Alaraajojen valtimotaudin kliininen esiintyminen (lyijy)

Johdanto

alaraajavaltimosairaus (lyijy) on yksi systeemisen ateroskleroosin ilmenemismuodoista. Siihen liittyy suuri sydän-ja verisuonisairastuvuuden ja-kuolleisuuden, toimintakyvyn heikkenemisen ja elämänlaadun heikkenemisen riski. Lyijyn varhainen diagnoosi mahdollistaa elintapamuutosten ja erityishoidon nopeamman aloittamisen, jolloin ennuste on parempi. Lyijyllä on sama sairastuvuus ja kuolleisuus kuin sepelvaltimotaudilla . Sillä on samanlaisia riskitekijöitä kuin sepelvaltimotaudeilla ja aivoverenkiertohäiriöillä, joihin se useimmiten liittyy .

lyijy lisää yleistä sydän-ja verisuonitautiriskiä, sillä tätä tautia sairastavilla potilailla on viisinkertainen tai kuusinkertainen riski sairastua tai kuolla muihin ateroskleroottisiin syihin, kuten sepelvaltimotautiin tai aivohalvaukseen.

potilaiden alustavassa arvioinnissa on keskityttävä tiettyjen riskitekijöiden seulontaan, jotta tauti voidaan diagnosoida varhaisessa vaiheessa, mukaan lukien oireettomat ja epätyypillisistä oireista kärsivät potilaat.

kliininen esitys

lyijy jää usein diagnosoimatta lääkäreiltä ja potilaat voivat jättää sen huomiotta, koska he erehtyvät luulemaan oireita joksikin muuksi. LYIJYPOTILAILLA voi esiintyä kipua, kouristelua tai väsymystä jaloissa tai lonkan lihaksissa fyysisen rasituksen (kuten kävelyn tai portaiden kiipeämisen) aikana. Tyypillisesti kipu häviää levon myötä.

käytetyimmät LYIJYLUOKITUKSET ovat Fontaine (Euroopassa) ja Rutherford (Yhdysvalloissa).

Fontainen luokitus kuvaa neljää lyijyastetta:

Vaihe I – oireeton

Vaihe I sisältää potilaat, jotka ovat suurimman osan ajasta oireettomia, mutta joilla huolellinen historia voi paljastaa epäspesifisiä, hienovaraisia oireita, kuten parestesiaa. Fyysinen tutkimus voi paljastaa kylmä raajoissa, vähentynyt perifeerinen pulssi tai sivuääniä ääreisvaltimoissa.

vaihe II-katkokävely. Potilailla on yleensä jatkuva etäisyys, jolla kipu ilmenee:

vaihe IIa-katkokävely yli 200 metrin kävelyn jälkeen.

Stage IIb – katkokävely alle 200 metrin kävelyn jälkeen.

vaihe III-Lepokipu. Lepokipu ilmenee erityisesti yöllä, kun jalat nostetaan ylös sängylle, mikä vähentää päivällä esiintyvää painovoimavaikutusta; myös yöllä aistiärsykkeiden puuttuminen antaa potilaille mahdollisuuden keskittyä jalkoihinsa.

IV. vaihe-iskeemiset haavaumat tai kuolio (jotka voivat olla kuivia tai kosteita) .

Rutherfordin luokitus kuvaa perifeerisen valtimotaudin seitsemää vaihetta:

vaihe 0-oireeton.

Vaihe 1-lievä claudication.

Vaihe 2-kohtalainen claudication-etäisyyttä, joka rajaa lievän, keskivaikean ja vaikean claudication, ei ole määritelty Rutherfordin luokittelussa, kuten se on Fontainen luokittelussa.

Vaihe 3-Vakava claudication.

Vaihe 4-Lepokipu.

Vaihe 5-iskeeminen haavauma, joka ei ylitä jalkaterän sormihaavoja.

