias antes y después de la operación. Además, hay un corto período de reposo en cama después de este procedimiento que prolonga la inmovilidad. La mortalidad de la paciente de nuestra serie se sometió a un aumento mamario el día 9 del postoperatorio, lo que puede haber aumentado aún más su riesgo. Ambos pacientes con complicaciones trombóticas viajaron largas distancias de otros estados preoperatorios. Aunque no hay datos que demuestren que los estudios venosos preoperatorios sean eficaces para reducir el riesgo de TVP o EP en pacientes transgénero, ahora realizamos estos estudios en todos los pacientes inmediatamente antes de la cirugía. El paciente que desarrolló una TVP lo hizo incluso después de instituir esta política. Sin embargo, dada su patología venosa aberrante y antecedentes de TVP, es difícil extrapolar su desenlace a otros pacientes. Los estudios futuros deben evaluar los regímenes de estrógeno y los protocolos de seguridad para limitar el potencial trombogénico en esta población.
5. Conclusiones
La vaginoplastia sigmoidea es una técnica confiable para lograr una profundidad vaginal satisfactoria, funcional sexualmente y agradable para la paciente. El procedimiento es una empresa colaborativa que requiere un cirujano laparoscópico experto, un equipo de medicina transgénero y un cirujano plástico para trabajar con el paciente para lograr de manera óptima sus objetivos. Ahora es nuestro estándar de atención ofrecer esta cirugía a nuestros pacientes transfemales con una longitud de falo de menos de 4.5 pulgadas o 11.4 centímetros.
Divulgación
Ajani Nugent, M. D.; Joseph Kuhn, B. S.; Meghan Janette, B. S.; y Heidi Bahna, M. D., son autores contribuyentes.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses con respecto a la publicación de este artículo.