Vaihe 6-vaikea iskeeminen haavauma tai suoranainen kuolio.

sekä Fontaine ja Rutherford Luokitukset ovat samat vaiheet perifeerinen valtimosairaus. Molempien luokitusten ensimmäisessä vaiheessa ovat oireettomat potilaat. Seuraavassa vaiheessa, vastaavasti vaiheessa II Fontaine ja vaiheissa 1-3 Rutherford, jotka kuvaavat potilaita claudication, on eroja kahden luokitukset. Fontaine luokittelu määrittää tarkasti etäisyys, jolla kipu tapahtuu – 200 m, vastaavasti vaiheessa IIa-etäisyys on yli 200 m, ilman kipua ennen, ja vaiheessa IIb – etäisyys on lyhyempi kuin 200 m. Siksi lääkäri voi objektiivisesti arvostaa kipua. Toisaalta Rutherfordin luokittelu kuvaa klaudikaatiota lieväksi, keskivaikeaksi ja vaikeaksi, eikä vaiheiden välillä ole tarkkaa rajaa. Seuraava vaihe (vaihe III Fontaine ja vaihe 4 Rutherford) sisältää potilaat, joilla on lepokipua, ilman eroja näiden kahden luokittelun välillä. Erot näkyvät jälleen viimeisessä vaiheessa. Fontaine-luokituksen viimeinen vaihe (vaihe IV) sisältää sekä iskeemisiä haavaumia että kuoliota, kuivaa tai kosteaa, eli iskeemisiä haavaumia pidetään tämän luokituksen mukaan yhtä vaikeina kuin kuoliota. Rutherford-luokituksen kaksi viimeistä vaihetta erottavat pienen kudoshäviön (vaihe 5) suuresta kudoshäviöstä (Vaihe 6).

Fontaine-luokitus perustuu yksinomaan kliinisiin oireisiin ilman muita diagnostisia testejä. Yleensä sitä käytetään kliiniseen tutkimukseen, eikä sitä käytetä rutiininomaisesti potilaan hoidossa .

Rutherfordin luokitus on tarkempi ja kuvaa akuutin ja kroonisen raajaiskemian erikseen. Siinä yhdistetään myös kliiniset oireet objektiivisiin löydöksiin-nilkan ja olkavarren indeksiin (abi), pulssimäärän tallentamiseen ja verisuonten Doppler-ultraääneen.

Rutherford classification for chronic limb ischemia:

Stage 0: kliininen kuvaus-oireeton (ei hemodynaamisesti merkittävää okklusiivista sairautta).

objektiiviset kriteerit-normaali juoksumatto tai reaktiivinen hyperemia-testi.

Vaihe 1: kliininen kuvaus-lievä claudication.

objektiiviset kriteerit – suorittaa juoksumattoharjoituksen; nilkan paine (AP) harjoituksen jälkeen > 50 mmHg, mutta vähintään 20 mmHg lepoarvoa alhaisempi.

Vaihe 2: kliininen kuvaus-kohtalainen claudication.

objektiiviset kriteerit-luokkien 1 ja 3 välillä.

Vaihe 3: kliininen kuvaus-vaikea claudication.

objektiiviset kriteerit – ei voi suorittaa juoksumattoharjoitusta ja AP harjoituksen jälkeen <50 mmHg.

Vaihe 4: kliininen kuvaus-iskeeminen lepokipu.

objektiiviset kriteerit-levossa ap <40 mmHg, litteä tai tuskin sykkivä nilkan tai jalkapöydän pulssin volyymin tallennus (PVR); varpaan paine (TP) <30 mmHg.

Vaihe 5: kliiniset kriteerit-Vähäinen kudoshäviö, ei-paraneva haavauma, fokaalinen kuolio ja diffuusi poljiniskemia.

objektiiviset kriteerit-levossa ap <60 mmHg, nilkan tai jalkapöydän PVR tasainen tai tuskin pulsatiili; TP <40 mmHg.

Vaihe 6: kliininen kuvaus-merkittävä kudoshäviö, joka ulottuu transmetatarsaalitason yläpuolelle, toiminnallinen jalka ei ole enää pelastettavissa.

objektiiviset kriteerit – sama kuin Luokka 5.

on myös tärkeää arvioida oireiden puhkeamista ja kivun luonnetta. Juoksumatto-harjoitustestissä lyijy tunnistetaan normaalilla abilla levossa, mutta heikentyneellä abilla liikunnan jälkeen. Potilaat, jotka eivät pysty suorittamaan juoksumattotestiä, voidaan tutkia jalkapohjien koukistuksella tai reisien verenpainemansetin puristuksella .

Rutherfordin akuutin raajaiskemian luokitus:

I. elinkelpoinen: Ei välittömästi uhattuna, ei aistihäviöitä, ei lihasheikkoutta, valtimo-ja laskimodoppler kuultavissa.

II. uhattu:

a. marginaalisesti pelastettavissa, jos sitä hoidetaan nopeasti, Vähäinen aistinmenetys (varpaat) tai ei lainkaan, ei lihasheikkoutta, valtimoiden Doppler – signaali kuulumaton, laskimoiden Doppler-signaali kuuluva.

B. välittömästi: pelastettavissa välittömästi revaskularisaatiolla, enemmän kuin varpaiden aistinmenetys, lepokipu; lievä, kohtalainen lihasheikkous;valtimoiden Doppler-signaali ei kuulu, laskimoiden Doppler-signaali kuuluu.

III. irreversiibeli: merkittävä kudoshäviö tai pysyvä hermovaurio väistämätön, syvällinen, puuduttava aistihäviö, syvällinen lihasheikkous, halvaantuminen, valtimoiden ja laskimoiden Doppler-signaali kuulumaton .

Rutherford-luokitusta käytetään kliiniseen tutkimukseen ja kliiniseen johtamiseen, koska se sisältää objektiivisia löydöksiä ja on tarkempi .

kuten aiemmin mainittiin, alkuvaiheessa tauti voi olla oireeton. Oireettomat potilaat ovat kriittinen massa, koska tämä on parhaaseen ennusteeseen liittyvä kliininen vaihe, jos diagnoosi tehdään oikein. Jos hoito aloitetaan oireettomille potilaille, joilla on lyijyä, se voi estää evoluution taudin seuraaviin vaiheisiin. Oireettomilla potilailla on keskityttävä riskitekijöiden hallintaan, esimerkiksi tupakoinnin lopettamiseen, diabetespotilaiden verensokerin säätelyyn ja rasva-arvoja alentavan hoidon aloittamiseen tavoitteena systeemisen ateroskleroosin, myös alaraajojen ateroskleroosin, hallinta.

noin 40% LYIJYPOTILAISTA on oireettomia, mikä määritellään säärioireiden puuttumisena ABI: n ollessa <0, 90 tai pulssin poistumisena . Oireeton potilaat voivat olla joko ne, joilla on perifeerinen neuropatia, kuten potilaat, joilla on diabetes, tai ne, jotka eivät voi kävellä tarpeeksi kokea kipua (sydämen vajaatoiminta, nivelrikko, muut sairaudet lihasten tai osteoarticular järjestelmä). Kuolleisuusriski on yhtä suuri sekä oireettomilla että oireisilla potilailla.

kun claudication esiintyy, potilaat yleensä hakeutuvat lääkärin konsultaatioon, koska claudication liittyy merkittävä rajoitus kävelykyky . On potilaita, jotka voivat olla oireettomia pitkään, kunnes taudin pitkälle edennyt, iskeeminen lepokipu. Viimeisessä vaiheessa esiintyy valtimohaavoja, jotka ovat kivuliaita ja yleensä monimutkaisia tulehduksen tai infektion kanssa. Kun haavauma on kivuton, on syytä epäillä perifeeristä neuropatiaa etenkin diabeetikoilla.

toinen potilasryhmä on ne, joilla on epätyypillisiä oireita (esimerkiksi levossa ja liikunnan yhteydessä esiintyviä jalkalihasoireita) ja joiden osuus LYIJYPOTILAISTA on 50 prosenttia . Vain noin 10% potilaista valittaa tyypillisistä oireista, kuten katkokävelystä . Yleensä claudication pysyy vakaana (noin 70-80% tapauksista), mutta noin 10-20% potilaista se pahenee, ja 1-2% potilaista se etenee akuutti raajaiskemia.

sukupuoleen liittyvät erot

oireetonta lyijyä tai epätyypillisiä jalkaoireita on havaittu sekä miehillä että naisilla, mutta spesifisten oireiden esiintyvyydessä on sukupuolieroja. Useiden tutkimusten mukaan naisilla esiintyy oireetonta lyijyä useammin kuin miehillä; niissä esiintyy myös useammin epätyypillisiä oireita, jotka näkyvät levossa. Naispotilaat eivät ole vain yleensä oireettomia kuin miehet, mutta myös heidän oireensa voidaan peittää tai tulkita väärin osteoporoosiksi, niveltulehdukseksi tai spinaalistenoosiksi, jotka ovat yleisempiä naisilla . Naisilla, joilla on lyijyä, on suurempi toimintakyvyn heikkeneminen kuin naisilla, joilla ei ole lyijyä, ja lisäksi heillä on suurempi toimintakyvyn heikkeneminen kuin miehillä, joilla on lyijyä . Joitakin mahdollisia syitä, jotka voisivat selittää toiminnallisen heikentymisen olevan naisilla vakavampaa kuin miehillä, voivat olla pohkeiden lihasten hemoglobiinisaturaation väheneminen ja naisten jalkojen heikompi lujuus . Tutkimus, jossa johtavia osallistujia seurattiin neljän vuoden ajan, osoitti, että naisilla on suurempi liikuntakyvyn menetys ja toimintakyvyn heikkeneminen kuin miehillä . Naisilla on myös suurempi vammaisuus kävellä samaa ennalta määrättyä etäisyyttä, esimerkiksi vähemmän kortteleita kaupunkikävelyssä ennen kuin heidän on lopetettava kävely, sekä yleinen alentunut kävelynopeus. Koska naiset ovat useammin oireettomia tai voi esiintyä epätavallisia merkkejä, tauti on vaikeampi diagnosoida, mikä johtaa myöhemmin interventio, pitkälle, ja suurempi riski kriittisen raajan iskemia. Tosielämän tiedot osoittavat, että vaikka naisten toimintakyky heikkenee enemmän, revaskularisaation todennäköisyys on pienempi.

lyijy liittyy useisiin erityisesti naisilla esiintyviin sairauksiin, kuten kilpirauhasen vajaatoimintaan, osteoporoosiin ja ehkäisytablettien käyttöön, mikä johtaa lyijyn esiintyvyyden lisääntymiseen. Postmenopausaalisilla naisilla, joilla on osteoporoosi, on suurempi riski sairastua verisuonitauteihin, mukaan lukien lyijyyn, kuin postmenopausaalisilla naisilla, joiden luun mineraalitiheys on normaali, joten potilaat, joilla tiedetään olevan niveltulehdus, on seulottava sydän-ja verisuonitautien varalta akuutin sydäninfarktin, aivohalvauksen ja akuutin raajaiskemian estämiseksi. Joissakin tutkimuksissa on havaittu kilpirauhasen vajaatoiminnan ja lyijyn yhteys, joten kilpirauhasen vajaatoiminnasta kärsivillä naisilla lyijyn seulonta on tarpeen . Ehkäisytablettien käyttö on tunnetusti yhteydessä suureen valtimo-ja laskimotukosriskiin, mutta nämä lääkkeet lisäävät myös LYIJYRISKIÄ. Tutkimuksessa verrattiin nykyisiä suun kautta otettavien ehkäisyvalmisteiden käyttäjiä ei-käyttäjiin ja huomattiin, että nykyisillä suun kautta otettavien ehkäisyvalmisteiden käyttäjillä on suurentunut LYIJYRISKI . Ensimmäisen sukupolven suun kautta otettaviin ehkäisylääkkeisiin liittyi suuri LYIJYRISKI, kun taas toisen ja kolmannen sukupolven suun kautta otettavilla ehkäisyvalmisteilla on osoitettu olevan lähes kolminkertaistunut riski muihin kuin käyttäjiin verrattuna . Suun kautta otettavien ehkäisyvalmisteiden riski on vielä suurempi LYIJYSAVUN, dyslipidemian, diabetes mellituksen ja valtimoverenpainetaudin perinteisten riskitekijöiden yhteydessä .

naisten ja miesten diagnoosin herkkyydessä ja tarkkuudessa ei tiedetä olevan eroja; oireiden puuttumisen vuoksi ja myös siksi, että lyijyn yhteys sepelvaltimon ja kaulavaltimon tautiin on naisilla harvinaisempi, lyijyn seulonta on epätodennäköisempää. Siksi ne jäävät todennäköisemmin diagnosoimatta ja niitä hoidetaan liian vähän.

kroonista munuaistautia sairastaville potilaille kehittyy todennäköisemmin lyijyä, koska heillä on muita riskitekijöitä, kuten hypoalbuminemia, albuminuria ja kalkkeutuneet valtimot. Lyijyn riski kasvaa glomerulusfiltraation (GFR) pienentyessä. Albuminuria liittyy endoteelin toimintahäiriöön, joka on riskitekijä systeemiselle ateroskleroosille, mukaan lukien lyijy, ja medial arterial calcification, joka lisää valtimoiden seinämien jäykkyyttä ja johtaa abi-arvon nousuun, joka on “väärä normaali” arvo . Hyperparatyreoosi ja D-vitamiinin puutos ovat muita tekijöitä, jotka lisäävät valtimoiden jäykkyyttä, mikä johtaa “vääriin normaaleihin” ABI-arvoihin kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla. Kroonisesti dialysoiduilla uremiapotilailla esiintyy kroonista tulehdusta, hypoalbuminemiaa ja lisääntynyt LYIJYRISKI. Kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla, joilla on normaali ABI (0, 9-1, 4) tai jopa korkeampi (>1.4), enemmän testejä olisi suoritettava, kuten verisuonten Doppler ultraääni, toe-brachial indeksi mittaus, juoksumatto testi, ja segmentaalinen paine tallenteita, jotta voidaan diagnosoida mahdollinen perifeerinen valtimosairaus, varsinkin jos epäily on korkea . Tehokkain on Doppler-ultraääni, tarkka diagnosointimenetelmä , jossa ei ole mahdollisia riskejä, toisin kuin diagnostisessa angiografiassa, jossa on varjoaineista johtuvan nefropatian riski erityisesti potilailla, joiden GFR on <30 mL/min/1, 73 m2, ja sitä tulisi välttää mahdollisimman paljon kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla.

päätelmät

yhteenvetona voidaan todeta, että alaraajavaltimotauti on erittäin yleinen sairaus, jonka sairastuvuus ja kuolleisuus ovat samanlaisia kuin sepelvaltimotaudilla, mutta sitä tutkitaan vähemmän ja sen vuoksi hoidetaan vähemmän. Merkkien ja oireiden heterogeenisuus on johtanut useiden tautiluokitusten kehittymiseen. Kaikkien lääkäreiden on tunnettava nämä luokittelujärjestelmät ja heillä on oltava selkeä käsitys niistä, jotta lyijy voidaan diagnosoida oikein ja jotta voidaan tarjota tarvittavaa perusterveydenhuoltoa. Oireettomat potilaat tai epätyypillisistä oireista kärsivät ovat lääkärille jatkuva haaste diagnoosin ja optimaalisen hoidon suhteen. Taudin tarkkaa hoitoa varten tarvitaan monitieteinen tiimi.